机械通气常见问题的处理
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呼吸机参数的设置 呼吸机障碍 氧源障碍 呼吸机管路的破裂、断开
15
与机械通气相关的具体原因及处理
患者因素-是最常见因素
见于发生呼吸衰竭的所有原因 气胸 肺栓塞
16
机械通气时发生低氧的处理流程
低氧 设置 FiO2为1.0
胸壁运动?
17
No
胸壁运动?
简易呼吸器辅助通气
27
无效触发
28
无效触发的原因
触发灵敏度的设置
触发类型 压力触发 流量触发
触发值大小
29
无效触发的原因
呼吸机辅助水平的增大
Leung P, Am J Respir Crit Care Med 1997;155(6):1940–1948. 30
呼吸机辅助水平与呼吸中枢驱动
34
吸气触发阶段
改善人机协调性
尽量应用流量触发 尽量降低压力支持水平 外源性PEEP的应用
35
人机不协调—吸气流速
容控通气模式
吸气流速的大小 流速波形
递减波优于方波
36
人机不协调—吸气流速小
scooped-out
37
人机不协调—吸气流速小
scooped-out
12
低氧
低氧
低氧的常见原因
肺泡通气不足 摄氧减少 通气血流比失调 动-静脉分流 弥散障碍
14
与机械通气相关的原因及处理
人工气道因素
人工气道阻力增加
痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端
插管过深 气囊漏气 意外脱管
呼吸机因素
60
非计划拔管的处理
气管插管 气管切开
61
非计划拔管的处理—气管插管患者
判断插管脱出距离
若脱出距离≤6～8cm
吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊 轻柔地将导管插回原深度，充满气囊 判断导管是否回归原处
体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合 监测呼吸机力学指标及波形 必要时行气管镜检查确定其位置
24
人机不协调的不良影响
大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用
25
人机不协调的识别和处理
分析呼吸机波形
压力时间曲线 流速时间曲线
26
人机不协调—吸气触发阶段
无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）
YesLeabharlann No容易通气?呼吸机问题 检查设置和功能
气管插管或病人问题
（气道阻力增加或顺应性降低）
检查患者：
气管插管深度 肺不张 肺水肿
对氧疗的反应
治疗原因 调整呼吸机参数
低氧血症的处理
首先一定要维持患者基本的氧合和通气 积极寻找原因并及时处理 调整呼吸机参数
增加FiO2 增加PEEP 延长吸气时间 增加吸气压力
66
导管已脱出
气管插管
气管切开
YES 脱出距离>6~8cm？ NO
YES 窦道形成与否？ NO
尝试复位
成功
继续 有创正压通气
失败 恶化
拔除导管
重新插回导管
根据病情 选择吸氧方式
好转
严密监测病情
拔除导管 气管插管 窦道重建
重新气管插管 行有创正压通气
继续常规吸氧 或无创正压通气
谢 谢！
胶布固定 长期气管插管 肢体约束不当 情绪烦躁 曾有非计划拔管的病史
Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131–1137 57
非计划拔管的并发症
再插管
再插管率30%-70%
肺炎 喉部损伤 心动过速
21
人机不协调
（ventilator-patient asynchrony）
人机不协调
指呼吸机的呼吸周期与患者不同步
吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程
23
人机不协调的原因
Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202–232.
内源性PEEP的识别和测量
52
内源性PEEP的处理
增加呼气时间 降低分钟通气量 降低呼吸频率 应用外源性PEEP
改善触发
53
谢谢
非计划性拔管
（unplanned extubation，UE）
非计划拔管（unplanned extubation，UE）
非计划拔管的发生率：3%-16%
自行拔管（ Self-extubation ） 发生率96%
意外拔管（Accidental-extubation） 发生率4%
Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131–1137 56
非计划拔管的危险因素
慢性呼吸衰竭 经口气管插管 插管固定方式
Yes
No
容易通气?
呼吸机问题
检查呼吸机 设置和功能
气管插管或病人问题
（气道阻力增加或顺应性降低）
治疗原因 调整呼吸机参数
胸壁运动?
Yes
检查病人：
气管插管深度 气胸 肺不张 肺水肿
对氧疗的反应
治疗原因 调整呼吸机参数设置
低氧
设置 FiO2为1.0
No
胸壁运动幅度?
