国医大师徐景藩论治胃心同病

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国医大师徐景藩论治胃心同病
▲徐景藩国医大师(1927.12-2015.3)
徐景藩,首届国医大师,曾任江苏省中医院主任中医师。

中老年胃、十二指肠慢性炎症、溃疡病患者,不少兼有胸闷、心悸,甚至心痛彻背等冠心病心绞痛、心律失常的病症,并且往往因为一病的加重诱发或加重另一病,谓胃心同病也。

《灵枢·厥病》谓:“厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也。

”这是古人对胃心同病的早期认识及典型症状描述。

徐景藩通过临床实践,在脾胃病诊疗方面积累了丰富的经验,现将其诊治胃心同病临证经验归纳如下,以飨同仁。

胃居心下脏腑相关
胃与心相邻,胃居心下,经脉络属,关系密切。

如《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里……出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。

”《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。

”宗气乃由自然界吸入之清气和经由脾胃消化吸收来的水谷之精气结合而成,积于胸中,助心以行血,故胃与心生理上息息相关,胃气旺盛,气血充足,则心脉流畅。

胃居中焦,脾升胃降,为气机升降之枢纽。

若脾胃虚弱,精微亏乏,气血不足,宗气乏源无以贯注心脉,心脉痹阻则可致心痛。

或因脾胃升降失常,气机阻滞,痰瘀内停,心络闭阻,发为心痛。

心主血脉,有助胃的受纳、腐熟。

若胃阳虚微,阴
寒内盛,可上逆心胸。

而心气不足、心血瘀阻的患者,气血运行不畅,食少不易消运,有时在心悸、怔忡、真心痛等发作前,常出现胃部的症状,不少上腹部不适就诊于消化科的患者往往是心绞痛、心肌梗死等危重症。

因此,胃与心的生理、病理相互影响,病症可以相兼,应认真诊察,慎为辨治。

审因辨证重视舌脉
胃心同病在临床上主要表现为胃脘疼痛,痞满不适,呃逆嘈杂,恶心呕吐,同时兼有胸闷心悸,甚则心痛彻背,面白汗出,头昏乏力。

舌为心之苗,舌为胃之镜,心主血脉,胃气贯脉,故在四诊时应细心注意舌象和脉象。

胃心气阳虚者舌多淡胖,边有齿印,或兼有紫气;阴虚者舌多瘦小,舌质偏红,或红绛少津;血虚者更见舌淡无华;气滞者苔薄白;寒饮湿阻者苔多白腻滑;痰热瘀阻,阴液亏虚则舌苔黄焦干。

