中国医科大学病理生理学第九版课件14 第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（2）蛋白S缺乏、异常症
蛋白S（PS）是激活的蛋白C（APC）分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺 乏、异常症可导致深部静脉血栓形成倾向
病理生理学（第9版）
1. 遗传性缺乏和APC抵抗 （3）APC抵抗
正常情况下，在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和FⅧa失活，部分凝血活酶时间 （APTT）延长。但一部分静脉血栓患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，必 须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。引起APC抵抗的主要原因有 PS缺乏、抗PC抗体和抗磷脂抗体的产生以及FV或FⅧ基因突变
第一节
凝血系统功能异常
病理生理学（第9版）
一、凝血系统的激活
Ⅻa, Ⅹa
外源性凝血系统
TF Ⅶa
Ⅶ
Ca2+
TF-Ⅶa复合物
凝血酶原
Ⅹ 凝血酶
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
凝血酶原激活物
交联纤维 蛋白凝块
病理生理学（第9版）
胶原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅸ
1.
2. 凝血酶原 3. 纤维蛋白原
内源性凝血系统
病理生理学（第9版）
二、凝血因子的异常
（二）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常
凝血和抗凝成分的基因改变、病理因素下的凝血因子 浓度增加均能引起血栓
第二节
抗凝系统和纤溶系统功能异常
病理生理学（第9版）
一、抗凝系统功能异常
（一）抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏
抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉 血栓症 1. 遗传性缺乏
病理生理学（第9版）
严重感染引起DIC的机制
1 感染时产生的细胞因子作用于VEC可使TF表达增加；同时又可使
VEC上的TM和HS的表达明显减少 2 内毒素损伤VEC，并释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集 白3细胞激活可释放炎症介质，损伤VEC，使其抗凝功能降低
细4胞因子可使血管VEC产生tPA减少，而PAI-1产生增多
AT-Ⅲ基因变异可导致AT-Ⅲ缺乏、异常症的发生
2. 获得性缺乏
病理生理学（第9版）
（二）蛋白C和蛋白S缺乏
蛋白C
凝血酶
激活的蛋白C（APC） ＋
凝血酶 血栓调节蛋白TM
＋ 蛋白S
内皮细胞
灭活FⅤa，FⅧa
病理生理学（第9版）
1. 遗传性缺乏和APC抵抗 （1）蛋白C缺乏、异常症
蛋白C（PC）缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结 构异常。临床上多发生深部静脉血栓症
（四）微循环障碍
1. 休克导致微循环障碍，使红细胞聚集，血小板黏附、聚集 2. 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，并伴有VEC损伤 3. 低血容量时，肝、肾清除凝血物质及纤溶产物功能降低
病理生理学（第9版）
（一） 分期
分期
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期
三、分期和分型
DIC的分期
凝血状态
凝血酶增多 凝血因子，血小板因消耗而减少
Ca2+
Ⅺa
Ⅸa
PL+Ca2+
Ⅷa
Ⅹ 凝血酶
ⅩⅢ
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白单体
ⅩⅢa Ca2+
Ⅹ因子激活物
凝血酶原激活物 交联纤维 蛋白凝块
病理生理学（第9版）
二、凝血因子的异常
（一）与出血倾向有关的凝血因子异常
1. 遗传性血浆凝血因子缺乏
血友病、血管性假血友病
2. 获得性血浆凝血因子减少
维生素K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少
血小板与胶原结合
血小板被胶原、凝血酶、ADP和 TXA2等激活
血小板在凝血中的作用
病理生理学（第9版）
聚集（aggregation）
血小板相互结合，形成血小板止血栓，起到初步的止血作用
吸附（adsorption）
悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面，形成凝血块
收缩（constriction）
1. 红细胞数量增多使血液黏滞度增高 2. 红细胞释放ADP增多促进血小板聚集 3. 红细胞大量破坏可引起DIC
第四节
弥散性血管内凝血
病理生理学（第9版）
概念
