9个单病种质量控制指标与表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 ，，）
（一）抵达医院后马上使用阿司匹林(有禁忌证者应赐予氯吡格雷) 。

（二）实行左心室功能评论。

（三）再灌输治疗（仅合用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院 30 分钟内实行溶栓治疗；
2.到院 90 分钟内实行 PCI治疗；
3.需要急诊 PCI患者，但本院无条件实行时，须转院。

（四）抵达医院后马上使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有凭证表示住院时期使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素变换酶克制
剂（ ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁
忌证。

（六）有凭证表示出院时连续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评论与管理。

（八）为患者供给急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院花费
（十）患者的服务满意度评论结果
急性心肌梗死质量控制临床表单
合用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10编码：，，
病例包含：急性前壁侧壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前间壁心肌梗死（）、
心内膜下心肌堵塞综合征（）、非透壁性心肌梗死（）、冠状动脉闭塞（）、冠状动脉例外（）、冠状动脉栓塞伴心
肌堵塞（）、冠状动脉血栓形成伴心肌堵塞（）、急性多壁心肌堵塞（）、室间隔穿孔（）、心脏破碎（）、心脏卒
中（）、亚急性心肌梗死（）、心肌堵塞（急性）NOS（）。

除外病例： 1.由外院诊断后转入本院的病例， 2.参加临床药物与器材试验的病例，岁以下的病例； 4.同一疾病30 日内重复住院， 5.急性小灶心肌梗死（）， 6.急性心内膜下心肌梗死（）、 7.非 ST 抬高性心肌梗死（）， 8.非冠芥蒂心肌梗死（）。

（供参照）
基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________病案号 ______________
发病时间 _____ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，抵达医院时间： ___ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，住院门路 ____________
住院日期 ______ 年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____ 年 ___月 ___ 日，住院标准时间： 7-14 天。

质量标准履行（在相应项目√）说明
（一）抵达医院后马上使用阿司匹林（有马上≤ 10min≤ 30min≤ 60min≤
禁忌症者应给予氯吡格雷）90min≤ 24h>124h未使用
（二）住院 24h 内和出院前均实行左心≤ 30min≤ 90min≤ 24h>24h
室功能评论（包含胸片、心室内径、射未评论
血分数），结果记录病历中。

再灌输治疗（仅合用于ST 段抬高型心肌
梗死）。

到院 30 分钟内实行溶栓治疗；≤ 30min≤ 1h≤ 2h≤ 4h未实施
到院内 90 分钟内实行PCI 治疗；≤ 60min≤ 90min≤ 24h≤ 48h未实行
需急诊 PCI患者；≤ 30min≤ 60min≤ 90min
转院；≤ 30min≤ 60min≤ 90min未转院
（四）抵达医院后马上使用β受体阻滞马上≤ 10min≤ 30min≤ 60min≤
剂（有适应症，无禁忌症者）90min≤ 24h>124h未使用
（五）有凭证表示住院时期使用阿司匹林β受体阻滞剂ACEI 或 ARB
（适应症或禁忌症详尽记录在病历）他汀类未使用
（六）有凭证表示出院时连续使用阿司匹林β受体阻滞剂ACEI 或 ARB
（出院记录中有详尽记录）他汀类未使用
血脂评论与管理。

有评论，有管理无评论，无管理
（在病历中详尽记录）只评论，无管理尽管理，无评论
（八）为患者供给急性心肌梗死的健康恢复期痊愈和锻炼痊愈和二级预防宣教
教育（护理记录中详尽记录）预防宣教
（九）住院天，转归：治愈好转死亡。

住院总花费元，此中药品费元
说明：该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在“说明”栏中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名_____________ 护士长署名 ____________ 科主任或专家构成员署名______________
二、心力弱竭质量控制指标（ICD-10 I50）
（一）实行左心室功能评论。

（二）抵达医院后马上使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）抵达医院后马上使用ACEI或 ARB。

（四）抵达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有凭证表示住院时期保持使用利尿剂、钾剂、 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有凭证表示出院时连续使用利尿剂、 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用切适合应证。