Yes
简易呼吸器辅助通气
Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912–1916
58
非计划拔管对临床转归的影响
Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912–1916 59
非计划拔管的处理
识别非计划拔管
明视气管导管已脱出 发生意外情况 呼吸机持续低压、低潮气量报警 气囊漏气 呛咳反射、说话 体格检查：心率、氧合、呼吸
人机不协调—压力上升时间
压力上升时间
见于压力目标型通气模式 反映压力上升快慢 调节吸气峰流速大小 改善呼吸功
40
压力上升时间对呼吸功的影响
P-A/C
PSV
Chatmongkolchart S, et al. Respir Care, 2001, 46(7):666–677 41
Leung P, Am J Respir Crit Care Med 1997;155(6):1940–1948. 31
无效触发的原因
内源性PEEP的形成
PEEP= 2 cmH2O
PEEP = 7 cmH2O
32
双触发
吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早
33
误触发
触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动
切换偏早
双触发 呼气时出现两个呼气流速波形
切换偏晚
主动呼气 pressure spike
正确设置
患者肺部病理改变 呼吸机波形
50
人机不协调—呼气阶段
内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生
呼气时间的缩短 吸气触发、流速、切换等参数导致的人机不同步
51
46
人机不协调—呼气切换偏晚
pressure spike
PCV 模式
47
人机不协调—呼气切换偏晚
pressure spike
PCV 模式
48
人机不协调—呼气切换偏早
Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161–165.
49
人机不协调—呼气切换的设置
Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202–232.
38
人机协调性—吸气流速的设置
峰流速的设置
偏小
压力时间曲线出现scooped-out现象
偏大
峰压报警
峰流速的设置根据正常的压力时间曲线 流速尽量选用递减波形
39
气管插管或患者因素
（气道阻力增加或顺应性降低）
吸痰管吸痰
Yes
患者因素
通畅?
No
人工气道因素
评估患者：
气道痉挛 气胸、肺水肿 插管过深等
评估气道/ 更换插管
低压报警
气体回路的密闭性差
呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气
测压装置及管路的阻塞或断开 呼吸机障碍
11
高/低压报警的处理
勿只顾寻找报警原因 一定要保证患者的通气和氧合 床旁一定要备用简易呼吸器
机械通气常见问题的处理
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所
夏金根
机械通气的常见问题
高压报警/低压报警 低氧 人机不协调 意外拔管
2
高/低压报警
高压报警的提示
存在发生气压伤的危险 反映病人状态发生了改变 通气不足
4
高压报警
运动方程：
气道阻力×流速
容量/顺应性
人机不协调—压力上升时间
压力上升时间的设置
Paw
cmH2O
合适压力上升时间的设置
T
Sec
44
人机不协调—呼气切换（cycle）
切换偏早 切换偏晚
45
人机不协调—呼气切换偏晚
Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546–552.
若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气
64
非计划拔管的处理—气管切开患者
窦道形成者
充分吸痰，排空气囊 给予面罩吸氧 处理导管
若已污染，更换导管 未污染，可重新插回导管
65
非计划拔管的处理—气管切开患者
窦道未形成者
充分吸痰 给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸 气管插管 窦道重建
+
基础压力PEEP
P总= R×Flow + VT/C + PEEP
5
高压报警的原因和处理
人工气道因素
插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管末端
呼吸机管路
扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚
6
高压报警的原因
呼吸机因素
呼吸机参数设置不当
潮气量 吸气压/PEEP 吸气流速
62
气管插管位置
6～8cm
63
非计划拔管的处理—气管插管患者
判断插管脱出距离 若脱出距离≥6～8 cm
立即排空气囊并拔除气管插管 根据患者病情，不一定立即气管插管
选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气
密切观察病情
神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血 气分析等
呼吸机故障
7
高压报警的原因
患者因素
气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等
呼吸系统顺应性的降低 气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等
咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调
8
高压报警的处理流程
高压报警 断开呼吸机 简易呼吸器辅助通气 容易通气？
9
Yes
No
容易通气?
呼吸机因素
检查呼吸机管路、 参数设置和功能
人机不协调—压力上升时间
设置偏大
scooped-out
Rise time 10%
Rise time 1%
Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520–526.