脉率的徐疾,节律的不整,强弱的不均,都是常见的病理脉象。

阳虚寒凝脉多缓或沉迟;阴虚内热,脉多细数;气滞者多弦脉;有痰浊则多见滑脉、濡脉;血瘀多涩脉;气血衰弱,心脉不畅,则脉结代,三五不调。

重视舌脉的同时,更应参合四诊,应根据心或胃病的主次、轻重、缓急,辨证治之。

证分四型胃心同治
胃心气痛理气宽胸
常因情志不遂诱发或加重,症见胸膈满闷,脘痞胃痛,嗳气频作,心悸不舒,苔薄白,脉弦或细弦。

此乃肝郁犯胃,胃失和降,心脉失宁。

治以和胃理气,宽胸宁心。

药用苏梗、枳壳、炒白芍、制香附、炙鸡内金、炙甘草、陈皮、佛手、娑罗子、郁金、绿梅花、合欢花等。

若猝发心悸阵作,脉来歇止甚则三五不调,状如“心风”,酌加白附子、楮实子祛风宁心;若寐差,夜不安卧,加酸枣仁、夜交藤养心安神。

胃心虚痛补虚宁络
虚指胃心气虚、胃心阴虚、胃心阳虚,临床常兼夹为患。

➤气虚痛
常因中焦气虚,推动无力,气虚不能养心而致。

症见心胸闷痛,痛连胃脘,喜温喜按,饥时易发,进食稍缓,倦怠乏力,言语低微,面色少华,舌淡紫苔薄白,脉虚弱或虚软。

治以建中补虚,和里缓急。

药用太子参(或党参)、炙黄芪、炒白术、炒山药、茯苓、炙甘草、广木香、红枣。

脘痞体倦苔腻者,酌加藿香、炒薏苡仁化湿健脾。

➤阴虚痛
病由阴虚不足,津液亏损,肝木失柔,胃心失养,虚火上炎,浮阳上扰所致。

症见心胸急痛,胸脘痞闷,嘈杂食少,五心烦热,面赤升火,口干欲饮,或咽干痛,齿龈肿痛,大便干结,脉细弦数。

治以益胃护阴,滋养心脉。

药用北沙参、麦冬、玉竹、白芍、当归、绿梅花、木蝴蝶、炙甘草、枸杞子、黄连、知母、全瓜蒌等。

若头目昏晕,酌加桑叶、丹皮、菊花、白蒺藜、石决明以平肝潜阳。

➤阳虚痛
因中阳虚衰,阴寒内生,心脉挛急而痛。

《金匮要略》曰:“阳微阴弦,即胸痹而痛。

”临床症见心痛遇寒而发,或夜间易作,胸闷,心痛如绞,心悸,形寒气短,兼见脘腹冷痛,喜温喜按,手足欠温,泛吐清水,大便易溏,舌淡苔白滑,脉沉细或结代。

拟温胃助阳散寒,降逆通络止痛。

常选理中汤加味。

药用干姜、白术、党参、炙甘草、陈皮、木香、乌药、檀香、茯苓等。

若虚寒较盛,面色㿠白,酌加制附子;下利甚,加炮姜、肉豆蔻、诃子;反胃呕恶者,加姜半夏、生姜。

胃心饮痛通痞化饮
因嗜食肥甘,胃失和降或中阳虚衰,脾不散津,痰饮内停,痹阻心脉所致。

症见心胸憋闷,脘腹饱满,头昏困重,心悸气短,舌淡苔白腻,脉弦滑或沉滑。

治拟通痞化饮,祛痰导滞。

常选瓜蒌薤白半夏汤加减。

药用瓜蒌、薤白、制半夏、陈皮、橘络、茯苓、炒白术、苏梗、厚朴、丹参、川芎、炒苡仁等。

兼心痛甚,肢冷汗出,脉细结代,酌加制附片、桂枝、炙甘草以温通心阳。

胃心瘀痛行瘀通络
常因胃心疼痛,经久不愈,久痛入络,胃络心脉瘀滞,胸阳不畅
而致。

症见胃心疼痛或痛引内臂,痛甚如刺如绞,痛处不移,寒温不解,胸闷短气,脘腹痞塞,舌质黯紫或有瘀斑,舌下静脉粗紫,脉细涩或结代,三五不调。

治以活血化瘀,和胃止痛。

常选失笑散合香苏散主之。

药用蒲黄、五灵脂、丹参、益母草、红花、川芎、香附、姜黄、泽兰等。

兼血虚,配当归、生地、白芍、鸡血藤;兼血热,配丹皮、赤芍;兼寒象,配苏木、川芎、桂枝温阳活血通络。

在化瘀同时常兼用行气通络之品,如娑罗子、郁金、延胡索、降香等;若痛不著,可用黄芪、党参等益气活血。

病案举例
房某某,男,时年41岁,工人。

有慢性胃炎、十二指肠球部溃疡史。

曾两度发作上消化道出血。

常感胃脘隐痛,咽痛不适。

近因心情抑郁,加之奔波劳顿,致胃脘疼痛加剧,并伴有胸闷,心慌,咽中不适,舌淡苔薄白,脉细。

查心电图示:窦性心律,心率56次/分,完全性右束支传导阻滞。

证属胃心同病,气阴不足而气滞不畅。

拟方益气养阴,和胃宁心。

处方:太子参10g,茯苓15g,北沙参10g,麦冬5g,玉竹15g,杏仁10g,陈皮6g,佛手10g,郁金10g,仙鹤草15g,炙甘草3g。

服药14剂,胃痛缓解,胸闷、心悸消失。

随访半年未复发。

针对老年脏腑老化虚衰相互波及,病久合病并病多的特点,从理气通阳治胸痹,滋阴清胃治口疮的病案分析入手阐述了周老运用心胃同治法治疗老年病的经验。

验案分析
理气通阳治胸痹
韦某某,男,73岁,初诊:患者1年前因“心梗”装支架2个,术后胸闷气喘之症虽有所改善,但行走活动时从当心向两侧放射疼痛,午后尤甚,晨起口苦,餐后胃脘痞胀,多食嗳气,或觉食物返流,活动后气喘,手有胀痛,舌暗红隐紫,苔中后部黄浊腻,脉小弦滑。