（九）为患者供给心力弱竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院花费。

（十一）患者的服务满意度评论结果
心力弱竭质量控制临床表单
合用对象：第一诊断为心力弱竭(ICD-10 I50) （慢性风湿性心脏病+心力弱竭I05-I09+I50 ，高血压病 +心力弱竭 I11-I13+I15 ，缺血性心脏病+心力弱竭I20-I25+I50
病例包含：充血性心力弱竭（I50.001 ）、充血性心脏病（I50.002 ）、尽心衰竭（ I50.003）、右心衰竭（ I50.004 ）急性肺水肿伴心力弱竭(I50.101) 、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（ I50.105 ）、左心衰竭（ I50.106）、左心衰竭归并肺水肿（I50.107 ）、急性肺水肿归并心脏病（心力弱竭）（I50.151）、低心排综合征（ I50.901 ）、心功能不全（ I50.902 ）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能Ⅲ级（I50.908 ）、心功能Ⅱ -Ⅲ级（ I50.909 ）、心功能Ⅳ（ I50.910 ）、心力弱竭NOS （I50.911）心肾衰竭（
I50.912 ）、循环衰竭（I50.913 ）、低
输出量心力弱竭（I50.951 ）。

（供参照）
除外病例： 1.外院诊断后转入本院的病例， 2.与临床药物与器材试验的病例， 3.不包含非源性的心力弱竭和
各样疾病的终末状况， 4.心功能Ⅰ级的病例， 5.18 岁以下的病例， 6.同一疾病30 日内重复住院，7.心脏外科手术后或因为心脏假体的存在I79.18,8. 重生儿心力弱竭P29.09，产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊
娠 000-007,008.8 。

基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________ 病案号 ______________发病时间 _____年 ___月 ___日 ___时 ___分，抵达医院时间： ___年 ___月 ___日 ___时 ___分，住院门路 ____________住院日期 ______年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____年 ___月___日，住院标准时间： 7-14 天。

质量标准履行（在相应项目√）说明（一）住院 24h 内和出院前均实行左心≤ 30min≤ 90min≤ 24h>24h
室功能评论（包含胸片、心室内径、射未评论
血分数），结果记录病历中。

（二）抵达医院后马上使用利尿剂和钾马上≤ 10min≤ 30min≤ 60min≤ 90min
剂（有适应症，无禁忌症者）≤ 24h>24h未使用
（三）抵达医院后马上使用ACEI或马上≤ 10min≤ 30min≤ 60min≤ 90min
ARB 。

≤ 24h>24h未使用
（四）抵达医院后使用β受体阻滞剂马上≤ 10min≤ 30min≤ 60min≤ 90min
（有适应症，无禁忌症者）≤ 24h>24h未使用
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂马上≤ 10min≤ 30min≤ 60min≤ 90min
（有适应症，无禁忌症者）≤ 24h>24h未使用
（六）有凭证表示住院时期保持使用1-3 天（连续原有治疗，调整抗菌药物）
（适应症或禁忌症在病历中详尽记录）3-7 天（连续原有治疗，调整抗菌药物）
（七）有凭证表示出院时连续使用利尿剂钾剂 ACEI 或 ARBβ受体阻滞剂
（适应症或禁忌症在病历中详尽记录醛固酮受体拮抗剂未使用
（八）非药物治疗临床应用切适合应症
（九）为患者供给心力弱竭的健康教育治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险要素、
（护理记录中详尽记录）限盐、适当饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非
药物治疗前后指导与教育
（十）住院天，转归：治愈好转死亡。

住院总花费元，此中药品费元
说明：该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在“说明”栏中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共 11 项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名 _____________护士长署名 ____________科主任或专家构成员署名______________
三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ICD-10 J13-J15，）（一）
切合住院治疗标准，实行病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1. 在初次抗菌药物治疗前，收集血、痰培育； 2. 住院 24 小时以内，收集血、痰培育。

（四）住院 4 小时内接受抗菌药物治疗。

（五）开端抗菌药物选择。

1. 重症患者开端抗菌药物选择；
2. 非重症患者开端抗菌药物选择；
3. 目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评论与办理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者供给戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）切合出院标准实时出院。

（十）患者住院天数与住院花费。

四、脑梗死（ICD-10I63）
（十一）患者的服务满意度评论结果
肺炎质量控制临床表单（住院、成人）
合用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10 J13-J15， J18)
病例包含：肺炎链球菌性肺炎（ J13， X01）、肺炎球菌性肺炎（）、肺炎链球菌性惹起的支气管肺炎（）、流感嗜血
杆菌性肺炎 (J14，X01)、细菌性肺炎（各样细菌15.）、支原体肺炎（）、非典型肺炎等（）、喘气性支气管肺炎（J18，
001 ）、毛细管支气管肺炎（）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（）、哮喘性支气管肺炎（）、洋溢性肺炎（）、支气
管肺炎伴心功能不全（）、大叶性肺炎（）、胸膜肺炎（）、坠积性肺炎（）、被动性肺炎（）、节段性肺炎（）、
限制性肺炎（）、中毒性肺炎（）、堵塞性肺炎（）、肺泡性肺炎（）、肺炎（）、肺炎休克（）、迁延性肺炎（）、
休克型（中毒性或迸发性）、肺炎（）、重症肺炎（）。