弥散性血管内凝血是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质 入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛 的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白 溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理过程
借助于血小板中肌动蛋白的收缩，使凝血块回缩，逐渐形成坚固血栓
未活化的血小板
活化的血小板
病理生理学（第9版）
血小板功能异常
遗传性疾病
巨大血小板综合征 GPⅡb/Ⅲa先天异常 Glanzmann血小板无力症
获得性疾病
血小板功能降低 尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等 血小板功能增强 血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等
（一）出 血
出血常为DIC患者最初的临床表现 具体表现为皮肤瘀斑、紫癜、呕血、黑便、 咯血、血尿、鼻出血和阴道出血等
DIC患者皮肤瘀斑
病理生理学（第9版）
DIC出血的机制
凝血物质被消耗而减少 纤溶系统激活 FDP形成 微血管损伤 微血管壁通透性增高
病理生理学（第9版）
FDP在DIC诊断中的意义
病理生理学（第9版）
二、血细胞的异常
（一）血小板在凝血中的作用及其异常
1. 血小板在凝血中的作用 2. 血小板异常 （1）血小板数量异常
血小板减少 少于100×109/L 血小板增多 多Hale Waihona Puke Baidu400×109/L
（2）血小板功能异常
病理生理学（第9版）
血管内皮损伤 内皮下胶原暴露
黏附（adhesion）
病理生理学（第9版）
（二）血管的异常
1. 血管内皮细胞的损伤
血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放组织因子，减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP 酶和PGI2等物质的产生
2. 血管壁结构的损伤
（1）先天性血管壁异常
遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜
（2）获得性血管损伤
Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤
纤溶系统激活 纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生，FDP形成
表现
微血栓形成 血液低凝
出血
出血明显
病理生理学（第9版）
（二）分型
1. 按DIC的发生速度分型
急性型 亚急性型 慢性型
2. 按DIC的代偿情况分型
失代偿型 代偿型 过度代偿型
病理生理学（第9版）
四、临床表现的病理生理基础
第十四章
凝血与抗凝血平衡紊乱
作者 : 孙鲁宁
单位 : 中国医科大学
目录
第一节 凝血系统功能异常 第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常 第三节 血管、血细胞的异常 第四节 弥散性血管内凝血
病理生理学（第9版）
重点难点
掌握
与出血或血栓形成倾向有关的凝血、抗凝与纤溶功能异常、DIC的概念、 病因、发病机制和临床表现的病理生理基础
凝血酶原 纤维蛋白原
Ⅹ
凝血酶
Ⅻa, Ⅹa
TF Ⅶa
Ⅶ
Ca2+
TF-Ⅶa复合物
Ⅹa
PL+Ca2+ Ⅴa
纤维蛋白单体
凝血酶原激活物
交联纤维 蛋白凝块
病理生理学（第9版）
2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 （1）胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统 （2）损伤的血管内皮细胞（VEC）释放TF，启动外源性凝血系统 （3）组织型纤溶酶原激活物（tPA）产生减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 （4）NO、前列腺素（PGI2）、ADP酶产生减少，其抑制PLT黏附，活化和聚 集的功能降低 （5）VEC的抗凝作用降低
流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、 腹腔妊娠、剖腹产手术等
严重软组织创伤、挤压伤综合征、大面积烧伤，前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术， 器官移植术等
病理生理学（第9版）
（二）发病机制
1. 组织损伤，组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活 创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标
凝血酶
Fbg
Fbn
纤维蛋白多聚体
纤溶酶
D-二聚体形成过程
D-二聚体
病理生理学（第9版）
（二）器官功能障碍
原因 DIC时，大量微血栓引起微循环障碍，导致缺血性器官功能障碍 临床表现