42
人机不协调—压力上升时间
设置偏小
压力过冲（overshoot） 过早切换
43
15
与机械通气相关的具体原因及处理
患者因素-是最常见因素
见于发生呼吸衰竭的所有原因 气胸 肺栓塞
16
机械通气时发生低氧的处理流程
低氧 设置 FiO2为1.0
胸壁运动?
17
No
胸壁运动?
简易呼吸器辅助通气
27
无效触发
28
无效触发的原因
触发灵敏度的设置
触发类型 压力触发 流量触发
触发值大小
29
无效触发的原因
呼吸机辅助水平的增大
Leung P, Am J Respir Crit Care Med 1997;155(6):1940–1948. 30
呼吸机辅助水平与呼吸中枢驱动
34
吸气触发阶段
改善人机协调性
尽量应用流量触发 尽量降低压力支持水平 外源性PEEP的应用
35
人机不协调—吸气流速
容控通气模式
吸气流速的大小 流速波形
递减波优于方波
36
人机不协调—吸气流速小
scooped-out
37
人机不协调—吸气流速小
scooped-out
12
低氧
低氧
低氧的常见原因
肺泡通气不足 摄氧减少 通气血流比失调 动-静脉分流 弥散障碍
14
与机械通气相关的原因及处理
人工气道因素
人工气道阻力增加
痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端
插管过深 气囊漏气 意外脱管
呼吸机因素
60
非计划拔管的处理
气管插管 气管切开
61
非计划拔管的处理—气管插管患者
判断插管脱出距离
若脱出距离≤6～8cm
吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊 轻柔地将导管插回原深度，充满气囊 判断导管是否回归原处
体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合 监测呼吸机力学指标及波形 必要时行气管镜检查确定其位置
24
人机不协调的不良影响
大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用
25
人机不协调的识别和处理
分析呼吸机波形
压力时间曲线 流速时间曲线
26
人机不协调—吸气触发阶段
无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）
YesLeabharlann No容易通气?呼吸机问题 检查设置和功能
气管插管或病人问题
（气道阻力增加或顺应性降低）
检查患者：
气管插管深度 肺不张 肺水肿
对氧疗的反应
治疗原因 调整呼吸机参数
低氧血症的处理
首先一定要维持患者基本的氧合和通气 积极寻找原因并及时处理 调整呼吸机参数
增加FiO2 增加PEEP 延长吸气时间 增加吸气压力
66
导管已脱出
气管插管
气管切开
YES 脱出距离>6~8cm？ NO
YES 窦道形成与否？ NO
尝试复位
成功
继续 有创正压通气
失败 恶化
拔除导管
重新插回导管
根据病情 选择吸氧方式
好转
严密监测病情
拔除导管 气管插管 窦道重建
重新气管插管 行有创正压通气
继续常规吸氧 或无创正压通气
谢 谢！
胶布固定 长期气管插管 肢体约束不当 情绪烦躁 曾有非计划拔管的病史
Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131–1137 57
非计划拔管的并发症
再插管
再插管率30%-70%
肺炎 喉部损伤 心动过速
21
人机不协调
（ventilator-patient asynchrony）
人机不协调
指呼吸机的呼吸周期与患者不同步
吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程
23
人机不协调的原因
Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202–232.
内源性PEEP的识别和测量
52
内源性PEEP的处理
增加呼气时间 降低分钟通气量 降低呼吸频率 应用外源性PEEP
改善触发
53
谢谢
非计划性拔管
（unplanned extubation，UE）
非计划拔管（unplanned extubation，UE）
非计划拔管的发生率：3%-16%
自行拔管（ Self-extubation ） 发生率96%
意外拔管（Accidental-extubation） 发生率4%
Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131–1137 56
非计划拔管的危险因素
慢性呼吸衰竭 经口气管插管 插管固定方式
Yes
No
容易通气?
呼吸机问题
检查呼吸机 设置和功能
气管插管或病人问题
（气道阻力增加或顺应性降低）
治疗原因 调整呼吸机参数
胸壁运动?
Yes
检查病人：
气管插管深度 气胸 肺不张 肺水肿
对氧疗的反应
治疗原因 调整呼吸机参数设置
低氧
设置 FiO2为1.0
No
胸壁运动幅度?
