警示案例1doc

案例1、暖气片烫伤事件 10年前一小儿住院，所住病床靠近暖气片，一日患儿在自行玩耍时，偶然臀部靠近暖气片，大哭，其母迅速将患儿抱起，检视患儿双侧臀部被烫伤，大小约3cm×3cm，表皮红润，立即联系外科会诊，结论为为Ⅰ度烫伤，立即给予局部涂抹烫伤膏，5天后治愈出院。

讨论：暖气片离病床较近时，要加强安全防护，在病床与暖气之间加案例2、热水袋烫伤事件 2年前一小儿因患支气管肺炎在儿科住院治疗。

某日，患儿腹胀哭闹不安，甲护士执行腹部热敷医嘱给予热水袋热敷。

发放热水袋时，未向家长强调水温不能超过60℃，也未亲自为其灌好热水，家长将暖壶内刚打好的开水灌入暖水袋内，用毛巾包好后，敷于患儿腹部。

十分钟后，乙护士在为患儿进行头皮静脉穿刺时，患儿哭闹不止，家长协助固定头部，热水袋从毛巾内滑出滑至患儿会阴部位，家长与护士均因专注于穿刺是否成功而未发现，待穿刺成功固定好后，家长将患儿抱起，患儿仍剧烈哭闹，仔细检查发现患儿阴茎包皮部位被烫伤，达浅Ⅱ度、面积约2cm×3cm，立即联系外科会诊进行局部处理，幸好未影响患儿排尿。

继续治疗6天后，支气管肺炎治愈出院，局部烫伤继续换药2周后痊愈。

讨论：1、护士应掌握热水袋的使用方法，尤其是为特殊病人使用时要加强巡视和观察；2、热水袋外应包裹毛巾，勿直接接触患儿皮肤；患儿使用时，注意水温应为50℃-60℃；3、宣传工作要及时跟进，护士要配合家长要看护好患儿，注意热水袋的位置，使用热水袋适应症缓解后，及时撤案例3、药物领取错误事件一住院患儿因喘息，医生下达医嘱给予布地奈德混息液雾化吸入治疗，并开具布地奈德混息液处方，护士持处方去药房领取药品，药剂士核对处方后发药，但因特布他林雾化液的外包装与布地奈德混息液的外包装相同，只是字体颜色不同，特布他林为蓝色，而布地奈德为黑色，结果所发放药物为特布他林雾化液，该护士未认真核对，直接将特布他林雾化液误当作布地奈德混悬液领回，另一名执行雾化医嘱的护士在为患儿雾化时发现药物不对，才避免了差错发生。

讨论：查对制度每天、每时、每刻都在进行，有时看起来很繁琐，有时甚至觉得很没有必要，但疏忽往往就会造成不可挽回的差错发生，所以案例4、执行医嘱错误事件某护士在执行一名患儿的长期医嘱时，医生的字迹较为潦草，氨溴索15mg一日二次静点，错看为一日一次静点。

该医生以往的用药习惯也是一日一次静点。

护士凭经验认为就是一日一次静点，未与下医嘱的医生核对，按照一日一次静点治疗并执行。

当24小时总查对医嘱时，其他护士发现有误，与医生核对后确定该医生是要求患儿一日二次静点氨溴索，夜间治疗补输一次。

讨论：发现医嘱有疑义或字迹不清时，一定要当面去询问医生，核对准确之后再执行，不能凭借习惯性思维和主观臆断，否则就有可能导致差案例5、意外拔除留置针事件某患儿在住院期间遵医嘱留置留置针，护士进行血管选择后在手背静脉穿刺成功并固定留置针，之后进行输液治疗。

一日在输液治疗时，患儿家长因一时疏忽未看护好患儿，结果患儿自己用牙齿将留置针咬住拔出，出血较多，护士立即给予按压出血，之后又重新选择静脉，更换留置针穿刺后继续输液治疗讨论：患儿在使用留置针输液时，除做好局部固定外，还需加强对患案例6、医学在进步，各种精密器械、仪器越来越多，对清洗、包装、消毒、灭菌的要求也更加严格。

