中枢神经系统脱髓鞘疾病

原发进展型 （primary-progressive，PP）
约10%的MS患者表现为本类型。病程大于1年， 疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程
继发进展型
大约50%的复发-缓解型患者在患病10～15年
后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重
（secondary-progressive，SP） 过程
进展复发型
治疗
MS急性发作期治疗
对激素治疗无效者、处于妊娠或产后阶段的患IG：0.4g/(kg•d) ×5天
无效
停用
有效
继续使用1次/周×3～4周
3)血浆置换：对MS的疗效不肯定，不作为急性期的常规 治疗；对既往无残疾的急性重症MS患者有一定疗效
治疗
MS缓解期治疗
1)复发型（β-干扰素、醋酸格拉默、米托蒽醌、那他珠 单抗、芬戈莫德、特立氟胺等）
IFN-β-lb：非糖基化重组哺乳动物细胞产物， (Betaseron) 17位丝氨酸被半胱氨酸所取代
β-干扰素治疗MS
商品名 化学成分 适应症
用法
Avonex （国内未上
市）
IFN-β-la CIS, RRMS
起始7.5μg/次 im×1次/周，逐 渐增至30μg/次 im×1次/周
Betaseron IFN-β-lb
治疗
MS急性发作期治疗
1)糖皮质激素：急性发作期的治疗首选，主张大剂量、短 疗程
ü 病情较轻者，静滴1g/d×3～5天
恢复明显，直接停用 疾病仍进展，转为阶梯减量法
ü 病情较重者，静滴1g/d×3～5天，此后剂量阶梯依次减半， 每个剂量2～3天，至120mg以下，改口服60～80mg/天，每 个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总 疗程不超过3～4周
症状体征的主要特点归纳如下：
临床表现
症状体征的主要特点归纳如下：
Ø 视力障碍：视神经炎、眼肌麻痹、视野缺损 Ø 肢体无力：下肢比上肢明显；不对称瘫痪 Ø 感觉异常：肢体、躯干或面部浅感觉障碍；Lhermitte征 Ø 共济失调：以四肢为主；Charcot三主征 Ø 自主神经功能障碍 直肠、膀胱和性功能障碍
由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性 (1) 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 (2) 随访MRI检查有新发T2病灶和（或）钆增强病灶，不管与基线 MRI扫描的间隔时间长短 (3) 等待再次临床发作
2010年修订的McDonald诊断标准
提示MS神经功能障碍隐袭性进展
病变进展达到1年（通过前瞻性或回顾性调查发现）以及满足下列3项 中的2项：
病理
镜下所见
Ø 急性期：充血、水肿或少量环状出血，大量炎症细胞浸 润，髓鞘破坏
Ø 恢复期：充血、水肿消退，髓鞘再生，神经胶质细胞增 生，构成晚期硬化斑或瘢痕
临床表现
Ø 男女患病比约为1∶2 Ø 亚急性起病，表现为空间和时间多发性 Ø 每次复发通常都残留部分症状和体征 Ø 临床症状和体征多样，体征多于症状
流行病学
Ø 种族差异 北美、高加索人MS的患病率显著升高
Ø 移民影响 ü 移民能改变MS的危险性 ü 出生地比移民后的居住地更为重要
病因与发病机制
确切病因及发病机制迄今不明，可能与病毒感染、 自身免疫反应、环境及遗传等多因素有关
病理
Ø 中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块为特征 Ø 侧脑室周围、视神经、脊髓、小脑和脑干的白质好发
2)继发进展型（米托蒽醌、环孢素A、甲氨喋呤、环磷酰 胺）
3)原发进展型（缺乏有效治疗药物，主要是对症支持治疗）
β-干扰素治疗MS
Ø 主要适用：复发型MS的治疗 Ø 使用原则：早期、序贯、长期 Ø 主要作用机制：免疫调节、抑制炎性细胞迁移入脑内、
抑制T淋巴细胞的活化等
β-干扰素
IFN-β-la：糖基化重组哺乳动物细胞产物， (Rebif和Avonex) 氨基酸序列与天然β-干扰素相同
Ø 对极可能发展为MS的CIS或已确诊的RRMS或有复发的 SPMS患者，有条件应使用β-干扰素治疗
Ø β-干扰素治疗MS时存在与用法相关的剂量效应曲线 Ø 尽管副反应因给药途径不同而各异，β-干扰素给药途
径可能对临床疗效影响不大
--中国多发性硬化诊断标准和治疗专家共识。中华神经科杂志，2012
治疗
2.常染色体隐性遗传 1）球状细胞脑白质营养不良（Krabbe病） 2）异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy） 3）Canavan病 4）Cockayne 综合征 5）Aicardi-Goutières综合征