证属气滞络瘀,痰浊痹阻,心阳失旷,心胃同病。

治法:通阳泄浊,理气和胃。

药用:全瓜蒌12g,法半夏10 g,干薤白10 g,旋复花5g
(包),茜草根10g,紫丹参15g,桃仁10g,白檀香3g,砂仁3g 后下,紫苏梗10g,甘松10g,莪术6g,炒玄胡10g,九香虫5g,失笑散10g包。

14贴。

二诊:药后上下通气,胃脘痞胀好转,心胸闷痛感明显改善,活动后气短亦有好转,时有便意,矢气即减,大便正常,夜寐欠宁,醒后难再入睡,舌暗红隐紫,苔中后部偏左淡黄腻,脉小弦滑。

气虚络痹,痰瘀阻滞,心胃同病。

一诊方加潞党参10g,川芎10g,苏罗子10g,熟枣仁15g,红花5g。

14贴。

另三七粉1.5g(2次/日)。

14贴。

三诊:患者心胸疼痛不显,活动后稍感气喘,偶有泛酸,偶咳,痰白不多,夜寐有改善,二便基本正常,舌暗红隐紫,苔中后部黄腻,脉小弦滑。

上焦痰瘀闭阻,中焦气郁蕴热。

全瓜蒌15g,法半夏10g,干薤白10g,紫丹参15g,九香虫5g,莪术9g,砂仁3g后下,川黄连3g,吴萸3g,潞党参10g,南北沙参各10g,苏罗子10g,白檀香3g,紫苏梗10g,熟枣仁20g,生黄芪15g,甘松10g,桃仁10g。

14贴。

按:周老认为本病病位虽主在心,“心为五脏六腑之大主”,但老年人脏腑功能减退多合病、并病。

《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。

”《灵枢·经别》曰:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。

”说明心、胃二者在经脉上是相通的,故常见心胃同病。

有学者认为,胃部疾病可反射性引起心血管系统的功能紊乱,称之为胃心综合征。

亦有临床上统计,1/3的急性心肌梗死早期的患者,可伴有不同程度的恶心呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。

《灵枢·厥病》篇谓:“厥心病,腹胀胸满,心尤痛者,胃心痛也。

”这是对心胃同病的最早描述。

心主血脉,脾胃为气血生化之源、水谷之海。

生理上心胃血脉相通,病理上又相互影响。

本案痰瘀痹阻,心阳失旷,气滞络阻,胃气胀满,失于和降,上逆撑胸,治当心胃同治。

方予瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮合失笑散加减。

方中瓜蒌薤白半夏汤为主方,通阳宣痹,豁痰散结;失笑散、茜草根、紫丹参、桃仁、莪术活血散瘀以抗
凝降粘扩冠;白檀香、甘松、九香虫、炒玄胡、旋复花、紫苏梗、砂仁以理气降逆,和胃止痛。

有动有静,通补兼施,保证血脉通畅。

胃气和顺则有助于心胸血脉调达。

复诊后患者胸闷痛逐渐控制,仍有时反酸、夜寐欠宁、舌红等,故原方加潞党参、黄芪、川芎、苏罗子、熟枣仁、红花、三七粉等以增健脾理气、活血安神之力;予川黄连、吴萸降逆和胃以巩固。

滋阴清胃治口疮
患者季某某,女,61岁,初诊:口腔破溃反复10余年,近1周来,因饮食不慎,复加疲劳,口腔舌体破溃疼痛,口中有灼热感,口气,口干,小便黄赤,面部烘热,舌质暗红,苔黄,脉细滑。

辨证属肝肾阴虚,胃热津伤,治法滋阴泻火,心胃同治。

处方:生地黄15g,玄参10g,天麦冬各10g,南北沙参各10g,黄连3g,石斛10g,天花粉10g,知母10g,白芍10g,炙鳖甲10g(先煎)、牡蛎25g (先煎)、木通3g,黄柏10g,生甘草3g。

