腹腔镜肝癌切除21例报告_范育林

·经验交流·腹腔镜肝癌切除21例报告范育林龚仁华孙登群蔡军徐正涛阮本良（武警安徽总队医院南区普外科全国武警腹腔镜外科应用中心，合肥230061）中图分类号：R735．7文献标识：B文章编号：1009－6604（2013）03－0282－021993年Wayand等［1］报道首例腹腔镜肝癌切除术。

但由于术野暴露差、出血难以控制、手术风险高等特点，国内仍无腹腔镜肝癌切除术的大宗病例报道。

在严格把握手术适应证的前提下，我院2008年4月 2012年4月成功开展腹腔镜肝癌切除术21例，现将经验进行总结。

1临床资料与方法1．1一般资料本组21例，男14例，女7例，年龄28 71岁，平均48．5岁。

乙型肝炎表面抗原（HBS-Ag）（+）18例。

无黄疸。

CT检查提示肿瘤均为单发，瘤体直径3 6cm，平均4.5cm，位于Ⅱ Ⅲ段2例，Ⅳ段下缘1例，Ⅴ Ⅵ段17例，Ⅶ段1例。

无腹水。

合并肝硬化19例。

肝功能Child分级A级20例，B 级1例。

甲胎蛋白（AFP）＜20μg/L3例，＞20μg/L18例（80 560μg/L，平均380μg/L）。

病例选择标准：原发性肝癌，单发，直径≤6cm，无肝内转移及远处转移，一般情况好，无腹水，无黄疸，能耐受手术。

1．2方法全身麻醉，CO2气腹压维持在14mm Hg（1 mm Hg=0．133kPa）。

脐下置30ʎ腹腔镜，根据镜下瘤体位置于剑突下或左、右，肋缘下锁骨中线，腋中线做3个操作口。

检查肿瘤部位，腹腔其他部位有无转移。

电刀结合超声刀分离肝周韧带，离肿瘤边缘2cm做预切线，边电凝离断边分离肝组织，如有较粗管道行钛夹夹闭。

由外至内，由浅入深，完整切除肿瘤，反复冲洗，检查创面有无出血或胆漏，并予以相应的缝扎、夹闭、电凝处理。

对于术中暴露差，切除困难、风险高的病例，可根据瘤体的具体位置于剑突下或左、右上腹肋缘下做6 8cm切口，放置Handport进行手助下操作。

术毕标本放入标本袋从剑突下切口或手助切口取出，创面置管引流。

术后常规止血、抗炎、补液、保肝处理。

术后1个月行肝动脉造影以便发现微小子灶及行介入治疗。

2结果手术均获成功，其中4例行手助腹腔镜下肝癌切除。

无严重并发症发生。

手术时间70 150min，平均95min。

出血120 600ml，平均280ml。

住院时间6 13d，平均8．5d。

术后病理均为早期肝细胞性肝癌。

随访17例，随访时间1 33个月，其中随访＜12个月8例，1 2年5例，＞2年4例。

15例术后3个月复查CT，无复发。

17例随访病例中（术前AFP升高16例），术后6个月复查AFP，恢复正常3例，下降9例，无明显变化5例。

14例存活，3例术后6 8个月复查CT提示肝内多发复发转移，伴门静脉癌栓形成，其中1例术后5个月剑突下戳口处种植转移行局部切除。

3例复发者分别于术后第9、12、16个月死亡。

3讨论3．1腹腔镜肝癌切除术的评价腹腔镜肝癌切除术为肝脏恶性肿瘤提供了全新的治疗手段，切口小，疼痛轻，进食早，有利于早期下床活动。

腹腔镜肝癌切除术的近期疗效、生存质量和生存期与传统手术相近，国内已有相关文献报道［2 4］。

由于该手术难度、风险大，手术器械要求高，国内仍缺乏大宗病例前瞻性比较研究。

3．2腹腔镜肝癌切除术的适应证目前国内无统一的适应证标准。

结合临床实践，我们认为适应证的标准为：①瘤体位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；②深度位于肝脏相对表浅部位，未浸及第一、第二肝门；③肿瘤直径不超过8cm为宜，瘤体过大，术野暴露差，出血难以有效控制；④肿瘤无肝内及其他远处部位转移；⑤肝功能Child分级A、B 级，评估残肝量能满足机体需要。

3．3手术的难点及操作技巧①根据肿瘤的大小、位置、形态等特点，术前正确判断肝脏的预切线，既保证切除肿瘤的彻底性，也要考虑到残肝量及周边重要管道结构不受损伤。

②切肝过程中出血的处理：由于肝脏血供十分丰富且多合并肝硬化，腔镜下肝门阻断及缝合止血均相当困难，预防术中大出血是手术成功和安全的有效保证。

超声刀可凝固3mm以内的小血管和胆管，运用超声刀断肝止血效果确切，但速度慢，时间长，实践中由于肝脏浅表1cm内常无粗大的管道结构，我们体会浅表肝组织用电钩烧灼离断，深部结构用超声刀边分离、边电凝离断，两者结合运用。

