完整版)医疗保险申请表格模板

完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。

如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名。

日期。

请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。