肾脏受累---少尿、蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭 肺脏受累---呼吸困难、肺出血、呼吸衰竭 肝脏受累---黄疸、肝功能衰竭
第三节
血管、血细胞的异常
病理生理学（第9版）
一、血管的异常
（一）血管内皮细胞的抗凝作用
1. 血管内皮细胞正常时不表达组织因子 2. 生成前列腺素，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制血小板聚集 3. 产生组织型纤溶酶原激活物，尿激酶型纤溶酶原激活物等 4. 抗凝作用 （1） 产生TFPI、α2-巨球蛋白 （2）表达TM （3）表达肝素样物质
病理生理学（第9版）
（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向
1. 遗传性纤溶功能降低
纤溶酶原激活物抑制物-1基因多态性改变、先天性纤溶酶原异常症
2. 获得性血浆纤溶活性降低
血栓前状态、动静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患 者往往有组织型纤溶酶原激活物降低及纤溶酶原激活物抑制物-1增高等纤溶功能降低 的表现
DIC的主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶 血性贫血等，是一种危重的综合征
病理生理学（第9版）
（一）病因
DIC一、病因和发病机制
DIC的常见病因
类型
感染性疾病 肿瘤性疾病
妇产科疾病
创伤及手术
主要疾病
革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等
胰腺癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌、绒 毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎等
降解纤维蛋白
纤溶酶原
纤溶酶
-
水解凝血酶、凝血因子
纤溶抑制物（PAI-1等）
病理生理学（第9版）
（一）纤溶功能亢进引起的出血倾向
1. 遗传性纤溶功能亢进 2. 获得性纤溶功能亢进
（1）器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 （2）某些恶性肿瘤可释放大量组织型纤溶酶原激活物入血 （3）肝功障碍时合成纤溶酶原激活物抑制物减少及组织型纤溶酶原激活物灭活减少 （4）弥散性血管内凝血（ disseminated intravascular coagulation ，DIC）时可产生 继发性纤溶亢进 （5）溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进
熟悉
血管和血细胞异常引起的凝血与抗凝血平衡紊乱、影响DIC发生、发展的 因素及分期与分型
了解
凝血、抗凝、纤溶系统及其功能、血管内皮细胞的抗凝作用和DIC的临床 诊断及防治的病理生理基础
病理生理学（第9版）
凝血与抗凝血的平衡
血管痉挛 血小板血栓形成
血液凝固
生理性止血
凝血系统 凝血
抗凝系统 抗凝
纤溶 纤溶系统
病理生理学（第9版）
二、影响DIC发生发展的因素
（一）单核-吞噬细胞系统功能受损
单核-吞噬细胞可吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质，并清除纤溶 酶，纤维蛋白降解产物，内毒素等，当其吞噬功能严重障碍或吞噬大量坏死组织或细 菌等，使其功能“封闭”，可促使DIC发生
全身性Shwartzman反应 第一次注入小剂量内毒素，使单核-吞噬细胞系统功能“封闭”，第二次注入内毒 素时易引起DIC
病理生理学（第9版）
3. 血细胞大量破坏，血小板被激活 （1）RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板黏附，聚集 （2）WBC破坏，释放TF样物质，WBC受刺激表达TF （3）血小板（PLT）黏附、聚集、激活，促进凝血
病理生理学（第9版）
4. 促凝物质释放入血 （1）急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 （2）蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 （3）肿瘤细胞分泌促凝物质 （4）羊水中含有TF样物质 （5）内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC
引起apc抵抗的主要原因有ps缺乏抗pc抗体和抗磷脂抗体的产生以及fv或f基因突变1维生素k缺乏或应用维生素k拮抗剂等2严重肝病肝硬化等3口服避孕药妊娠等情况pc和ps缺乏的原因病理生理学第9版获得性缺乏纤溶酶原纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶凝血因子纤溶抑制物paipai11等内源性凝血时分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生的组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物病理生理学第9版二纤溶系统功能异常获得性纤溶功能亢进1器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物2某些恶性肿瘤可释放大量组织型纤溶酶原激活物入血3肝功障碍时合成纤溶酶原激活物抑制物减少及组织型纤溶酶原激活物灭活减少4弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationdic时可产生继发性纤溶亢进5溶栓疗法时溶栓药物等可引起纤溶亢进病理生理学第9版一纤溶功能亢进引起的出血倾向遗传性纤溶功能降低纤溶酶原激活物抑制物1基因多态性改变兇天性纤溶酶原异常症获得性血浆纤溶活性降低血栓前状态动静脉血栓形成性疾病高脂血症缺血性中风及口服避孕药等患者往往有组织型纤溶酶原激活物降低及纤溶酶原激活物抑制物1增高等纤溶功能降低的表现病理生理学第9版二纤溶功能降低不血栓形成倾向血管血细胞的异常第三节病理生理学第9版一血管的异常一血管内皮细胞的抗凝作用抗凝作用1产生tfpi巨球蛋白2表达tm3表达肝素样物质二血管的异常血管内皮细胞的损伤血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放组织因子减少tfpitpapai1adp酶和pgi血管壁结构的损伤1兇天性血管壁异常遗传性出血性毛细血管扩张症单纯性紫癜2获得性血管损伤型型超敏反应导致血管损伤病理生理学第9版病理生理学第9版二血细胞的异常血小板在凝血中的作用一血小板在凝血中的作用及其异常血小板异常血小板减少少于10010血小板增多多于400102血小板功能异常1血小板数量异常病理生理学第9版血小板在凝血中的作用血管内皮损伤内皮下胶原暴露血小板不胶原结合血小板被胶原凝血酶adp和txa等激活黏附adhesionadhesion病理生理学第9版吸附adsorption悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面形成凝血块收缩constriction借助于血小板中肌动蛋白的收缩使凝血块回缩逐渐形成坚固血栓聚集aggregation血小板相互结合形成血小板止血栓起到初步的止血作用未活化的血小板活化的血小板病理生
病理生理学（第9版）
（二）肝功能严重障碍
1. 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 2. 凝血因子的灭活障碍 3. 肝细胞坏死，释放TF
（三）血液高凝状态
1. 妊娠3周开始，血小板、凝血因子增多，抗凝物质减少 2. 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活 性减弱
病理生理学（第9版）
病理生理学（第9版）
2. 获得性缺乏 PC和PS缺乏的原因
（1）维生素 K缺乏或应用维生素 K拮抗剂等 （2）严重肝病、肝硬化等 （3）口服避孕药、妊娠等情况
病理生理学（第9版）
二、纤溶系统功能异常
纤溶酶原激活物 ＋
内源性凝血时分解产生激肽释放酶
外源性凝血时产生的组织型纤溶酶原激活物和尿激 酶型纤溶酶原激活物
病理生理学（第9版）
（二）白细胞异常
1. 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 2. 激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释 放大量组织因子，启动凝血系统 3. 白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质 4. 40%急性白血病早期患者可有出血倾向
病理生理学（第9版）
（三）红细胞异常
蛋白S（PS）是激活的蛋白C（APC）分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺 乏、异常症可导致深部静脉血栓形成倾向
病理生理学（第9版）
1. 遗传性缺乏和APC抵抗 （3）APC抵抗
正常情况下，在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和FⅧa失活，部分凝血活酶时间 （APTT）延长。但一部分静脉血栓患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，必 须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。引起APC抵抗的主要原因有 PS缺乏、抗PC抗体和抗磷脂抗体的产生以及FV或FⅧ基因突变
第一节
凝血系统功能异常
病理生理学（第9版）
一、凝血系统的激活
Ⅻa, Ⅹa
外源性凝血系统
TF Ⅶa
Ⅶ
Ca2+
TF-Ⅶa复合物
凝血酶原
Ⅹ 凝血酶
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
凝血酶原激活物
交联纤维 蛋白凝块
病理生理学（第9版）
胶原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅸ
1.
