对比剂肾病PPT课件

2,000 1,500
1
高渗对比剂
2
37℃ 300 mg l / ml*
高渗对比剂
1 Ioxitalamin 2 泛影葡胺
1,000 500
1 4325 7 6
低渗对比剂
8
血浆渗透压
等渗对比剂
1
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
粘度(mPa • s)
低渗对比剂
1 碘普罗胺 2 碘海醇 3 碘佛醇 4 碘帕醇 5 碘比醇 6 碘美普尔 7 碘喷托 8 碘克酸 (320)
对比剂与CIAKI的发病机制
• 含碘对比剂的药代动力学
血管内给药
血容量分布
经肾小球滤过， 肾脏排泄
对比剂 • 不被代谢 • 不与相关蛋白结合 • 不存在肾外排泄途径
因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担。
Persson et al.Kid Int 2005
4
对比剂与CIAKI的发病机制
- 13.0% • 静脉注射对比剂后在GFR>45ml/min的人群中
CIAKI的发生率<1%，在GFR <45ml/min的人 群中CIAKI的发生率为5-20% • 高风险人群CIAKI发生率可高达40% - 50% • CIAKI是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医 源性急性肾衰的10%
R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11–S15
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CI-AKI的防治策略
迄今为止，对造影剂引起的急性 肾损害尚无特效治疗方法。
The best therapy for CI-AKI is prevention !
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CI-AKI的防治策略
• 强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： • 合理使用对比剂 • 干预措施 • 停用肾损伤性药物 密切随访：
对比剂相关的因素 contrast-related factors
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CIAKI的危险因素
与患者相关的因素
•动脉内给药前eGFR低于60 mL/min/1.73m2
•静脉内给药前eGFR低于45 mL/min/1.73m2
•尤其是在合并以下情况：
• 糖尿病肾病 • 脱水 • 充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级) 及左心室射血分数低下 • 近期心肌梗死(<24h) • 主动脉内气囊泵(IABP) • 围手术期低血压 • 低红细胞压积 • 年龄大于70岁 • 合并使用肾毒性药物
临床表现
多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后 24~48h升高，其峰值出现在3~5d， 7~10d后恢复到原水平。
部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、 管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、 尿渗透压下降。
如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的 患者类似于渗透剂肾病的病理改变。
1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.
12
2.Rudnick et al.AHJ 2008
skey, Aspelin et al.AHJ 2009
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素 patient-related factors
对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors
细胞毒性
对比剂
粘度
内皮损伤
肾小管损伤
NO下降
氧化应激
血管收缩 血液粘度增加
肾髓质灌注降低
肾小管液粘度增加 肾小管压力增加
尿流率下降 肾内对比剂潴留 肾间质压力增加
肾髓质缺氧
肾小球滤过率下降
CIAKI的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释。
Seeliger et al.EHJ (2012)
<350ml，或<4ml/kg，或对比剂 剂量/GFR<3.4
对比剂用量应该最小化
2011《ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治疗指南》指出，在肌酐清除率＜ 60 ml/min 的慢性肾病患者中，碘对比 剂的使用剂量应该最小化（Class I，B）对比剂最大使用剂量为3.7 倍肌酐清除率。 2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa 计算公式： ［5ml× 体重（kg）/ 血清肌酐(mg/dl）］（不超过300 ml）
nephropathy，CIN)
欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比剂肾 病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25% ，或Scr绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。
2
流行病学
• 一般人群CIAKI的发生率约为0.6% - 2.3% • 经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5%
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂
尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药 通常情况下，两次造影剂使用间隔时间
应在2周以上。
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心血管指南和共识推荐
预防CIAKI的一重要策略是碘对比剂限量
2014 ESC/EACTS 关于心肌血运重建的指南
2007年ESC指南: 水化对于降低造影 剂肾病具有最大的 影响，是减少造影 剂肾病的重要策略
2007
2010
2014 美国AHA 非ST抬高ACS指南： 对比剂肾病风险的 降低依赖于减少用 量和充分水化
2014
2015
2010ACR:对比剂 肾病的主要预防措 施为保证充分水化
Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660
R
1980s
碘克酸（海赛显）
血液的~2倍
I
I
R
R
I
II
I
R
R
R
第三代等渗 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
等渗性，与血 液渗透压相近
I
I
1990s–
Patrick Parfrey（2005）
9
造影剂的选择
分类
结构
通用名
第醇
第二代
（低渗对比 剂）
非离子型单体
评分
5 5 5 4 3 3 1/ 100 cc3
4
40 – 60 ：2 20 – 40 ：4
< 20 ：6
危险 评分
CIN 风险
透析 风险
计算
≤ 5 7.5% 0.04% 6 - 10 14.0% 0.12%
11 - 16 26.1% 1.09%
≥ 16 57.3% 12.6%
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最小化CI-AKI危险因素
5
33,2007-2015
对比剂与CIAKI的发病机制
粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度——肾髓质血流减少 高粘滞度——肾排空减缓 高粘滞度——小便量减少
