重症超声在icu的应用精品文档
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聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
正常肺组织超声影像
胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，
可见一条随呼吸运动来回滑动的高回
A线
声线。
滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之
间的运动。
B线：慧尾征-与胸膜线垂直的多条线
肺由充气肺泡、肺泡间组织、血管、水等组成 ，超声在肺泡几乎全反射，表现为强回声。有那 么一束穿过了肺泡间隙，迷失在了其内，就形成 了超声的黑色条带。也就是说肺间质越厚，迷失 的越多，黑色条带越多，白色条带越多，彗尾征 就越多，能反应肺水肿的程度。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
A线：胸膜-肺表面的混响 伪像，表现为等距离排列的 多条回声，其强度依次递减
胸部（呼吸系统）
床旁超声可评估呼吸系统相关问题包括：气胸、胸腔积液、肺实变、肺 水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等。 1.超声可以定性定量地诊断气胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺点 的出现都提示气胸。 2.用于血胸或者胸腔积液的诊治，超声可以了解胸腔积液的性质，动态 观察血胸或胸腔积液的变化，精确估算血胸积液量，决定是否引导胸腔 穿刺，评估穿刺效果和并发症 。 3.诊断肺实变和肺不张。 4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。 5.评估肺水肿的程度。
气切
气管切开 术，已经由 直视时代顺 利进入穿刺 时代，穿刺 中遇到的难 题是：脖子 粗短、血管 变异、气管 位置异常等 等，穿刺前 进行一项评 估，能够明 显的减少出 血、不必要 损伤的发生
置管
颈内静脉置管作为ICU一项常规的操作项目，技术已经较成熟，熟练的数分钟 可完成操作，但鉴于颈部的重要地位，周围的大血管多，一旦误穿，并发症 也将非常严重，而且有3%左右的存在颈内静脉的变异，因此，超声引导是个 比较安全、可靠的手段。
容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常 活动
压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，
左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 指导液体治疗 ：容量复苏
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
引导各种介入操作……
静脉、动脉置管 浆膜腔穿刺
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
RI监测肾脏血流
无失血性休克
失血性休克
RI=0.55 肾皮质血流正常
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
在所有的血流动力学监测手段中，心脏 超声是唯一的一个可以从形态与功能两 个方面提供循环系统有关信息的工具
血流动力学的评估
a.评估心脏功能
b.评价心脏前负荷和容量反应性
重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心 到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能 进行全方位的评价
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
下腔静脉（IVC）直径变化率
计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小 值的差值除以IVC的最小值。机械通气时，下腔静脉 扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性 也越好。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
对其它循环临床情况的检查
心脏停搏（无脉电活动） 心脏填塞 心脏破裂 肺动脉栓塞 低血容量 张力性气胸
临床应用基础—回音壁
超声原理-压电效应
人体
各种不同的物质对于超声的反射不同
压电体受外力作用发生电极化，导致 两端表面内出现符号相反的束缚电荷， 聊其电城荷密市度人与外民力医成正院比
Liaocheng people’s hospital
床旁超声在危重症评估中的明显优势
简单 快速 准确 可重复 无创 适用范围广 无辐射
左图：肺实变。 C：肺实变 组织；*：空气支气管征。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
右图：PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现正常通气。白色箭 头：胸膜线；细箭头：水平A 线。
Am J Respir Crit Care Med 2019
超声引导下PEEP肺复张图解2
当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变 区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体 被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。
因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置 是否适当。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
超声引导下了解PEEP肺复张效果
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
重症超声重在重症 重于超声技术本身
国内外床旁超声应用现状
国际上重症超声培训越来越多，目前已形成基本合理的培 训体系。成立了世界重症超声联盟（WINFOCUS)
美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术， 美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查
聊城聊市城人民市 医人 院民医医疗院保健中心大楼全景
Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
急性肺水肿超声表现
在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多 根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。
肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
ARDS-指导PEEP设置
5. 腹部情况的评估 6. 引导各种介入操作 7. 器官灌注评估 8. 其他
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
头颅
TCD
了解颅内血流动力学变化，间接评估颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP)， 从而对于判定病情、指导治疗及评估预后有重要的临床意义
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
气胸
主要病变是胸膜之间存在气体。超 声表现为胸膜滑动征消失+A线；M超 表现为平行气流征，动态征象出现 “肺点”
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
胸膜线
平行气流征
肺点
胸腔积液
液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质
重症超声在ICU的应用
省级区域医疗中心、 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军
危重症患者需要快速有效的评估手段。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
常用评估手段 优缺点
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
重症超声
超声波>2万HZ
左图：肺水肿。白色箭 头：胸膜线；*：B线。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
右图：PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现正常通气。白色箭 头：胸膜线；*：孤立B线。
Am J Respir Crit Care Med 2019
胸部（循环系统）
除外结构的异常
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
胸部（呼吸系统）