（供参照）
除外病例：1.外院诊断后转入本院， 2.临床药物与器材试验， 3.肺炎频频门诊抗菌素治疗无效， 4.医院获取性肺炎HAP，
5.呼吸机有关性肺炎 VAP，
6.护理院有关性肺炎HCAP,
7.同一疾病 30 日内重复住院，
8.肺 Ca、矽肺不可以除外。

基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________ 病案号 ______________
发病时间 _____ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，抵达医院时间：___ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，住院门路 ____________
住院日期 ______ 年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____ 年 ___月 ___ 日，住院标准时间： 7-14天。

质量标准履行（在相应项目√）说明
（一）切合住院治疗标准，实行病情严≤ 1h≤ 2h≤ 4h≤ 8h≤ 24h>24h
重程度评估。

评估状况记录入病例未评估
（二）氧合评估≤ 1h≤ 2h≤ 4h≤ 8h≤ 24h>24h
（评估状况详尽记录入病历）未评估
（三）病原学诊断。

1.在初次抗菌药物治疗前痰培育血培育痰培育+ 血培育
2.住院 24小时以内痰培育血培育痰培育+ 血培育
（四）住院 4 小时内接受抗菌药物治疗≤ 30min≤ 1h≤ 2h≤ 4h>4h
（五）开端抗菌药物选择第一代头孢第二代头孢其余
1.重症患者开端抗菌药物选择第一代头孢第二代头孢其余
2.非重症患者开端抗菌药物选择第一代头孢第二代头孢其余
3.目标抗感染药物的治疗选择
（六）初始治疗后评论与办理1-3 天（连续原有治疗，调整抗菌药物）
（评估的详尽状况记录入病历，包含药3-7 天（连续原有治疗，调整抗菌药物）
物调整及微生物检查等）未评估
（七）抗菌药物疗程≤ 3 天≤ 7 天≤ 2周>2 周
（八）健康教育（护理记录中详尽记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育
（九）切合出院标准（病历中详尽记录）住院 7-14 天>2 周（在左边填写原由）
十）住院天，转归：治愈好转死亡。

住院总花费元，此中药品费元
说明： 1.该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在“说明”栏中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共 11 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名 _____________护士长署名 ____________科主任或专家构成员署名______________四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 I63）
（一）接诊流程。

1.依据脑卒中接诊流程；
2.神经功能缺损评估；
3.达成头颅影像学检查（ CT/MRI）、实验室检查（血惯例、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实行静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；
2.应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。

（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评论。

（五）血脂评论与管理。

（六）住院 1 周内接受血管功能评论。

（七）预防深静脉血栓。

（八）痊愈评论与实行。

（九）为患者供给戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院花费。

（十三）患者的服务满意度评论结果
脑梗死质量控制临床表单
合用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）
除外病例： 1、由外院诊断后转入本院的病例2、参加临床药物与器材试验的病例
3、 18 岁以下的病例
4、脑梗死后遗症、脑堵塞频频门诊治疗无效6、同一疾病30 日内重复住院
7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死
基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________ 病案号 ______________
发病时间 _____ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，抵达医院时间：___ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，住院门路____________
住院日期 ______ 年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____ 年 ___月 ___ 日，住院标准时间：天
质量标准履行（在相应项目√）说明
（一）接诊流程。

1. 依据脑卒中接诊流程；□
2.神经功能缺损评估；≤ 30min≤ 60min＞ 60min
3. 达成头颅影像学检查、实验室检查。

CT血惯例急诊生化
凝血功能检查心电图（ ECG）
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂
（ t-PA）或应用尿激酶的评估。

(评估情
况记录入病历 )≤ 1h≤ 2h≤ 3h≤ 6h≤ 24h＞ 24h
1.实行静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；
2.应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。

≤ 1h≤ 2h≤ 3h≤ 6h≤ 24h＞ 24h 未评论
（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。

≤ 6h2、≤ 12h3、≤ 24h4、≤ 48h5、未
治疗
（四）吞咽困难评论。

评论状况记录入≤ 6h2、≤ 12h3、≤ 24h4、≤ 48h5、未
病历评论
（五）血脂评论与管理。

≤ 24h2、≤ 48h3、≤ 1w4、＞ 1w5、未
评论
管理□1、无管理2、有管理
（六）住院 1 周内接受血管功能评论。

评论状况记录入病历
（七）预防深静脉血栓。

□有无
（八）痊愈评论与实行。

评论与实行状况记录入病历
（九）为患者供给戒烟咨询与脑梗死的、痊愈指导□ 2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康
健康教育。

