(作业治疗室)记录单.doc

上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科(作业治疗室)记录单
病例简介
李泽凯,男,3岁4个月,因不能独站来我院就诊。

患儿系第一胎第一产，母孕期间无感染及其它疾病，孕32周生产，产钳分娩，出生体重2580g，产后窒息约2分钟，生后无抽风史。

运动发育落后，翻身10个月，坐13个月，爬15个月，在1岁7个月时曾在当地被诊断为脑瘫，未经治疗，现3岁4个月，扔不
会站立及行走而来我院康复医学科门诊，以“脑性瘫痪”收院治疗。

1．入院诊断脑性瘫痪，痉挛性脑瘫。

2. 康复评定
（1）精神发育评定：精神状态良好，智力正常，无异常行为表现。

（2）肌力评定:双上肢肌力为5级，双下肢肌力为4级，腰腹肌肌力为3级。

（3）肌张力评定：全身肌张力增高以双下肢为主，，双上肢各屈肌群肌张力轻度增高，双下肢大腿内收肌群，腘绳肌及小腿三头肌肌张力明显增高。

（4）关节活动度评定：下至各大关节活动范围小，股角70*，祖足背屈角双侧-10*,腘窝角双侧均为70*。

（5）反射发育评定：原始反射（-），卧位，坐位，直立反射（+）坐位平衡反应（+），直立直反射及平衡反应（-）。

双膝跟腱反射亢进，跟腱反射亢进。

（6）姿势与运动发育评定：1、仰卧位姿势对称，可俩侧翻身，呈圆滚样，但较灵活。

2、俯卧位可四爬，骨盆分离动作差。

3.坐位呈弓背坐，骨盆后倾，作为支撑点在骶骨关节。

4、扶站立位髋关节屈曲，尖足，下肢内收内旋，膝关节伸展不充分，双足外翻，稳定性差，不能独站及行走5、手指抓握，抓捏东西不灵活，手眼协调性差。

3 作业评定方法
PALCI量表
[P]四级:可保持坐位，跪位不能或困难，不能保持立位。

坐位时体位不能变换或变换困难
[A]四级：膳食动作相当困难，经努力可完成。

常常失禁。

[L]四级：可设法卧位回旋与爬行
[C]二级：发音、音调、节律、表达能力明显差
4评定结果
（1）综合结果：智力及精神发育良好运动发育后伴有异常的姿势运动模式，运动发育落后。

(2) 诊断依据；1.存在脑瘫的高危因素。

2、运动发育落后。

3、肌张力增高。

4、
姿势运动模式异常。

5、反射异常。

6精细运动发育落后。

7、语言发育落后。

（3）主要问题：1、伸肌张力增高，髋关节屈曲，内收，内旋，尖足，剪刀步态。

2、躯干回旋运动障碍。

3、骨盆与髋关节的分离运动差。

4、腰腹部肌及下肢肌肉力量弱。

4, 精细运动发育落后。

4康复治疗目标
（1）近期目标：1、实现独站及扶走。

2、可将小物品放入瓶中，能搭2-3层积木。

3、能够说出有三个字组合起来的词。