今年，供应室引进很多新的机器，并开始对全院器械实行集中管理、集中清洗，所以各种机器的性能、各种清洗、消毒、灭菌方法等知识的掌握已迫在眉睫。

3月23日，在进行环氧乙烷消毒时，对新机器不熟悉，在残气未排完时，开门取东西，幸亏机器有保护装置，打不开门，未造成环氧乙烷气体泄漏，环氧乙烷是一种无色无味的有毒气体，对人体有害，事后想起来，真是后怕。

教训：作为一名供应室护士，在科学知识不断更新的今天，必须努力学习，与时俱进，才能更好的做好本职工作。

各种仪器在使用前，科室一定要制定流程，反复组织学习，严格掌握操作流程和注意事项，然后规范案例7、供应室整改后对全院器械统一进行集中清洗、包装、消毒、灭菌，随着新工作的开展，要求我们要把以前的旧思想丢掉，重新树立为临床服务的新观念，严格按照操作规程工作，不能有丝毫的马虎；但是我仍然没有彻底丢掉以前的旧思想，对自己要求不够严格，在一次包装湿化瓶时没有按照规定包装，结果造成上锅时，误当灭菌物品放入消毒锅中，结果对物品造成损坏。

教训：1作为一名合格的供应室护士，仅有工作的热情是不够的，还要有一个认真负责的态度；2加强业务知识的学习，不断学习新知识，才能更案例8、有一名左侧股骨颈骨折的病人，女性，70岁，行左侧股骨颈骨折切开复位内固定术后10余日，下午三点是测量体温时间，自以为是的我认为患者病情平稳，而且一直体温都不高，患者也自认为没有必要测量体温，所以在测量体温的情况下，在体温单上随意的写下正常体温值，直到有一天患者感觉身体不适，立即去给患者测量体温，当时测体温38.9℃，立即报告医生，给予布洛芬0.2 口服，一个小时以后体温恢复正常，但是药物过后，体温又升高，经检查为切口感染。

本来可以出院的病人，又多输了几天的液，不仅给患者增加疼痛，还给患者造成经济负担。

教训：1.加强护理素质教育，树立以“病人为中心”服务理念。

作为护理人员，应该严格履行自己的岗位职责，主动、热情地为患者服务。

一切护理活动都应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”，要有“慎独”精神，严格按标准规范每一项护理活动，并如实记录护理活动与效果。

要求各种记录应忠于事实，确保各种记录的及时、准确、完整、真实和客观。

2.加强护理人员的法律知识学习和教育，强化法律意识，认识护理工作的严谨性和重要性，护理记录如果不真实，不细致，不按规范和要求填写，案例9、某日上午来一急诊骨盆骨折病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），时至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。

避免了该病人可能因补液量不足导致休克现象的发生。

原因分析：1.临床经验缺乏；2.对病人的病情不了解，只顾盲目机械性的执行医嘱。

吸取教训及整改措施：1.组织全科护士对该病人进行评估讨论，对此类疾病失血与补液知识的学习，并对可能发生的后果进行预警；2.护士应了解本科室疾病的特点，掌握禁食病人的补液原则；3.切记盲目执行医嘱，凭主观印象行事；4.表扬高年资护士具有高度的责任心，批评低年资护士案例10、某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该病人液体快滴完了，于是立即给该患者更换另一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上意识到，这位新护士可能不知道手术室带回的液体通常不用排气管，于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进去一小段空气，于是赶紧关掉输液装置，拿7号针头当排气管插进去并排出了空气，重新调整好滴数，由此避免了空气栓塞---输液并发症的发生原因分析：1.临床经验缺乏；2.粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足；吸取教训及整改措施1.在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守；2.加强低年资护士专科知识培训；3.低年资护士应向高年案例11、那是刚到骨科工作后遇上的第一个胫腓骨骨折的病人，病人是坑下干活时不慎被矸石砸伤右小腿的，皮肤无破溃，小腿软组织明显肿胀，医生急诊在腰硬联合麻醉下行胫腓骨双骨折切开复位内固定术，术后患者安返病房，护理级别为“骨科二级护理”，当班护士将患肢抬高，为防止切口渗出污染床单，并用中单将患肢包裹，患肢末梢血运及感觉正常，我随护士例行检查时，未发现有任何不妥之处。

