评审相关知识

药品的贮存与管理
1、药品的贮存条件能保证药品的 稳定性，有温度、湿度及安全监 控系统。 2、药品分区储存，分别设置冷藏 库、阴凉库、常温库、中药饮片、 特殊药品库。 3、每日记录冰箱、冰柜或冷库的 温度，有措施确保温度在正常范 围。 4、制定药品效期管理制度，定期 检查，确保药品在有效期内使用。 5、堆垛药品与地面应间距不少于 10-15cm。 6、防腐剂、外用药、消毒剂等药 品与内服药、注射剂分区储存。 7、药品名称、外观或外包装类似 的药品应分开放置，并作明确标 示。 8、每个月盘存药品，帐物相符率 符合相关要求。盘盈亏率小于 0.3%。 1、存放于急诊科、病区及手术 室的急救备用药品有管理和使用 制度。 2、有急救备用药品的目录及数 量。 3、在急诊室及抢救室必须有且 随时可以获取急救备用药品。 4、药师或护士至少每月检查一 次药品车、急救包中的药品，符 合基数要求且在有效期内。
追踪哪些重点环节？
住院病人病历 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、 感染预防控制、照护计划过程 工作人员在环境安全上之角色职责 营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、 医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈 到急诊室访查

第四篇
药物管理追踪
评价者
访谈人员：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管 质量管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、 护士长、质控员 评价要点：
医院管理 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ） ， 不 良 事 件 报 告 流 程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价 人事管理部门
个案追踪主要包括以下步骤
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急 诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程 序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的 配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方 式等的程序步骤。 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使 用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感 染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对 病人的处理正确与否，最后做出评价。

评估病历 患者权利，知情同意 诊断服务，辅助服务 改善计划之执行成效 内部执行团队 交班 安全文化 营养
三、护理组

设备安全 医疗人员 化疗疗法 药品管理 病人及家属卫教 感染控制 病人安全
第二篇 病人安全
病人安全的定义
病人在医院医疗过程中不发生允许范围以 外的生理、机体结构或功能上的障碍、 缺陷或死亡。
影响病人安全的因素
因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 1、非医源性：语言、态度、行为（加强修养、提升 素质） 2、医疗技术：（三基三严，继教与提升） 3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与 处理） 4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消 毒、隔离、食品、放射线。
病人安全的意义
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 社备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
信息管理部门 访谈人员： 评价要点： 访谈人员：
护士站及走廊 访谈人员： 护士，医师 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等
护士长
护理组追踪地图
追踪哪些病人？

前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系 统追踪评价） 需门诊追踪治疗之病人

追踪访查什么？

依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 確认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效

确认服务过程中潜在问题
从哪里开始追踪？

某病区__病人一览表___病人病历___A病人 A 病人进入医院的第一占__ER或OPD 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检 验、放射、心导管、药局、
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
麻醉科
医技科室
访谈人员： 医护人员， 患者和家属 药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等 评价要点： 危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
三级综合医院评审检查相关知识
第一篇
检查分组
根据《三级综合医院评审标准与评审细则》， 综合医院评审共分3组，分别为： 1.管理组 2.医疗组 3.护理组
一、管理组
质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 伩息 管 理

二、医疗组
药品品种选择与采购（查文件记录+现 场）
1、医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有1年内的工作记 录 2、按新药遴选制度和相应办法程序调整“药品供应目录”中的药品，并 有采购记录 3、征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录； 4、制定药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道 5、按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购 6、制定必要的药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的 药品 7、针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告 知替代药品，有记录 8、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品 采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录 9、临时采购药品符合DTC通过的临时采购程序，定量采购，限时使用 10、制定临时急救药品及突发事件需要的药品的采购流程，有工作记录
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
追踪方法分类
1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
医师、护士、 患者家属
医疗组追踪地图
患者评估，监护 仪等设备管理， 应急处置，用药 安全，医疗文书， 感染控制等 19/52
门诊或急诊 入院 病区 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点： 患者身份识别, 宣教,患者转运, 管道,应急管理 治疗室 访谈人员： 护士 评价要点： 药品管理，冰箱， 化疗，感染控制 访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属 访谈人员： 患者和家属 护士，医师 评价要点： 急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等 手术室 评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
1、医院有特殊管理药品的 管理制度和落实措施。 2、药库有特殊药品专用库， 并有安全监控及自动报警设 施。 3、追踪两个特殊管理药品， 考察能否按批号追踪到患者 个人。 4、特殊管理药品实行双人 管理，帐物相符率100%。 5、麻醉药品采购供应符合 国家相关法律法规要求，实 行五专管理。 6、专管药师知晓病区特殊 管理药品基数和现状，定期 检查，有记录。
访谈人员：
麻醉师、患者 家属 手术室 访谈人员：
评价要点： 苏醒
评价要点：
手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属
身份识别，手术 部位确认，术前 准备，麻醉， Time-out 程 序 ， 术中管理，术后 监护等
ICU、CCU
导管室（可选） 访谈人员： 医护人员，患者 和家属 评价要点： 访谈人员：
评价要点：




首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展 和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人 员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换 评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。


药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续 性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。 该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评 估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物 管理是病人安全和优质服务的关键环节 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评 估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进 行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原 因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过 程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去 了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的 环节有哪些？”