3.常染色体显性遗传：亚历山大病（Alexander病）
约5%的MS患者表现为本类型。疾病最初呈缓
慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复
（progressive-relapsing，PR） 发及部分缓解过程
辅助检查
Ø 脑脊液检查：免疫球蛋白增高为主（IgG），OB阳性
Ø 电生理检查：VEP 、BAEP、SEP异常
Ø 影像学检查：
ü CT ：常规扫描多正常
临床表现
症状体征的主要特点归纳如下：
Ø 精神症状和认知功能障碍 Ø 发作性症状：可被特殊因素诱发的感觉或运动异常 Ø 其他症状：周围神经损害、其他自身免疫病
多发性硬化的临床分型
表10-2
分型
复发缓解型 （relapsing-remitting，RR）
临床特点
80-85%MS患者最初为本类型。表现为明显的 复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复， 不留或仅留下轻微后遗症
传导冲动
绝缘作用
概述
中枢神经系统脱髓鞘疾病：脑和脊髓髓鞘破坏或脱失 Ø 获得性脱髓鞘疾病：正常髓鞘发生破坏或脱失 Ø 遗传性脱髓鞘疾病：髓鞘形成障碍，不能完成正常发育
概述
正 常 病 变
中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类
表10-1 Ⅰ.获得性脱髓鞘病（正常髓鞘为基础的脱髓鞘病）
1.原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 1）多发性硬化（multiple sclerosis，MS） 2）弥漫性硬化（Schilder病） 3）同心圆硬化（Balo） 4）视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO） 5）急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis， ADEM）
ü MRI ：白质多发长T1、长T2信号
• Dawson手指征
• 颈胸段病灶长度少于2个节段
图10-1 多发性硬化MRI 的T2加权像示脑室周围白 质内多发病灶
辅助检查
MS患者头颅MRI
T2
T1强
FLAIR
FLAIR
辅助检查
煎蛋征
开环征
辅助检查
黑洞征
辅助检查
Dawson手指征
辅助检查
MS患者脊髓MRI
鉴别诊断—同心圆硬化
头颅MRI示大脑白质病灶呈环型同心圆样强化， FLAIR相上更明显
T1强
FLAIR
鉴别诊断—急性播散性脑脊髓炎
多有前驱感染、疫苗接种史。影像学上表现为白质 内弥散性多灶性大片或斑片状病灶，CT上为低密度， MRI上为长T1长T2信号，FLAIR高信号
CT
T2
FLAIR
鉴别诊断—皮层下动脉硬化性脑病
附加证据
无
由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：
2次临床发作；客观临床证据提示1个 (1) MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、
病灶
幕下和脊髓）中至少2个区域有1个T2病灶
(2) 等待累计CNS不同部位的再次临床发作
由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：
(1) 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非
T2
T1强
T1强
脊髓MRI
诊断
Ø 以客观病史和临床体征为基本依据 Ø 结合辅助检查寻找空间和时间多发证据 Ø 同时需排除其他可能疾病 Ø 普遍采用McDonald标准
2010年修订的McDonald诊断标准
表10-4
临床表现
2次临床发作；客观临床证据提示存 在2个CNS不同部位的病灶或提示1个 病灶并有1次先前发作的合理证据
MS的对症治疗
1)痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等 2)膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理 3)疲劳：金刚烷胺、苯妥英钠、莫达非尼 4)震颤：苯海索、左旋多巴、普萘洛尔 5)精神情绪障碍：小剂量抗精神病药物 6)认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等
预后