14贴。

二诊:药后口疮有改善,面部烘热不著,口唇口腔时有麻辣感,口干欲饮,胃有嘈杂,寐差,小便色黄,苔黄质经红偏暗,中部小裂,脉细滑。

一诊方加生石膏25g(先煎)、酸枣仁25g,芦根30g。

三诊:从阴虚郁热,心胃同治,口疮消失,口唇口腔麻辣感不显,稍有胃胀,睡眠可,小便不黄,苔薄黄质偏红,中部小裂,脉细滑。

一诊方去牡蛎、炙鳖甲、黄柏,加枳壳10g,苏梗10g。

14贴。

按:《内经》云:“人年四十而阴气自半”,患者年愈六旬,阴虚之体,复因饮食所伤,致心胃同病,阴虚热郁,上炎口舌,生疮灼痛作也,分析其他症状,口干、口气、面赤、尿黄、舌红苔黄等,也都反映阴虚火旺之症。

治疗上一方面清热泻火,另一方面滋补增液,故方中以黄连、知母、石膏清泻心胃之火;石斛、天花粉、沙参清养肺胃之阴;生地黄、玄参、白芍、鳖甲、牡蛎滋阴潜阳;木通清心通利,泄热于小肠。

三诊出现胃中作胀,故去牡蛎、鳖甲介类之药,恐其伤胃,增以苏梗、枳壳药性平和,理气和胃,无温燥伤阴之弊。

全方共奏滋阴清热泻火的功效,口疮得以消除。

今天晚上,比较晚到大药房,因为下午老师带了二十个病人去爬
山,一位病人不小心滑倒,擦破了皮,还好没有骨伤。

老师送他去包扎伤口,所以回药房就晚了。

今天这料药丸是治疗头痛的,我们尝了一粒,都觉得有宣风开窍之感。

里面应该有降胃气和发散风寒的药。

因为吃后明显头脑清醒,还有腑气下行打屁之现象。

发散风寒是升清外透,降胃气是降浊下行。

果然老师说,提到治胃,很多病都可以从这里入手,包括头痛甚至是心脏病。

心脏病的病人,绝对不能吃撑,一吃太饱,心脏就容易出问题。

这是中医里面的心胃相连。

而胃病的人,一般不能大喜大怒,心情波动越大,胃病就越重。

所以徐文兵老师说过:“早期的心病要治胃,晚期的胃病要治心。


老师举了个例子说,我们药房楼上有个老病号,是个老太太,她心脏病一发作,胸闷气短,立马买胃炎散一喝上就见效没事了。

这么多年都靠胃炎散调得好好的。

可见这个临床心得非常有效。

许多心脏病的病人,不是心脏问题,而是胆胃之气不降,要么用温胆汤,要么用平胃散,把她那个腑气一降,心胸就顺畅了。

老师说,提到胃炎散,必须要提到金果榄这味药。

金果榄单味治胃炎,是草医郎中的秘方,单它一味,都可以做成胃炎散。

只是口感苦了些,最好能装进胶囊里服用。

老师说,还有一味药,治胃如神,就是赭石。

赭石专降胃气,而胃就是以降为顺。

张锡纯说了“单味代赭石乃降胃之妙品”。

这时林枫也说了,他在康复科时,发现有胃炎痰多上泛的,用上萝卜汁,送服赭石,一吃就有效。

对于慢性胃炎,痰浊上泛的,效果特好。

老师说,现在有经验的西医生,也开始学习中医的整体观了,看到一些心脏病的病人,会问有没有反酸、嗳气,有没有口苦,如果有的话,他们都会学中医治胆胃。

胆胃之气降下去,心脏就安了。

这叫“降本流末,而生万物”。

有个病人,他得了心脏病、胸闷,医院给他开了消炎利胆片后,他一吃完胸就不闷了。

老师说,这是以胆治心,这个病人是典型的胆
火扰心,把胆火降了,心就不受骚扰,胸就不闷了。

胆胃之气不降,就像一个国家的首都被强盗包围住一样。

首都就是心脏,强盗就是胃中的食积、胆中的逆气,郁在那里作乱犯上。

那该怎么办呢?老师说,欲求南风,先开北牖,身体是一个循环对流的过程,你要把心中的阳气升上去,就要先把肠胃胆中的浊邪降下来。

降本流末,而生万物啊!那些邪浊降下来后,心脏就能生化万物。

诚如《内经》所说的:“心者,生之本,神之变。

”。

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