教育
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

□未服用请说明原由
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者
口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

□未
服用请说明原由
（九）住院天，转归：治愈好转死亡。

住院总花费元，此中药品费元
说明：该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在“说明”栏中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名 _____________护士长署名 ____________科主任或专家构成员署名______________五、髋关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 ）
膝关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 ）（一）实行手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用机遇。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后痊愈治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者供给髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ / 甲愈合。

（十）住院 21 天内出院。

（十一）患者住院天数与住院花费。

（十二）患者的服务满意度评论结果。

髋、膝关节置换术质量控制临床表单
合用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-3）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3）
第一诊断：ICD-10（三位码）：3、股骨颈骨折
1、髋关节病4、膝关节病
2、陈腐性股骨颈骨折5、人工关节置换后
基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________ 病案号 ______________发病时间 _____ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，抵达医院时间：___ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，住院门路____________住院日期 ______ 年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____ 年 ___月 ___ 日，住院标准时间：21 天内。

质量标准履行（在相应项目√）说明
（一）实行手术前的评估与术前准备。

Hss 评分Harris 评分术前准备
（二）预防性抗菌药物选择与应用机遇。

1.药物选择
2.术前用药 1.第一代头孢第二代头孢头孢曲松其余
3.术中追加原由 2. 30min≤ 1h≤ 2h＞ 2h未使用
3.手术时间＞3h失血量＞ 1500ml追
4.术后用药，如有调整或使用时间超出加原由未使用无追加原由未使用
120h ，请说明原由 4.同术前、术顶用药，调整用药＞ 120h
5.术后使用时间
5.≤ 72h≤ 120h＞ 120h
（三）预防手术后深静脉血栓形成。

预防未预防
（若未进行预防请说明原由）
（四）单侧手术输血量小于400ml 。

（若≤ 400ml＞ 400ml （说明原由）
＞ 400ml 请说明原由）
五）术后痊愈治疗。

（未实行术后痊愈实行未实行（说明原由）
治疗请说明原由）
（六）内科原有疾病治疗。

治疗未治疗（说明原由）
（七）手术后并发症治疗。

1.未出现 2.出现后实时发现实时治疗
3.出现后治疗不实时
4.出现后未实时发现
5.未治疗（请说明原由）
（1）深静脉栓塞（ 2）肺栓塞（ 3）感染
（4）生理和代谢杂乱( 5）其余
（八）为患者供给髋、膝关节置换术的住院宣教术前一日术后 6h 内术后 6-12h术
健康教育。

后一周内术后一周后出院前
（九）切口Ⅰ/ 甲愈合。

（未达到请说明Ⅰ/ 甲愈合未达到（说明原由）
原由）
十）住院 21天内出院。

（超出21 天请≤21 天＞21 天（说明原由）
说明原由）
十）住院天，转归：治愈好转死亡。

住院总花费元，此中药品费元
说明： 1.该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在“说明”栏中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共11 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名_____________ 护士长署名 ____________ 科主任或专家构成员署名____________
六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3：
（一）剖宫产术前风险评估
（二）剖宫产指征与手术方式选择
（三）预防性抗菌药物选择与应用时限
（四）重生儿Apgar 评分
（五）出血量评估
（六）剖宫产并发症与再次手术
（七）剖宫产有关的重生儿并发症
（八）供给母乳饲养与产后痊愈健康教育
（九）切口Ⅱ 甲愈合
（十）住院天数与花费、疗效
（十一）患者对服务质量的评论
（十二）妊娠归并HBV 实行母婴阻断（可选）合用手术与操作ICD-9-CM-3 编码：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：
计划性剖宫产质量控制表单
合用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:）
基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________病案号 ______________
发病时间 _____ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，抵达医院时间___年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，住院门路 ____________
住院日期 ______ 年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____ 年 ___月 ___ 日，住院标准时间：≤7 天。

质量标准履行（在相应项目√）说明
（一）剖宫产指证：: 1.骨盆及软产道异样 2.胎儿要素 3.羊水过多、
过少 4.孕妇严重并发症 5.头盆不称 6.高龄初
产妇7.胎儿窘况8. 双胎妊娠9.巨大儿
10.产妇及家眷拜托人要求手术
（二）实行手术前的评估与术前准备： 1.惯例手术低危手术高危手术
CS-1急诊手术择期手术暂住手术
1.评估母体浑身状况：
2.惯例协助检查确立诊断及手术时间签
2.实行手术前准备：（达成打勾）手术赞同书达成术前医嘱
3.重生儿状况评论Apgar 评分： 3. 无窒息 8—10 分轻度窒息 4-7分重
度窒息0-3 分
（三）预防性抗菌药物选择与应用机遇 1.第一代头孢第二代头孢第
1.药物选择：三代头孢加甲硝唑单用头孢西丁
2.术前用药： 2.娩出胎儿断脐后立刻给药术中术后4h 内
3.术中追加原由＞术后 4h
4.术后用药：（如有调整或使用时间超出 3.手术时间大于 3h失血量大于 1500ml有
72h,, 请说明原由）。