2. 凝血酶原 3. 纤维蛋白原
内源性凝血系统
病理生理学（第9版）
二、凝血因子的异常
（二）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常
凝血和抗凝成分的基因改变、病理因素下的凝血因子 浓度增加均能引起血栓
第二节
抗凝系统和纤溶系统功能异常
病理生理学（第9版）
一、抗凝系统功能异常
（一）抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏
抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉 血栓症 1. 遗传性缺乏
病理生理学（第9版）
严重感染引起DIC的机制
1 感染时产生的细胞因子作用于VEC可使TF表达增加；同时又可使
VEC上的TM和HS的表达明显减少 2 内毒素损伤VEC，并释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集 白3细胞激活可释放炎症介质，损伤VEC，使其抗凝功能降低
细4胞因子可使血管VEC产生tPA减少，而PAI-1产生增多
AT-Ⅲ基因变异可导致AT-Ⅲ缺乏、异常症的发生
2. 获得性缺乏
病理生理学（第9版）
（二）蛋白C和蛋白S缺乏
蛋白C
凝血酶
激活的蛋白C（APC） ＋
凝血酶 血栓调节蛋白TM
＋ 蛋白S
内皮细胞
灭活FⅤa，FⅧa
病理生理学（第9版）
1. 遗传性缺乏和APC抵抗 （1）蛋白C缺乏、异常症
蛋白C（PC）缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结 构异常。临床上多发生深部静脉血栓症
（四）微循环障碍
1. 休克导致微循环障碍，使红细胞聚集，血小板黏附、聚集 2. 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，并伴有VEC损伤 3. 低血容量时，肝、肾清除凝血物质及纤溶产物功能降低
病理生理学（第9版）
（一） 分期
分期
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期
三、分期和分型
DIC的分期
凝血状态
凝血酶增多 凝血因子，血小板因消耗而减少
Ca2+
Ⅺa
Ⅸa
PL+Ca2+
Ⅷa
Ⅹ 凝血酶
ⅩⅢ
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白单体
ⅩⅢa Ca2+
Ⅹ因子激活物
凝血酶原激活物 交联纤维 蛋白凝块
病理生理学（第9版）
二、凝血因子的异常
（一）与出血倾向有关的凝血因子异常
1. 遗传性血浆凝血因子缺乏
血友病、血管性假血友病
2. 获得性血浆凝血因子减少
维生素K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少
血小板与胶原结合
血小板被胶原、凝血酶、ADP和 TXA2等激活
血小板在凝血中的作用
病理生理学（第9版）
聚集（aggregation）
血小板相互结合，形成血小板止血栓，起到初步的止血作用
吸附（adsorption）
悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面，形成凝血块
收缩（constriction）
1. 红细胞数量增多使血液黏滞度增高 2. 红细胞释放ADP增多促进血小板聚集 3. 红细胞大量破坏可引起DIC
第四节
弥散性血管内凝血
病理生理学（第9版）
概念
弥散性血管内凝血是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质 入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛 的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白 溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理过程
借助于血小板中肌动蛋白的收缩，使凝血块回缩，逐渐形成坚固血栓
未活化的血小板
活化的血小板
病理生理学（第9版）
血小板功能异常
遗传性疾病
巨大血小板综合征 GPⅡb/Ⅲa先天异常 Glanzmann血小板无力症
获得性疾病
血小板功能降低 尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等 血小板功能增强 血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等
（一）出 血
出血常为DIC患者最初的临床表现 具体表现为皮肤瘀斑、紫癜、呕血、黑便、 咯血、血尿、鼻出血和阴道出血等
DIC患者皮肤瘀斑
病理生理学（第9版）
DIC出血的机制
凝血物质被消耗而减少 纤溶系统激活 FDP形成 微血管损伤 微血管壁通透性增高
病理生理学（第9版）
FDP在DIC诊断中的意义
病理生理学（第9版）
二、血细胞的异常
（一）血小板在凝血中的作用及其异常
1. 血小板在凝血中的作用 2. 血小板异常 （1）血小板数量异常
血小板减少 少于100×109/L 血小板增多 多Hale Waihona Puke Baidu400×109/L
（2）血小板功能异常
病理生理学（第9版）
血管内皮损伤 内皮下胶原暴露
黏附（adhesion）
病理生理学（第9版）
（二）血管的异常
1. 血管内皮细胞的损伤
血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放组织因子，减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP 酶和PGI2等物质的产生
2. 血管壁结构的损伤
（1）先天性血管壁异常
遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜
（2）获得性血管损伤
Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤
纤溶系统激活 纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生，FDP形成
表现
微血栓形成 血液低凝
出血
出血明显
病理生理学（第9版）
（二）分型
1. 按DIC的发生速度分型
急性型 亚急性型 慢性型
2. 按DIC的代偿情况分型
失代偿型 代偿型 过度代偿型
病理生理学（第9版）
四、临床表现的病理生理基础
第十四章
凝血与抗凝血平衡紊乱
作者 : 孙鲁宁
单位 : 中国医科大学
目录
第一节 凝血系统功能异常 第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常 第三节 血管、血细胞的异常 第四节 弥散性血管内凝血
病理生理学（第9版）
重点难点
掌握
与出血或血栓形成倾向有关的凝血、抗凝与纤溶功能异常、DIC的概念、 病因、发病机制和临床表现的病理生理基础
凝血酶原 纤维蛋白原
Ⅹ
凝血酶
Ⅻa, Ⅹa
TF Ⅶa
Ⅶ
Ca2+
TF-Ⅶa复合物
Ⅹa
PL+Ca2+ Ⅴa
纤维蛋白单体
凝血酶原激活物
交联纤维 蛋白凝块
病理生理学（第9版）
2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 （1）胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统 （2）损伤的血管内皮细胞（VEC）释放TF，启动外源性凝血系统 （3）组织型纤溶酶原激活物（tPA）产生减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 （4）NO、前列腺素（PGI2）、ADP酶产生减少，其抑制PLT黏附，活化和聚 集的功能降低 （5）VEC的抗凝作用降低
流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、 腹腔妊娠、剖腹产手术等
严重软组织创伤、挤压伤综合征、大面积烧伤，前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术， 器官移植术等
病理生理学（第9版）
（二）发病机制
1. 组织损伤，组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活 创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标
凝血酶
Fbg
Fbn
纤维蛋白多聚体
纤溶酶
D-二聚体形成过程
D-二聚体
病理生理学（第9版）
（二）器官功能障碍
原因 DIC时，大量微血栓引起微循环障碍，导致缺血性器官功能障碍 临床表现
肾脏受累---少尿、蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭 肺脏受累---呼吸困难、肺出血、呼吸衰竭 肝脏受累---黄疸、肝功能衰竭
第三节
血管、血细胞的异常
病理生理学（第9版）
一、血管的异常
（一）血管内皮细胞的抗凝作用
1. 血管内皮细胞正常时不表达组织因子 2. 生成前列腺素，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制血小板聚集 3. 产生组织型纤溶酶原激活物，尿激酶型纤溶酶原激活物等 4. 抗凝作用 （1） 产生TFPI、α2-巨球蛋白 （2）表达TM （3）表达肝素样物质
病理生理学（第9版）
（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向
1. 遗传性纤溶功能降低
纤溶酶原激活物抑制物-1基因多态性改变、先天性纤溶酶原异常症
2. 获得性血浆纤溶活性降低
血栓前状态、动静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患 者往往有组织型纤溶酶原激活物降低及纤溶酶原激活物抑制物-1增高等纤溶功能降低 的表现
DIC的主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶 血性贫血等，是一种危重的综合征
病理生理学（第9版）
（一）病因
DIC一、病因和发病机制
DIC的常见病因
类型
感染性疾病 肿瘤性疾病
妇产科疾病
创伤及手术
主要疾病
革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等
胰腺癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌、绒 毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎等
降解纤维蛋白
纤溶酶原
纤溶酶
-
水解凝血酶、凝血因子
纤溶抑制物（PAI-1等）
病理生理学（第9版）
（一）纤溶功能亢进引起的出血倾向
1. 遗传性纤溶功能亢进 2. 获得性纤溶功能亢进
（1）器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 （2）某些恶性肿瘤可释放大量组织型纤溶酶原激活物入血 （3）肝功障碍时合成纤溶酶原激活物抑制物减少及组织型纤溶酶原激活物灭活减少 （4）弥散性血管内凝血（ disseminated intravascular coagulation ，DIC）时可产生 继发性纤溶亢进 （5）溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进
熟悉
血管和血细胞异常引起的凝血与抗凝血平衡紊乱、影响DIC发生、发展的 因素及分期与分型
了解
凝血、抗凝、纤溶系统及其功能、血管内皮细胞的抗凝作用和DIC的临床 诊断及防治的病理生理基础