6
不同对比剂粘度比较
渗透压(mOsm/kg H2O)
血液粘度 （正常范围）
* 除另有说明外（来源：产品PLS）
不同X射线对比剂的渗透压和粘度不同
320
290
10
对比剂与CIAKI的发病机制
粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度——肾髓质血流减少 高粘滞度——肾排空减缓 高粘滞度——小便量减少
渗透压和肾毒性 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高 低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的 重要因素 当对比剂渗透压低于800 mosm/kgH2O时，粘度是 影响CIAKI发生的更重要因素。
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进行危险评分，及早发现高危人群
危险因素
血压过低
主动脉内球囊反搏
充血性心衰
年龄 >75 岁
贫血
糖尿病
造影剂用量
血清肌酐 > 1.5mg/dl OR
eGFR <60ml/min/1.73 m2 eGFR(ml/min/1.73 m2) = 175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 女性) x (1.210 黑人)
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CIAKI对碘对比剂选择的影响 ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁
ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐
2007
推荐等渗对比剂
2009
低渗对比剂和等渗 对比剂均可使用
2011
删除碘对比剂推荐，转而 关注水化和碘对比剂限量
因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes 非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南 Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.
2015 欧洲ESC 非ST抬高ACS指 南：推荐用等张 盐水水化
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水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法
前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1
等渗对比剂
1 碘克沙醇 (320)
并非所列的所有产品都在中国上市
数据来源于相应产品的说明书
7
第7页
对比剂与CIAKI的发病机制
粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度——肾髓质血流减少 高粘滞度——肾排空减缓 高粘滞度——小便量减少
渗透压和肾毒性
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对比剂的分类
分子结构
年代
举例
备注
COO–Na+/Meg+
21
1.European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619 2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识
Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限
• 观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测 CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75%
碘帕醇 碘普罗胺
碘佛醇
第三代
（等渗对比 剂）
非离子型二聚 体
碘克沙醇
分子量 (MW)
636
821 777 791 807
1550
碘含量 (mg/ml)
渗透压 (mOsm/k
g H2O)
300
1550
300 350 300 370 300 370 320 350
680 830 680 800 590 770 710 790
•已知或可疑急性肾功能衰竭
ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0
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CIAKI的危险因素
与操作程序相关的因素
•动脉内给予对比剂 •使用高渗性对比剂 •使用大剂量对比剂 •在几天内多次使用对比剂
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ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0
• 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CIAKI无明显相关 (255±124ml vs 224±112ml)
• 建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml)
Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584
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2. 干预措施
1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的 有效降低CI-AKI风险的措施
增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对 比剂的排泄
维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合 成，预防肾脏髓质缺氧。
造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用 抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列
腺素等扩血管物质的合成
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多个国际指南指出： 水化是降低CIAKI的重要策略
European Heart Journal (2007)28,1598-1660
对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）
对比剂肾病（CIN）
1
定义
对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)：
• 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后 48~72小时发生的急性肾功能损伤。
又称：对比剂肾病(contrast-induced
I
I
第一代高渗
离子型单体 泛影葡胺
高渗性，血液渗
CH3CONH I R
1950s
碘酞酸盐
透压的5~8倍
R
I
I
R
R
I
第二代低渗
非离子型单体
低渗性，血液
1980s碘佛醇（安碘碘射海帕力醇醇）（(碘欧碘普乃比罗派乐胺克）（）优维显渗）透压倍的2~3
R
COO–Na+/Meg+
I
II
I
离子型二聚体
渗透压为
R
R
Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243:622-628
Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-1281
3
Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15–S20 (2010)