肺部超声是近年发展起来评估监测肺部改变、指导滴定治疗的有效工具 ，过去认为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅能用于检查胸腔积 液和胸壁表面的包块。但近年肺部超声被认为可以敏感的监测肺部的变 化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像，准 确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；超声在评估肺泡受 损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常准确。因此肺部超声经 常应用于三方面：间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从正常 到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。并且世 界重症超声联盟（WINFOCUS)组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部 超声专有名词和技术进行标准化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见 ，再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。
超声FATE草案
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
FATE：目标导 向超声心动图检 查方案
扩张型心肌病
聊 城市人民医院
Liaocheng people’s hospital
大量心包积液
心功能评估
左心室收缩功能 每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动
颈
可应用于甲状腺、颈部血管、淋巴结、下 颌间隙感染的扫查、诊断。
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气管切开
评估插管
床旁颈部超声的主要应用
颈内置管
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
评估容量
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者 我国起步晚，但进展快。协和医院已举办多期的学习班 我科2019年配备床旁超声（索诺声），开展了大量工作。
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床旁超声在急危重患者中应用的范围
1. 呼吸系统相关问题评估 2. 循环系统相关问题评估 3. 创伤的FAST评估 4. 血管相关问题的检查
左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收缩功能
室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右 心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP） 右心室舒张功能：E/A，减速时间
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
前负荷及容量反应性
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
四个部位，患者平 卧位，1为肝肾隐 窝，为平卧时腹腔 的最低位，2为脾 肾隐窝，3为下腹 部耻骨上缘(两侧)， 可观察腹盆腔的游 离液性暗区。
JAMA, April 11, 2019—Vol 307, No. 14 1517-27
RI=0.83 肾皮质血流减少
Radiology 2019:；260:11ห้องสมุดไป่ตู้–118
总结
重症超声是ICU监测的重大进步,明显优点 重症亚专业发展的需要 开展中要注重专业的特点 培训与质量控制非常重要 以需求为导向，从易到难
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
腹部（创伤重点超声评估法、FAST）
在腹部损伤的诊疗中，超 声能迅速准确显示损伤的 腹腔脏器位置、范围和程 度及出血量
便捷性、无环境限制、不 需移动伤员、可与急救或 专科检查同步、5分钟可完 成FAST评估
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腹部钝性伤
正常血流 是 腹膜刺
动力学
激征
无
有
精神状态
无
FAST 有
无 不确定
改变、复 杂损伤、 肉眼血尿
无
30分钟后 FAST，４h及
８h复查血常
规
有
有 FAST
无
剖腹手术
诊断性腹腔 灌洗
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
选择保守 是 腹部CT 治疗
否
肢体
深静脉血栓 骨折 血管探查及血管吻合手术后的观察等
正常肺组织超声影像
胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，
可见一条随呼吸运动来回滑动的高回
A线
声线。
滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之
间的运动。
B线：慧尾征-与胸膜线垂直的多条线
肺由充气肺泡、肺泡间组织、血管、水等组成 ，超声在肺泡几乎全反射，表现为强回声。有那 么一束穿过了肺泡间隙，迷失在了其内，就形成 了超声的黑色条带。也就是说肺间质越厚，迷失 的越多，黑色条带越多，白色条带越多，彗尾征 就越多，能反应肺水肿的程度。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
A线：胸膜-肺表面的混响 伪像，表现为等距离排列的 多条回声，其强度依次递减
胸部（呼吸系统）
床旁超声可评估呼吸系统相关问题包括：气胸、胸腔积液、肺实变、肺 水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等。 1.超声可以定性定量地诊断气胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺点 的出现都提示气胸。 2.用于血胸或者胸腔积液的诊治，超声可以了解胸腔积液的性质，动态 观察血胸或胸腔积液的变化，精确估算血胸积液量，决定是否引导胸腔 穿刺，评估穿刺效果和并发症 。 3.诊断肺实变和肺不张。 4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。 5.评估肺水肿的程度。
气切
气管切开 术，已经由 直视时代顺 利进入穿刺 时代，穿刺 中遇到的难 题是：脖子 粗短、血管 变异、气管 位置异常等 等，穿刺前 进行一项评 估，能够明 显的减少出 血、不必要 损伤的发生
置管
颈内静脉置管作为ICU一项常规的操作项目，技术已经较成熟，熟练的数分钟 可完成操作，但鉴于颈部的重要地位，周围的大血管多，一旦误穿，并发症 也将非常严重，而且有3%左右的存在颈内静脉的变异，因此，超声引导是个 比较安全、可靠的手段。
容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常 活动
压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，
左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 指导液体治疗 ：容量复苏
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
引导各种介入操作……
静脉、动脉置管 浆膜腔穿刺
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
RI监测肾脏血流
无失血性休克
失血性休克
RI=0.55 肾皮质血流正常
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
在所有的血流动力学监测手段中，心脏 超声是唯一的一个可以从形态与功能两 个方面提供循环系统有关信息的工具
血流动力学的评估
a.评估心脏功能
b.评价心脏前负荷和容量反应性
重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心 到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能 进行全方位的评价
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
下腔静脉（IVC）直径变化率
计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小 值的差值除以IVC的最小值。机械通气时，下腔静脉 扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性 也越好。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
对其它循环临床情况的检查
心脏停搏（无脉电活动） 心脏填塞 心脏破裂 肺动脉栓塞 低血容量 张力性气胸
临床应用基础—回音壁
超声原理-压电效应
人体
各种不同的物质对于超声的反射不同
压电体受外力作用发生电极化，导致 两端表面内出现符号相反的束缚电荷， 聊其电城荷密市度人与外民力医成正院比
Liaocheng people’s hospital
床旁超声在危重症评估中的明显优势
