脑外伤后临床综合征265例编码错误分析

脑外伤后临床综合征265例编码错误分析
作者：韦新理
来源：《中国社区医师》2018年第07期
摘要目的：探讨脑外伤后临床综合征病案编码错误因素及规避性措施。

方法：收治脑外伤后综合征患者265例，根据ICD-10编码进行核查分析。

结果：病案编码错误率55.85%，与编码正确率相比较，差异有统计学意义（P
关键词脑外伤后综合征；编码错误；因素；措施
疾病编码是对临床诊治疾病病例进行管理的关键所在，国际疾病分类标准法ICD-10是我国现行统一使用的疾病分类标准[1]。

脑外伤后综合征在临床轻型以及中型颅脑损伤患者中较为常见[2]。

ICD-10将脑外伤后综合征编码为F07.2，在实际工作中常因各种因素造成疾病编码错误。

现对265例脑外伤后综合征中编码错误情况进行分析，探讨应对措施，具体如下。

资料与方法
2014年2月-2016年3月收治脑外伤后综合征患者265例，对265例脑外伤后综合征患者出院病案进行国际疾病编码情况分析核对。

研究方法：根据国际疾病编码原则3步骤进行病案编码。

对265例脑外伤后综合征患者编码正误情况进行分析，总结疾病编码错误病案的编码错误原因，针对性分析规避性措施。

观察指标：①脑外伤后综合征病案编码错误率；②脑外伤后综合征病案编码错误因素分析。

统计学方法：研究获取患者资料采用SPSS 18.0系统软件分析；计量资料用（X土s）表示，t检验；计数资料用（n，%）表示，X2检验；P
结果
纳入265例脑外伤后综合征患者病案编码错误率分析：265例脑外伤后综合征患者病案编码错误例数148例，病案编码错误率高达55.85%，显著高于编码正确率，差异有统计学意义（P
脑外伤后综合征患者病案编码错误148例编码错误因素分析：148例脑外伤后综合征患者病案编码错误因素包括遗漏编码（35.14%）、编码选择主要诊断错误（24.32%）、未采用合并编码原则（19.59%）、疾病临床中诊断不完整（10.14%）、编码员编码原则掌握不佳
（4.73%）、医师书写不规范（3.38%）、其他（2.70%）等。

遗漏编码造成编码错误发生率高达35.14%，较其他各因素造成的编码错误率均高，经统计学比较，差异有统计学意义（P
讨论
脑外伤后综合征临床又称之为脑震荡后综合征、脑损伤后神经官能症。

指患者发生脑外伤3个月后，仍存在头昏、头痛、癔症等自主神经功能失调症状，但经神经系统检查以及CT、MRI等影像学检查未发现阳性体征存在的现象[3，4]。

国际疾病分类ICD-10对于脑外伤后综合征的准确编码有利于后期对于疾病的准确查阅。

但在实际疾病编码工作中存在多种因素诱导的病案编码错误现象[5]。

本研究对脑外伤后综合征患者病案编码错误情况进行统计分析，旨在提升病案编码正确率，为后期疾病资料准确查阅提供依据。

国际疾病分类ICD-10的应用专业性极强，其技术操作难度以及复杂性极高，在临床中诊断分类中的应用不可避免出现编码错误现象[6]。

编码错误往往为多因素共同作用结果。

本研究选取我院265例脑外伤后综合征患者出院病案进行编码审核。

结果显示，265例病案编码中存在148例病案编码错误，编码错误率高达55.85%。

病案编码错误因素中遗漏编码造成编码错误发生率最高（35.14%）。

临床病案管理中往往存在疏于管理、懈怠管理等问题，对于病案信息的完整性以及准确性审核力度差。

相关临床医师对于疾病的诊断不明确，诊断错误或诊断书写不清晰[7，8]。

在病案编码管理中应加强对于病案的整体审查，制定完善的病案管理制度，明确对于病案管理不合理的处罚措施，避免遗漏编码造成的编码错误现象。

脑外伤后综合征患者入院治疗时患者病情存在复杂性，相关临床诊断较多，编码员对于医疗知识掌握不熟练，导致编码时选取主要诊断错误。

针对这一现象，医院应加大对于编码员理论知识的培训，提升其专业性。

除此之外，疾病的临床诊断不完整以及医师疾病诊断书写不规范等也是造成病案编码错误的因素。

伴随计算机技术在医疗系统的广泛应用，病案多采用计算机录入、规范打印输出的方式，医师手写诊断越来越少.因医师诊断书写不清晰造成的编码错误现象日益减少。

但临床医师诊断中，如存在诊断不完整、不规范情况，则直接性影响病案疾病编码的准确性。

参考文献
[1]李庆，李敏，徐婷，等.国际疾病分类第十次修订在病案首页中的应用及准确性探讨[J].现代医药卫生，2014，12（15）：2387-2388.
[2]葛波涌，黄建松，刘郑和，等.118例脑外伤后综合征诊治体会[J]中国实用神经疾病杂志，2012，15（10）：68-69.
[3]龙鸿川，阚奇伟，刘泗军，等.高压氧治疗脑外伤后综合征213例疗效观察[J].海南医学，2012，23（8）：49-51.
[4]于建云.多重性脑震荡及其后遗症研究进展[J].昆明医科大学学报，2013，11（10）：1-4.
[5]周婧雅，白雪，崔胜男，等.我国ICD-10疾病分类编码质量的系统评价[J].中国医院管理，2015，35（12）：32-35.
[6]杨兰，于明，王婷艳，等.计算机辅助ICD-10编码系统的应用[J].中国病案，2015，11（12）：28-32.
[7]王淑华.分析ICD-10中未特指编码误用问题及对策[J].中国病案，2014，11（11）：29-31.
[8]许蕾.国际疾病分类（ICD-10）在病案首页中的应用[J].临床合理用药杂志，2013，6（8）：115 -116.。