③手助腹腔镜肝癌切除术将腹腔镜下和开腹有机结合，保留了微创特点的同时，发挥了手的触觉和灵巧操作的特点。

手助腹腔镜肝癌切除术可以较好地暴露术野，能及时控制术中出血，特别是对较大血管的分离、缝扎的运用，如行左肝外叶切除时，常规缝扎左肝静脉，降低了手术的难度，必要时能有效施行肝门阻断，提高手术的成功率和安全性。

由于腹腔镜下肝癌切除术仍处于探索阶段，手术难度大，风险高，手术经验有待进一步总结和积累［5 8］，对术者的操作能力要求高，我们主张适应证应从严掌握，且不可盲目普及以避免严重并发症的发生。

参考文献1Wayand W，Woisetchlager R．Laparoscopic resection of liver metastasis．Chirurg，1993，64（3）：195－197．2蔡秀军，林立忠，虞洪，等．腹腔镜肝癌切除术15例报告．中国微创外科杂志，2005，5（1）：15－17．3汪文枢，卢榜裕，蔡小勇，等．腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例．中国微创外科杂志，2008，8（5）：389－390．4刘一人，王耀东，严茂林，等．腹腔镜肝癌切除术与开放手术的疗效分析．武警医学学报，2011，27（4）：269－271．5王耀东，李立帜，田毅峰，等．腹腔镜规则性左肝外叶切除术15例．中国微创外科杂志，2007，7（1）：15－16．6黄建钊，石承先，荀欣，等．腹腔镜肝叶切除25例报道．中国普外基础与临床杂志，2011，18（3）：324－325．7李梦阳，梁中骁，罗建强，等．完全腹腔镜肝叶切除术24例临床报告．中国内镜杂志，2008，14（3）：320－321．8王宏光，张煊，董家鸿，等．腹腔镜肝切除技术的优化．中国普外基础与临床杂志，2010，17（6）：538－542．（收稿日期：2012－06－15）（修回日期：2012－10－16）(责任编辑:王惠群檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷)（上接第278页）年长患儿则鼻腔发育相对成熟，发生几率相对小。

因此幼儿的经鼻等离子手术选择应该慎重，即使技术熟练的医生也应该对鼻腔的宽敞度进行评估，如果黏膜创伤在所难免，我们建议采用经口入路手术。

也有学者提出先在鼻内镜下进行电动吸切器切除后使用低温等离子刀头止血的方法［9］，也值得尝试，但从医疗花费的角度和手术效率而言很难推广，因为熟练掌握任何一项技术均可以收到良好的远期效果。

无论是低温等离子切除还是电动吸切器切除，腺样体切除的深度都是关键性的。

如果切除深度不够，则不易止血；如果切除过深，则容易术后出现瘢痕挛缩和术后头痛。

最佳深度以切至颅咽筋膜为宜，在电动吸切器操作下由于出血影响视野观察，深度有时难以精确控制，低温等离子切除可以边切除边止血，刀头始终保持与切割组织的适当距离，深度判断相对容易，但学习曲线较长，熟练掌握该技术需要一定病例数量的积累，因此术者应该根据自己的实际情况选择适合自身的术式，因为低温等离子技术和电动吸切器各有利弊。

对低温等离子技术应该不断在实践中摸索，切忌眼高手低。

本研究低温等离子组由于避免了电凝止血，深度控制得当，术后未出现瘢痕挛缩，但术后头痛相对较电动吸切器组常见，与初期腺样体切除过深有关，但均在出院后很快消失。

参考文献1Franco RA Jr，Rosenfeld RM，Rao M．First place-resident clinical science award1999．Quality of life for children with obstructive sleep apnea．Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1Pt1）：9－16．2杜英，孔巧，郭筠芳．儿童腺样体肥大3种切除方式疗效分析．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（9）：789－791．3黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学．北京：人民卫生出版社，2001．348－349．4Parsons DS．Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery．Otolaryngol Clin North Am，1996，29（1）：105－114．5叶辉，刘亚辉，高凯，等．儿童OSAHS腺样体切除常用术式比较．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15（5）：388－389．6黄健聪，杨钦泰，张革化，等．内镜下儿童腺样体切除3种不同术式的疗效和优越性评价．中国内镜杂志，2009，15（7）：700－702．7王薇，张呼和．3种不同术式治疗儿童腺样体肥大的疗效分析．中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（6）：341－342．8陈建强，邹建定，熊华，等．鼻内镜下低温等离子射频消融术微创治疗腺样体肥大．中国眼耳鼻喉杂志，2006，6（3）：162－163．9陈恩宽，宋文光，邓海燕．经鼻内镜低温等离子联合电动吸切器行腺样体切除30例．广东医学，2012，33（6）：788－789．（收稿日期：2012－09－28）（修回日期：2013－01－30）(责任编辑:王惠群)。