简单 快速 准确 可重复 无创 适用范围广 无辐射
左图：肺实变。 C：肺实变 组织；*：空气支气管征。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
右图：PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现正常通气。白色箭 头：胸膜线；细箭头：水平A 线。
Am J Respir Crit Care Med 2019
超声引导下PEEP肺复张图解2
当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变 区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体 被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。
因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置 是否适当。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
超声引导下了解PEEP肺复张效果
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
重症超声重在重症 重于超声技术本身
国内外床旁超声应用现状
国际上重症超声培训越来越多，目前已形成基本合理的培 训体系。成立了世界重症超声联盟（WINFOCUS)
美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术， 美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查
聊城聊市城人民市 医人 院民医医疗院保健中心大楼全景
Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
急性肺水肿超声表现
在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多 根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。
肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
ARDS-指导PEEP设置
5. 腹部情况的评估 6. 引导各种介入操作 7. 器官灌注评估 8. 其他
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
头颅
TCD
了解颅内血流动力学变化，间接评估颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP)， 从而对于判定病情、指导治疗及评估预后有重要的临床意义
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
气胸
主要病变是胸膜之间存在气体。超 声表现为胸膜滑动征消失+A线；M超 表现为平行气流征，动态征象出现 “肺点”
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
胸膜线
平行气流征
肺点
胸腔积液
液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质
重症超声在ICU的应用
省级区域医疗中心、 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军
危重症患者需要快速有效的评估手段。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
常用评估手段 优缺点
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
重症超声
超声波>2万HZ
左图：肺水肿。白色箭 头：胸膜线；*：B线。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
右图：PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现正常通气。白色箭 头：胸膜线；*：孤立B线。
Am J Respir Crit Care Med 2019
胸部（循环系统）
除外结构的异常
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
胸部（呼吸系统）
肺部超声是近年发展起来评估监测肺部改变、指导滴定治疗的有效工具 ，过去认为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅能用于检查胸腔积 液和胸壁表面的包块。但近年肺部超声被认为可以敏感的监测肺部的变 化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像，准 确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；超声在评估肺泡受 损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常准确。因此肺部超声经 常应用于三方面：间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从正常 到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。并且世 界重症超声联盟（WINFOCUS)组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部 超声专有名词和技术进行标准化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见 ，再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。
超声FATE草案
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
FATE：目标导 向超声心动图检 查方案
扩张型心肌病
聊 城市人民医院
Liaocheng people’s hospital
大量心包积液
心功能评估
左心室收缩功能 每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动
颈
可应用于甲状腺、颈部血管、淋巴结、下 颌间隙感染的扫查、诊断。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
气管切开
评估插管
床旁颈部超声的主要应用
颈内置管
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
评估容量
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者 我国起步晚，但进展快。协和医院已举办多期的学习班 我科2019年配备床旁超声（索诺声），开展了大量工作。
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
床旁超声在急危重患者中应用的范围
1. 呼吸系统相关问题评估 2. 循环系统相关问题评估 3. 创伤的FAST评估 4. 血管相关问题的检查
左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收缩功能
室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右 心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP） 右心室舒张功能：E/A，减速时间
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
前负荷及容量反应性
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
四个部位，患者平 卧位，1为肝肾隐 窝，为平卧时腹腔 的最低位，2为脾 肾隐窝，3为下腹 部耻骨上缘(两侧)， 可观察腹盆腔的游 离液性暗区。
JAMA, April 11, 2019—Vol 307, No. 14 1517-27
RI=0.83 肾皮质血流减少
Radiology 2019:；260:11ห้องสมุดไป่ตู้–118
总结
重症超声是ICU监测的重大进步,明显优点 重症亚专业发展的需要 开展中要注重专业的特点 培训与质量控制非常重要 以需求为导向，从易到难
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
腹部（创伤重点超声评估法、FAST）
在腹部损伤的诊疗中，超 声能迅速准确显示损伤的 腹腔脏器位置、范围和程 度及出血量
便捷性、无环境限制、不 需移动伤员、可与急救或 专科检查同步、5分钟可完 成FAST评估
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
腹部钝性伤
正常血流 是 腹膜刺
动力学
激征
无
有
精神状态
无
FAST 有
无 不确定
改变、复 杂损伤、 肉眼血尿
无
30分钟后 FAST，４h及
８h复查血常
规
有
有 FAST
无
剖腹手术
诊断性腹腔 灌洗
聊 城市人民医院 Liaocheng people’s hospital
选择保守 是 腹部CT 治疗
否
肢体
深静脉血栓 骨折 血管探查及血管吻合手术后的观察等