病理生理学（第9版）
凝血与抗凝血的平衡
血管痉挛 血小板血栓形成
血液凝固
生理性止血
凝血系统 凝血
抗凝系统 抗凝
纤溶 纤溶系统
病理生理学（第9版）
二、影响DIC发生发展的因素
（一）单核-吞噬细胞系统功能受损
单核-吞噬细胞可吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质，并清除纤溶 酶，纤维蛋白降解产物，内毒素等，当其吞噬功能严重障碍或吞噬大量坏死组织或细 菌等，使其功能“封闭”，可促使DIC发生
全身性Shwartzman反应 第一次注入小剂量内毒素，使单核-吞噬细胞系统功能“封闭”，第二次注入内毒 素时易引起DIC
病理生理学（第9版）
3. 血细胞大量破坏，血小板被激活 （1）RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板黏附，聚集 （2）WBC破坏，释放TF样物质，WBC受刺激表达TF （3）血小板（PLT）黏附、聚集、激活，促进凝血
病理生理学（第9版）
4. 促凝物质释放入血 （1）急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 （2）蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 （3）肿瘤细胞分泌促凝物质 （4）羊水中含有TF样物质 （5）内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC
引起apc抵抗的主要原因有ps缺乏抗pc抗体和抗磷脂抗体的产生以及fv或f基因突变1维生素k缺乏或应用维生素k拮抗剂等2严重肝病肝硬化等3口服避孕药妊娠等情况pc和ps缺乏的原因病理生理学第9版获得性缺乏纤溶酶原纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶凝血因子纤溶抑制物paipai11等内源性凝血时分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生的组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物病理生理学第9版二纤溶系统功能异常获得性纤溶功能亢进1器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物2某些恶性肿瘤可释放大量组织型纤溶酶原激活物入血3肝功障碍时合成纤溶酶原激活物抑制物减少及组织型纤溶酶原激活物灭活减少4弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationdic时可产生继发性纤溶亢进5溶栓疗法时溶栓药物等可引起纤溶亢进病理生理学第9版一纤溶功能亢进引起的出血倾向遗传性纤溶功能降低纤溶酶原激活物抑制物1基因多态性改变兇天性纤溶酶原异常症获得性血浆纤溶活性降低血栓前状态动静脉血栓形成性疾病高脂血症缺血性中风及口服避孕药等患者往往有组织型纤溶酶原激活物降低及纤溶酶原激活物抑制物1增高等纤溶功能降低的表现病理生理学第9版二纤溶功能降低不血栓形成倾向血管血细胞的异常第三节病理生理学第9版一血管的异常一血管内皮细胞的抗凝作用抗凝作用1产生tfpi巨球蛋白2表达tm3表达肝素样物质二血管的异常血管内皮细胞的损伤血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放组织因子减少tfpitpapai1adp酶和pgi血管壁结构的损伤1兇天性血管壁异常遗传性出血性毛细血管扩张症单纯性紫癜2获得性血管损伤型型超敏反应导致血管损伤病理生理学第9版病理生理学第9版二血细胞的异常血小板在凝血中的作用一血小板在凝血中的作用及其异常血小板异常血小板减少少于10010血小板增多多于400102血小板功能异常1血小板数量异常病理生理学第9版血小板在凝血中的作用血管内皮损伤内皮下胶原暴露血小板不胶原结合血小板被胶原凝血酶adp和txa等激活黏附adhesionadhesion病理生理学第9版吸附adsorption悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面形成凝血块收缩constriction借助于血小板中肌动蛋白的收缩使凝血块回缩逐渐形成坚固血栓聚集aggregation血小板相互结合形成血小板止血栓起到初步的止血作用未活化的血小板活化的血小板病理生
病理生理学（第9版）
（二）肝功能严重障碍
1. 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 2. 凝血因子的灭活障碍 3. 肝细胞坏死，释放TF
（三）血液高凝状态
1. 妊娠3周开始，血小板、凝血因子增多，抗凝物质减少 2. 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活 性减弱
病理生理学（第9版）
病理生理学（第9版）
2. 获得性缺乏 PC和PS缺乏的原因
（1）维生素 K缺乏或应用维生素 K拮抗剂等 （2）严重肝病、肝硬化等 （3）口服避孕药、妊娠等情况
病理生理学（第9版）
二、纤溶系统功能异常
纤溶酶原激活物 ＋
内源性凝血时分解产生激肽释放酶
外源性凝血时产生的组织型纤溶酶原激活物和尿激 酶型纤溶酶原激活物
病理生理学（第9版）
（二）白细胞异常
1. 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 2. 激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释 放大量组织因子，启动凝血系统 3. 白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质 4. 40%急性白血病早期患者可有出血倾向
病理生理学（第9版）
（三）红细胞异常