MS临床类型不同，预后迥异
Ø 大多数患者预后较好 Ø 高龄、锥体系或小脑功能障碍起病者预后不佳 Ø 40岁前发病、单病灶起病、以复视、视神经炎、眩晕、
感觉障碍为表现者预后较好
第三节 视神经脊髓炎
概述
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）
Ø 主要累及视神经和脊髓 Ø 视神经和脊髓同时或相继受累 Ø 进行性或缓解与复发病程
（倍泰龙）
CIS, RRMS, SPMS
起始62.5μg/次 s.c.×隔日一次 ，逐渐增至250μg/次 s.c.×隔
日一次
Rebif IFN-β-la
（利比）
RRMS, SPMS
起始22μg/次 s.c.×3次/周 ， 逐渐增至44μg/次 s.c.×3次/周
β-干扰素治疗MS
Ø β-干扰素能降低RRMS患者或可能发展为MS的高危临床 孤立综合征(CIS)患者的临床发作次数，减少RRMS患者 MRI病变进展数量及延缓肢体残疾的进展
临床上多表现为高血压，反复卒中及慢性进行性痴 呆。头颅MRI示双侧脑室旁深部白质长T1、长T2信号， 形状不规则，边缘不清，无占位效应
T1
T2
鉴别诊断—中枢神经系统淋巴瘤
头颅CT示稍高密度灶，MRI示长T1长T2信号，结节 样强化，占位效应明显
CT
T1
T2
T1强
鉴别诊断—肾上腺性脑白质营养不良
多男性患病；病情进行性加重，无缓解复发；头颅 MRI示双侧脑室周围对称性长T2信号，病灶由后往前进展
1次发作；客观临床证据提示2个CNS 增强病灶
不同部位的病灶
(2) 随访MRI检查有新发T2病灶和（或）钆增强病灶，
不管与基线MRI扫描的间隔时间长短
(3) 等待再次临床发作
2010年修订的McDonald诊断标准
1次临床发作；客观临床证据提示1个病灶(单一症状表现；临床 孤立综合征)
由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性： (1) MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）中 至少2个区域有1个T2病灶 (2) 等待累计CNS不同部位的再次临床发作
神经病学
第十章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
主要内容
第一节 概述 第二节 多发性硬化 第三节 视神经脊髓炎 第四节 急性播散性脑脊髓炎 第五节 同心圆硬化 第六节 渗透性脱髓鞘综合征 第七节 脑白质营养不良
第一节 概述
概述
髓鞘的组成 髓鞘的生理功能
中枢神经髓鞘：来 源少突胶质细胞
周围神经髓鞘：来 源雪旺细胞 保护轴索
2.继发性脱髓鞘病：继发于中毒、营养缺乏、代谢、感染、缺血、渗透压 改变、外伤、肿瘤等
中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类
表10-1 Ⅱ.遗传性脱髓鞘病（髓鞘形成障碍性疾病）
1.X染色体连锁遗传 1）肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy） 2）佩-梅病（Pelizaeus-Merzbacher disease
病因与发病机制
NMO = MS
NMO和MS在流行病学、免疫 机制、病理、临床、影像及 药物治疗和预后等多个方面 均存在较明显差异
在NMO患者血清中发现了一种 特异性抗体NMO-IgG，其靶抗 原是位于星形胶质细胞足突上 的水通道蛋白4(AQP4)
第二节 多发性硬化
多发性硬化
多发性硬化（MS）：以中枢神经系统白质炎性脱 髓鞘为主要病理特点的自身免疫病
Ø 表现为神经功能障碍多次缓解复发 Ø 主要临床特点：空间多发和时间多发
流行病学
地理分布
Ø 与纬度关系密切，离赤道愈远，发病率愈高 Ø 高发病区：北欧、美国北部、加拿大南部、新西兰等 Ø 中发病区：美国南部、南欧和中东等 Ø 低发病区：亚洲、非洲等
(1) MS典型病灶区域（脑室周围、近皮质或幕下）有1个T2病变， 以证实脑内病灶的空间多发性
(2) 脊髓2个T2病变，以证实脊髓病灶的空间多发性 (3) 阳性脑脊液结果[等电聚焦电泳证据有寡克隆带和（或）IgG指
数增高]
鉴别诊断
Ø 中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病 Ø 多发性腔隙性脑梗死：病灶部位、形状不同 Ø 皮层下动脉硬化性脑病：伴脑萎缩 Ø 原发性中枢神经系统淋巴瘤：浸润脑实质、脊髓及软脑膜 Ø 脑白质营养不良：儿童、青少年多见，病灶对称 Ø 热带痉挛性截瘫：痉挛性截瘫突出，HTLV-1抗体（+） Ø 脊髓肿瘤：脑脊液蛋白明显升高，占位效应明显