利尿剂在肾病综合征中的运用

利尿剂在肾病综合征中的运用
肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。

任何年龄均可发生，男性患者多于女性。

系由多种病因、不同发病机制致多种不同病理內型的肾小球病变引起的。

诊断标准：（1）尿蛋白定量超过3.5g/d.
（2）血浆白蛋白低于30g/L。

（3）水肿。

（4）高脂血症。

其中1、2两项为诊断所必须。

与继发性肾病综合征的鉴别要点不同年龄发生继发性肾病综合征的原因不完全相同。

（1）青少年继发性肾病综合征的原因及特点
1、过敏性紫癜肾炎好发于青少年。

有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便（消化道出血）。

多于上述症状出现后四周内发现血尿（镜下或肉眼），血尿可以是持续性或为一过性，伴不同程度的蛋白质甚至为肾病综合征。

2、系统性红斑狼疮肾炎好发于青壮年女姓。

是一种自身免疫性疾病。

有多系统受累的表现。

常表现为发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常。

亦有以肾脏受累为首发或突
出表现者。

肾脏受累病理变化可亲可重，故临床表现多样。

轻者只表现为蛋白尿，也可表现为肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、肾功能急剧恶化表现及急进性肾炎。

3、乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。

乙型肝炎患者同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。

（2）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
1、糖尿病肾病：临床上糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。

最早临床表现是水肿和蛋白尿。

从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。

糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。

2、肾淀粉样变：是一种全身性疾病。

肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。

3、骨髓瘤样肾病：系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。

利尿剂功效：根据国际上大规模临床试验的结果，证明利尿剂降压效果是肯定的。

在联合用药中，对有高血压的肾病综合征患者加用利尿剂，疗效显著。

利尿剂对有高血压的肾病综合征患者，尤其是肾病综
合征伴有严重水肿患者的对症治疗起主要作用。

临床试验结果利尿剂能减少尿蛋白，可以起到延缓肾功能恶化的作用。

高血压的肾病综合征使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，已在临床广泛应用。

利尿剂分为几种，不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。

利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。

低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。

使用利尿剂时要注意血钾的情况，因为低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。

利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。

使用利尿剂后要注意观察尿量。

噻嗪类（Thiazide）：比如氯噻嗪chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。

主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。

副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。

低钾低钠血症，低血压，血液抑制。

髓袢利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loop diuretics）：主要药物是速尿furosemide（Lasix），在髓袢抑制钠重吸收。

引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。

保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）：大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。

在RN考试中最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，spironolactone（安体舒通,antisterone）。

这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。

渗透利尿剂（Osmotic diuretics）：有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。

主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）
与利尿剂联用有效的药物：利尿剂+ β受体阻断剂，利尿剂+ACEI或ATⅡRA
注意事项：
1、根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。

2.水肿严重时，宜用短效利尿剂如速尿。

常用长效利尿剂如吲达帕胺（indapmide），副作用较少。

氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg/日。

氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用较弱很少单独使用。

3.其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。

4.病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5-8克即可。

5.适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。

鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。

综上所述，在高血压病长期治疗，利尿剂历经40余年的考验，目前仍被作为一线用药。

但治疗中，应选择合适的病人，注意可能产生的副作用。

副作用：1.利尿剂的“心脏毒性” 1987年美国
著名心脏专家Kaplan等认为氢氯噻嗪不能减
少心肌梗塞发生率，可能由于“心脏毒性”和脂质
代谢紊乱所致。

美国多项危险因子干预试验发现
高血压病人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增
加。

1988年Framingham的流行病学观察也报告
认为利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。

但也
有学者在评定研究多个报告数据后认为无论有
无低血钾，噻嗪类利尿剂不增加室性心律失常的
发生率。

2.低钾血症各种利尿剂大约减少血钾0.5mmol/L,有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的病人血钾可降至小于
3.5mmol/L，有些病人即使血钾正常，但整个体内处于缺钾状态，也可在应激反应时钾进入细胞内发生低血钾，可增加应激反应心肌缺血导致的恶性室性心律失常。

在各种利尿剂中，噻嗪类利尿剂和速尿引起低血钾较为明显，长效的噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）比中效的氢氯噻嗪更明显，氢氯噻嗪引起的低血钾与剂量相关，剂量越大，低血钾的发生率越高。

若适度的限钠（60-80mEg/日）丢钾最少，高钠或过度限钠低血钾都很明显。

故应用时可加保钾利尿剂或适量补钾。

3、对糖尿病肾病：糖代谢有些研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压病人的胰岛素抵抗。

4、脂代谢大多数报告氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。

不良反应
通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。

利尿剂广泛用于高血压肾病综合征伴有严重水肿患者的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。

由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。

常见不良反应包括：
电解质紊乱
即低钾、低钠、低氯、低钙、低镁。

是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。

低钾血症可以引起乏
力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。

临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。

解决办法
1.补充电解质：为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。

口服或静脉补钾是最常
采用的方法。

为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。

根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。

在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。

以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪
12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。

2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用：小剂量的噻嗪类利尿剂（12.5～25mg）与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。

相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。

血压下降
利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。

在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。

血尿酸升高
是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。

在心力衰竭患者比较常见。

应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。

糖耐量减低
也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。

应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。

代谢紊乱
为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。

表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。

氮质血症
常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。

在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。

在现代高血压的肾病综合征治疗中，利尿剂占有重要的地位。

但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。

襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。

在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。

随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。

对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。

不良原因
(1)肾血流量减少。

利尿剂的作用，有赖于充分的肾血流量，只有维持重要的肾血流量，才能使利尿剂充分发挥其利尿作用；
(2)电解质紊乱。

利尿过程中，尤其是在大量持续用药时，往往发生电解质紊乱，导致利尿效果下降；
(3)继发性醛固酮增加。

肝硬化病人大量利尿后，因有效循环容量减少，可引起继发性醒固酮增加．井常合并代谢性碱中毒；
(4)胶体渗透压的影响。

水肿或腹水时往往伴有低血浆蛋白，而血浆蛋白是主要维持血容量的因素．血浆胶体渗透压降低时，组织间液不易进入血管，如不纠正可以导致利尿剂的作用下降；
(5)体质衰弱。

体质衰弱，往往继发肾上腺皮质功能减迟，因而对利尿剂反应差，给予小剂量的强的松或地塞米松，3—5天后再应用利尿剂，可获良好反应；
(6)其他。

休息或忌盐也是保证利尿剂有效地重要环节，病因治疗当然不容忽视，此外还应注意有无低血钠等情况，要针对不向的低血钠原因，给予纠正后利尿效果才能明显。