广饶县人民医院重症医学科全面质量管理实施计划

广饶县人民医院重症医学科全面质量管理实施计划
第一篇：广饶县人民医院重症医学科全面质量管理实施计划广饶县人民医院重症医学科
全面质量管理实施计划
一、认真学习医疗质量管理核心制度。

二、制定重症医学科各级人员的职责制度，明确责任。

三、制定重症医学科入院、出院标准。

四、严格三级查房制度。

五、制定完善重症医学科消毒隔离制度。

六、制定完善重症医学科医患沟通制度。

七、每周进行病历质量自检，发现问题，及时纠正。

八、完善医疗纠纷预警制度，避免、防范医疗纠纷的出现。

九、严格三查七对，如实护理记录。

第二篇：重症医学科医院感染管理工作计划
医院感染管理工作计划
一、健全科室医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。

有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、成立科室院感控制小组。

由科室负责人∞@@副主任医师任组长，为第一责任人。

成员为@@副主任医师、@@主治医师、@@护士长、@@主管护师。

其中感控医师为@@，负责各种院感资料整理及汇总。

院感控制小组认真履行职责，避免发生重大医院感染责任事件。

科室感染管理质量≥95分。

2、在医院感染管理委员会、院感科的领导下开展工作。

接受院感科每月进行的质量检查，及时发现科室存在的问题并进行有效的整改，有分析及持续改进、成效的记录。

3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科、
设备科，信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作及手卫生，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作
1、医院感染的监测：要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。

科室院感控制小组每月对监测资料进行汇总、分析，及时汇总给院感科。

2、消毒灭菌效果监测：每季度进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气进行定期和不定期随机抽样监测。

3、开展科室致病菌和耐药率监测。

4、科室感染总发生率、医院感染现患率总体低于上年水平，医院感染现患率调
查实查率≥96%。

三加强医院感染管理
1、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。

2、严格执行各项技术操作规范及处理流程。

在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。

医务人员手培养每季度一次，特殊情况下不定期抽查。

3、每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。

病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。

4、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

做好病区环境消毒、灭菌工作，并每季度行物表、呼吸机螺纹管、使用中的消毒液进行培养一次。

可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、灭
菌合格率达到100%。

5、加强对多重耐药菌的监测和防控措施，争取做到100%落实。

每个病人入科时及住院期间均做到行血、痰、尿及其他相关标本送检取样。

及时筛查多重耐药菌携带者及做好早期隔离、消毒工作，防止院内交叉感染。

6、洁净手术术后患者入住ICU要采取保护性隔离措施。

严格消毒隔离制度，强
化无菌操作意识。

四开展目标性监测：
1、呼吸机相关性性肺炎及发病率。

2、中心静脉导管相关性血流性感染发病率。

3、留置导尿管相关的泌尿系感染发病率。

五、加强落实执行《手卫生规范》制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。

加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

医务人员手培养每季度一次，特殊情况下不定期抽查。

做到手卫生知识知晓率及洗手正确率达到100%，手卫生依从性达到95%。

六、加强医务人员的职业防护
1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管人员及职责，并落实到位。

结合本科室职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强职业暴露知识的培训，参加医院每年为医护人员提供的健康体检，医务人员严格执行标准预防。

做好自我防护。

当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

七、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识，加强医院感染管理队伍建设。

科室医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，每年参加培训学习时间不小于15学时，努力提高业务
水平和自身素质，使医院感染管理制度化、规范化。

进行医院感染知识的全员培训。

每月举办讲座和培训。

对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，合计每年参加培训学习时间不小于5学时。

使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

有培训记录、内容、实名签到；并每月组织进行科内院感知识考试。

同时积极参加院感科组织全院各科室集中分批次进行的闭卷考试。

八、加强合理应用抗菌药物的管理，加强和提高临床医生合理应用抗菌药物的正确认识。

九、有完善的医疗废物管理制度、处理流程及医疗废物流失泄漏的应急预案。

落实到位，无医疗废物泄漏流失等重大事件发生防护用品齐全。

个人防护方法正确。

使用后的耗材处理符合管理规定；做到分类收集、分类处理，锐器放入锐器盒或者防渗透的容器内，医疗废物包装物、容器标识清楚，密闭运送，运送流程合理（时间、路径、单向），医疗废物交接记录完整，保存时间3年。