第二天，护士长查房时，前一天的手术病人，骨折的小腿更加肿胀明显，末梢血运可，皮温较低，脉搏较昨天弱，直接原因是患肢抬高时，并未将患足抬到适当的高度，而是将患肢膝关节抬到最高，血液回流未形成梯度，再加上患者由于平卧位自觉不舒服而将床摇至半卧位，当班护士未及时制止，查房完毕后，护士长就此种病例认真给每个护士作了详细讲解，抬高患肢不是只给患者一个皮枕头，而是将患肢抬高，高于心脏，足、小腿、膝形成一个梯度，便于血液回流。

患肢肿胀严重可致小腿的筋膜室综合症，如果不及时处理，会造成患肢肌肉坏死，甚至肾功能衰竭等后果。

护士长的一席话让我恍然大悟，茅塞顿开。

教训：1.临床经验和专业知识缺乏；2.加强业务学习，尤其是对缺乏临床经验的低年资护士要加强专科专业知识的培训；3.强化护士责任心，案例12、一患儿急诊入院，体温39.5摄氏度，为避免高热惊厥的发生，予口服退热剂，情急之下，值班护士赶紧为其准备了一杯白开水和退烧药，并交于其母手中，嘱其将退热剂给患儿喂服，万万没想到的事情在瞬间突然发生了，其母不小心将那杯开水打翻在患儿身上，造成患儿手部浅二度烫伤，事后立即请外科大夫会诊，给予相应处理，患儿母亲认识到这一切均由自己不慎造成，未予追究。

教训：1.患者的安全是我们工作的首要目标；2.我们应该认识到，病人只要办理了住院手续，他的一切与我们是息息相关的，丝豪不容忽视；3.护士为病人准备饮用水时要注意合适的水温（40摄氏度），特殊情况下更案例13 ：科护士长晨间查房时发现：一使用呼吸机患者呼吸机积水瓶内积水已满，值班护士却未及时倾倒，虽然未造成不良后果，但存在严重隐患，必须引起注意。

教训：1、护士应按护理级别要求及时巡查患者，保证患者安全；2、定期检查呼吸机的使用情况，经常教育护士呼吸管路不通畅可能导致的严案例14：一治疗班护士遵医嘱配置利巴韦林一组液体时，不慎将外包装完全一样的胃复安3支抽吸，准备配入生理盐水液时，进行核对发现抽吸错误，终止操作，险些导致护理不良事件的发生警示：1.该事件属典型的操作前查对制度执行不到位所致；2.对于看似、听似、一品多规的药物科室应做明显标识，以提醒医护人员注意； 3.案例15：一天，值班护士在为一重症患者吸痰时，中心负压吸引装置与电动吸痰器同时不能使用，护士立即求救于值班医生，此时的大夫已不仅仅是大夫，肩负起修理仪器的重任，重新安装检查电动吸痰器后，机器恢复正常。

教训：这种情况在临床是极为罕见的，但还是发生了，所以说：尽管所有的抢救仪器每日都要进行常规检查，也很难避免使用中突然发生意外，所以同样的设备除使用中的以外，还应有一套完好备用装置应急。

另外护案例16、责任护士为其所管病人进行输液治疗的过程中，将隔日（单日）静点20%脂肪乳250毫升在双日予以连接至静脉通路静点，点滴约10分钟时，护士长巡查时发现，重新核对医嘱后，报告值班医师，遵医嘱拔除该组液体，生理盐水静点冲管后更换为其它长期液输入，未对患者造成不良影响。