Yes
简易呼吸器辅助通气
Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912–1916
58
非计划拔管对临床转归的影响
Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912–1916 59
非计划拔管的处理
识别非计划拔管
明视气管导管已脱出 发生意外情况 呼吸机持续低压、低潮气量报警 气囊漏气 呛咳反射、说话 体格检查：心率、氧合、呼吸
人机不协调—压力上升时间
压力上升时间
见于压力目标型通气模式 反映压力上升快慢 调节吸气峰流速大小 改善呼吸功
40
压力上升时间对呼吸功的影响
P-A/C
PSV
Chatmongkolchart S, et al. Respir Care, 2001, 46(7):666–677 41
Leung P, Am J Respir Crit Care Med 1997;155(6):1940–1948. 31
无效触发的原因
内源性PEEP的形成
PEEP= 2 cmH2O
PEEP = 7 cmH2O
32
双触发
吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早
33
误触发
触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动
切换偏早
双触发 呼气时出现两个呼气流速波形
切换偏晚
主动呼气 pressure spike
正确设置
患者肺部病理改变 呼吸机波形
50
人机不协调—呼气阶段
内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生
呼气时间的缩短 吸气触发、流速、切换等参数导致的人机不同步
51
46
人机不协调—呼气切换偏晚
pressure spike
PCV 模式
47
人机不协调—呼气切换偏晚
pressure spike
PCV 模式
48
人机不协调—呼气切换偏早
Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161–165.
49
人机不协调—呼气切换的设置
Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202–232.
38
人机协调性—吸气流速的设置
峰流速的设置
偏小
压力时间曲线出现scooped-out现象
偏大
峰压报警
峰流速的设置根据正常的压力时间曲线 流速尽量选用递减波形
39
气管插管或患者因素
（气道阻力增加或顺应性降低）
吸痰管吸痰
Yes
患者因素
通畅?
No
人工气道因素
评估患者：
气道痉挛 气胸、肺水肿 插管过深等
评估气道/ 更换插管
低压报警
气体回路的密闭性差
呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气
测压装置及管路的阻塞或断开 呼吸机障碍
11
高/低压报警的处理
勿只顾寻找报警原因 一定要保证患者的通气和氧合 床旁一定要备用简易呼吸器
机械通气常见问题的处理
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所
夏金根
机械通气的常见问题
高压报警/低压报警 低氧 人机不协调 意外拔管
2
高/低压报警
高压报警的提示
存在发生气压伤的危险 反映病人状态发生了改变 通气不足
4
高压报警
运动方程：
气道阻力×流速
容量/顺应性
人机不协调—压力上升时间
压力上升时间的设置
Paw
cmH2O
合适压力上升时间的设置
T
Sec
44
人机不协调—呼气切换（cycle）
切换偏早 切换偏晚
45
人机不协调—呼气切换偏晚
Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546–552.
若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气
64
非计划拔管的处理—气管切开患者
窦道形成者
充分吸痰，排空气囊 给予面罩吸氧 处理导管
若已污染，更换导管 未污染，可重新插回导管
65
非计划拔管的处理—气管切开患者
窦道未形成者
充分吸痰 给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸 气管插管 窦道重建
+
基础压力PEEP
P总= R×Flow + VT/C + PEEP
5
高压报警的原因和处理
人工气道因素
插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管末端
呼吸机管路
扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚
6
高压报警的原因
呼吸机因素
呼吸机参数设置不当
潮气量 吸气压/PEEP 吸气流速
62
气管插管位置
6～8cm
63
非计划拔管的处理—气管插管患者
判断插管脱出距离 若脱出距离≥6～8 cm
立即排空气囊并拔除气管插管 根据患者病情，不一定立即气管插管
选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气
密切观察病情
神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血 气分析等
呼吸机故障
7
高压报警的原因
患者因素
气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等
呼吸系统顺应性的降低 气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等
咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调
8
高压报警的处理流程
高压报警 断开呼吸机 简易呼吸器辅助通气 容易通气？
9
Yes
No
容易通气?
呼吸机因素
检查呼吸机管路、 参数设置和功能
人机不协调—压力上升时间
设置偏大
scooped-out
Rise time 10%
Rise time 1%
Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520–526.
42
人机不协调—压力上升时间
设置偏小
压力过冲（overshoot） 过早切换
43