麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准(20200721213356)

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、质量管理1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

二、医疗规范1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。

的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

麻醉科质量安全管理

麻醉科质量安全管理第一篇：麻醉科质量安全管理麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。

考核方法及改进措施1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

(4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100%。

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

麻醉科室质量安全管理与持续改进评价标准

3。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知。
4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
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1.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录.
2。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
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四
、医疗核心制度
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1。重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度、手术核查制度、手术室安全管理制度等工作制度。
2.科内员工了解并得到落实。
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1。术前进行麻醉访视,签订麻醉同意书。
2.有患者麻醉前病情评估，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围.
（2）手术风险评估.
（3）术前麻醉准备。
2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。
3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范.
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1.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
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1.有麻醉设备操作规程，
2。麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用记录.
3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。
4.手术药品和器材有适度存储
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三
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术后随访：
1。麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。
2.应按规定时限去病区查看手术患者，向责任护士交代注意事项,并做记录。
3。有术后随访记录,记录完善。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、背景介绍麻醉科是医院重要的临床科室之一，负责为患者提供安全有效的麻醉和术后镇痛服务。

为了确保麻醉科的工作质量和安全，需要建立科学的质量安全管理体系，并定期进行持续改进。

本文档将介绍麻醉科的质量安全管理与持续改进方案。

二、质量安全管理方案2.1 质量目标设定为了提高麻醉科的质量水平，针对以下方面设定质量目标：•提高麻醉科手术成功率，降低术后并发症发生率；•提高麻醉科医生和护士的专业水平，加强团队合作；•加强对麻醉设备和药品的管理，保证其安全性和有效性；•提高患者的满意度，及时处理患者的投诉和意见。

2.2 质量管理流程基于质量目标，建立以下质量管理流程：1.术前准备：麻醉医生与患者进行面对面的沟通，了解患者的病史和合并症情况，评估患者的麻醉风险等级。

2.麻醉操作：麻醉医生根据患者的麻醉风险等级制定个性化的麻醉方案，并进行麻醉操作。

3.术中监测：麻醉护士负责监测患者的生命体征参数，及时发现异常情况并采取相应措施。

4.术后管理：麻醉医生和护士密切关注患者的术后情况，及时解除麻醉并进行术后镇痛。

5.质量评估：定期进行质量评估，包括对手术成功率、并发症发生率、患者满意度进行评估分析，找出问题并制定改进措施。

2.3 质量管理工具为了支持质量管理流程的实施，使用以下工具：•麻醉质量指标监测表：记录患者的麻醉相关指标，如术前评估、麻醉药物使用、术后镇痛效果等，定期分析指标数据，评估麻醉质量。

•术后患者满意度调查表：对患者进行满意度调查，了解他们对麻醉服务的评价，发现并解决问题。

•事故报告和分析表：记录麻醉科发生的事故，进行事故分析，找出事故的原因，并制定相应措施以防止类似事故再次发生。

三、持续改进方案3.1 改进机制为了持续改进麻醉科的工作质量和安全，建立以下改进机制：•麻醉科质量与安全小组：建立麻醉科质量与安全小组，定期召开会议，讨论并制定改进计划，推动改进措施的实施。

•问题反馈与解决机制：建立患者和医务人员的问题反馈机制，及时解决他们的问题和意见，改进工作流程。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、前言随着医疗技术和医疗服务水平的提升，麻醉科在医疗卫生事业中的地位不断上升。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案是为了提高麻醉医疗质量，确保患者安全，提升服务水平，推动麻醉科持续发展的重要举措。