十、完善各项台帐记录，有分析、整改及持续改进、成效记录。

第三篇：重症医学科医院感染管理制度
重症医学科医院感染管理制度
重症医学科医院感染管理小组成员：赵金辉主任李青护士长赵刚医师杨光殿医师杨雪梅护士重症医学科医院感染管理小组职责：1．负责本科室院感的各项规章，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．监督检查本科室抗感染药物使用情况。

4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6。

做好卫生员、配餐员、陪住、探视者的卫生管理、教育。

7．督促、监督、检查本病去医院感染病例上报院感科的工作。

8．安医院感染科的规定填报各种报表。

9．安医院规定做好科内空气、物表检测，资料进行汇总分析登记。

10．监督指导做好医疗废弃物的管理。

**县人民医院重症医学科
2013年8月21日
第四篇：重症医学科质量与安全管理工作计划
XX市人民医院重症医学科
XX医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月进行科室质控检查，使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，保证医疗质量及医疗安全，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、安全主要工作指标，努力完成
1、完成医疗、护理、感控质量管理等各项考核指标，各项质量指标达标，无丙级病历
2、关键性医疗制度执行率100%
3、医疗护理零差错及零事故
4、基药使用比例≥12.1%
5、合理使用药物，抗菌药物使用率住院≤95%，门诊≤4.72%；抗菌药物使用强度≤140.39%；一类手术切口抗菌药物预防使用率≤50%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%
6、完成药品、医疗器械（耗材）和输血不良反应监测和上报工作，报告率100%
7、法定传染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及时报告率100%
8、主动报告医疗（安全）不良事件，科室按1例/人.年
9、药占比≤44.93% 10.平均住院床日≤16.7天
11.认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥90%，处方合格率
≥98%
12、卫技人员三基培训考核合格率100%，医护人员100%掌握徒手心肺复苏技术
13、入院诊断与出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，医院感染发生率≤8%，漏报率≤10%，急救物品完好率100%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，严格执行疑难危重病例讨论制度、会诊制度、多学科联合查房制度、交接班制度、危急值处理制度、输血制度等。

加强对各项规范、制度的学习与培训、考核工作。

四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，根据每次检查结果进行整改，以达到持续改进的目的。

2、落实病历检查制度，突出重点检查重点如下：
（1）“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

（2）对住院>30天的患者，检查有无科内大查房记录，核查有无评价记录。

（3）输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

（4）落实病情评估制度
（5）合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

（6）病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、
化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点
检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

（7）归档病历的及时性。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第五篇：广饶县人民医院重症医学科查房制度 - 副本
广饶县人民医院重症医学科
三级医师查房制度
一、科主任、主任医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周不少于3次，主治医师查房每日1—2次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

查房一般在上午进行。

二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时应及时请主治医师、主任医师或科主任临时检查病人并指导诊治。

三、查房前，主管医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器具等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治或住院医师要简要报告病历、病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性处理意见。

住院医师应在病程记录中记录出上级医师的指导性意见和治疗措施（体现出三级医师查房制度的实施和对病人的病情、治疗方案的切合实际的意见）。

四、查房内容
1、科主任或主任医师查房：一般每周不少于3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2、主治医生查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师
和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转（科）问题。

3、住院医师查房：一般每日至少二次查房。

对所管辖病人要逐个检查。

要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊。

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

每日认真做好病程记录。

4、值班医师查房：值班医师要不离监护病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并及时向上级医师汇报。

接班要详细听取交班医师和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。

下班前做好交班记录。

5、下级医师必须尊重上级医师查房意见，如实摘要记录，并认真执行。

6、护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

五、查房时注意事项
1、科主任或主任医师查房时，由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

进入病房后，科主任或主任医师立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。

责任护士长应备托盘及手电，叩诊锤，小手巾，酒精棉球，压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。

如有院领导，来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由科主任或主任医师邀其靠近床边。

2、院领导查房时：全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领
导或院领导指派科室主任主持。

机关及其它有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况，医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。

院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

3、人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。

病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。

上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。

主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师，护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

4、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。

一般先由经治医师就所查患者的病史特点，诊断，治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。

主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。

进修医师，实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。

5、所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。

参加人员均应做好发言准备。

6、参加査房人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材，X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。

7、査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。

患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。