本方案旨在通过全程化、精细化研判，提高医疗技术水平，保障患者生命健康。

二、麻醉科质量安全管理目标1. 降低麻醉相关并发症发生率，提高患者围手术期安全。

2. 提高麻醉质量和满意度，提升患者舒适度。

3. 加强麻醉医师培训，提高麻醉技术水平和医疗服务能力。

4. 优化麻醉工作流程，提高工作效率和质量。

5. 建立完善的麻醉质量管理体系，持续改进麻醉工作。

三、麻醉科质量安全管理与持续改进措施1. 加强麻醉医师培训与教育（1）开展麻醉相关知识培训，提高麻醉医师的理论水平。

（2）加强麻醉技能操作培训，提高麻醉医师的实践能力。

（3）组织学术交流，促进麻醉医师之间的经验分享和合作。

2. 完善麻醉前评估和讨论制度（1）实行麻醉医师资格分级授权管理，明确各级麻醉医师的权限和职责。

（2）建立麻醉前病情评估体系，全面评估患者病情和麻醉风险。

（3）加强麻醉前讨论，确保麻醉方案的合理性和安全性。

3. 提高麻醉设备与管理水平（1）检查和更新麻醉设备，确保设备正常运行。

（2）建立设备维护和检修制度，定期对麻醉设备进行检查和维护。

（3）提高麻醉护士和技师的专业水平，确保设备使用的安全性。

4. 优化麻醉药物选择与使用（1）结合患者病情等因素，选择合适的麻醉药物。

（2）加强药物管理，建立药物追溯制度，确保药物安全。

（3）关注药物不良反应，建立药物监测和预警机制。

5. 完善麻醉手术流程与紧急应对能力（1）制定详细的麻醉手术流程，明确各个环节的标准和要求。

（2）加强麻醉术中监护，确保患者生命体征的稳定性。

（3）提高麻醉医师的紧急应对能力，加强应急预案的制定和演练。

6. 建立麻醉质量管理与持续改进机制（1）设立麻醉质量管理小组，负责麻醉质量管理和监督。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、质量管理1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

二、医疗规范1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。

的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

麻醉科质量安全管理与持续改进

（十八）麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准：1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。

考核方法及改进措施：1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100%7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

麻醉管理与持续改进-评审标准-评-价-要-点-支撑材料

七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1 【C】实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

【C】—1.1《执业医师法》【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审度专家小组及职责1.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

【C】—2.1麻醉医师申请授权表【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表【C】—2.3麻醉医师执业权限3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格4.麻醉医师知晓率100。

【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1、独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

【B】—1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表1、职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

1.4.7.1.2 【C】对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权的制度。

1.、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。

2.麻醉医师均能知晓。

【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权能力与再授权培训记录。

【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【B】—1.麻醉医师执业能力评价表【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

【A】—1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序【A】—2.各麻醉医师执业权限。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.7.1.3 【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、质量管理1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

二、医疗规范1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。

的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

①术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测扣5分
②缺术中麻醉记录及效果评定记录扣5分
③术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字扣5分
④未落实查对制度扣5分
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14、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录
①缺“危重患者管理制度”扣5分
②缺科室处理急危重症患者应急预案扣5分
③科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣3分/人
④未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣5分
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣3分
⑥科室对危重患者难以处置时未及时上报医教科，每漏报一次扣2分。
备注:总分300分，240分合格。
②药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品扣5分
“三基”“三严”培训，提高医务人员业务水平
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16、制定全员培训计划，“三基”“三严”质量培训规划、制度并实施。对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救及操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
①发现1位人员不具备执业资格扣5分
②超过本注册范围执业，每人扣3分
③区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外）
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2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓
①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况, 1人答不对扣2分
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3、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。

麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

①未进行术前麻醉查房扣5分
②未签订手术麻醉同意书扣5分
③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分
④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分
⑤缺术前麻醉访视记录扣5分
⑥未执行术前查对制度扣5分
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13、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈话，落实查对制度
⑧未登记、讨论发生的差错事故扣2分/例
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18、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
①科室人员对“异常医疗请示报告制度”不了解扣2分/人
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣2分。
10
19、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，有科室“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
①缺“危重患者管理制度”扣5分
②缺科室处理急危重症患者应急预案扣5分
③科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣3分/人
④未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣5分
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣3分
⑥科室对危重患者难以处置时未及时上报医教科，每漏报一次扣2分。
备注:总分300分，240分合格。①缺麻醉设备操 Nhomakorabea规程扣5分
②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分
③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分
手术药品和器材储备不足扣5分
无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。

麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准(80分)(试行)

①术中输血前是否签署知情同意
0.5
1、查输血病历：查输血知情同意书，缺一例
级管理制度
书
扣0.25分，无输血指证输血，发现一例扣0.5分，无输血前评价，发现一例扣0∙5分；
2、查科室临床用血管理小组活动记录，每月一次是否对术中用血进行总结、分析、评价，无扣1分，无内涵扣0.5分；
3、查科室输血不良反应记录及处理记录，发现漏登一例扣0.5分。
1
措施并落实
问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；
4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改情况扣0.25分。
5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0.25分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5分；
4分
2、制定科室专业发展计划和主治医师以上人员的外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程
⑥术后随访率100%
1
4分
2、严格落实手术安全核查和手术风险评估制度。
①落实手术风险评估制度，手术风险评估表填写完整；
2
查手术病例
1、手术安全核查表填写完整，发现一处不完
整扣0.5分；
2、手术风险评估表填写完整，发现一例不完整扣0.5分；
②落实三方安全核查制度，手术安全核查表项目填写完整；
2
5分
3、授权管理
1
会诊医师不符合规定每次扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣0∙5分。
②是否按规定要求会诊，急会诊是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）
1
4分
2、落疑难病历、术前病历讨论制度：
①符合标准的病例全部进行讨论
0.5
1、缺一份疑难/术前病例讨论扣1分，一例无内涵扣0.5分；