追加原由未使用
4.同术前、术顶用药有调整＞ 72h,
5.术后使用时间 5.≤ 24h≤ 72h＞ 72h
(四 )术后产后出血（24h ＞1500ml的再手子宫缩短乏力胎盘要素子宫切口裂开及损害
术）。

凝血功能异样
（五）手术后并发症治疗 1.产后出血产褥感染羊水栓塞栓塞病子宫内
1.产妇并发症：膜异位症腹部切口味染子宫切口裂开肠堵塞
2.重生儿损害医源性早产重生儿黄疸肺
2.重生儿并发症：透明膜病重生儿湿肺
（六）为患者供给剖宫产术的健康教育母乳饲养预防呼吸道及肺部感染预防褥疮
预防尿路感染预防肠粘连
预防下肢静脉血栓出院前
切口Ⅱ / 甲愈合（未达到请说明原由）手术切口Ⅱ / 甲愈合手术切口Ⅱ / 乙愈合
手术切口Ⅱ / 丙愈合深部感染
(八 )术后 7 天内出院（＞ 7 天说明原由）≤ 7 天＞ 7 天
（九）住院天，转归：治愈好转转院死亡。

住院总花费元，此中药品费
说明：该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在“说明”栏中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名 _____________护士长署名 ____________科主任或专家构成员署名______________
七、肺炎 -（住院、小孩）质量控制指标（ICD-10 J13-J15，J18）（不含重生儿及1-12 个月婴儿肺炎）
（一）切合住院治疗标准，实行病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在初次抗菌药物治疗前，收集血、痰培育；
2.住院 24 小时以内，收集血、痰培育。

（四）住院 4 小时内接受抗菌药物治疗。

（五）开端抗菌药物选择。

1.重症患者开端抗菌药物选择；
2.非重症患者开端抗菌药物选择；
3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评论与办理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）切合出院标准实时出院。

（九）患者住院天数与住院花费。

小孩肺炎（住院）质量控制临床表单
合用对象：肺炎 ICD 10 ， J13-J15， J18，不含重生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎。

除外病例：1.年纪大于 18岁的病例 2.外院诊断后转入本院， 3.临床药物与器材试验， 4.肺炎频频门诊抗菌素治疗无效，5 医院获取性肺炎 HAP， 6.呼吸机有关性肺炎VAP， 7.同一疾病 30 日内重复住院，8.住院24 小时内出院的病例， 9.住院 24小时内死亡的病例，10.未经医生赞同患儿家眷自动要求出院的病例，11. 重生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎。

基本信息：
患者姓名 __________ 性别 ___年纪 ___岁，诊断 ______________________________________病案号 ______________
发病时间 _____ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，抵达医院时间：___ 年 ___月 ___ 日 ___时 ___分，住院门路 ____________
住院日期 ______ 年 ___月 ___日 ___时，出院日期 _____ 年 ___月 ___ 日，住院标准时间：
编质量管理举措项目检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6
码
住院 24h住院 72h 以内治疗 72h 以后1-2 周
急诊记之出院前出院日
录内
住1、呼吸空气时 SaO2≤（海平面）或≤（高原）或有中心性紫绀；
院2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇
时3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟
病4、连续高热 3 至 5天不退、或有先本性心脏病、先本性支气管发育不良、先本性
情 a 切合住院标准呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病
1严5、胸片等医学影像资料证明两侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短
重期内病变进展者
程6、拒食或并有脱水者
度 1.吸入氧浓度（ Fi02）≥， SaO2≤（海平面）或≤（高原）
评 b 切合重症 /入住 ICU 2.休克和（或）意识阻碍。

估标准 3.呼吸频次加速、脉速伴严重呼吸窘况和耗竭征象，伴或不伴PaC02 高升
4、频频出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸
c主要陪伴疾病
a.动脉血气剖析（PaO2）：
2氧合评估（住院后初次）
b.指氧仪检查（SatO2）：
c.氧合指数 =PaO2/FiO2（计算值）：
3 4
a 住院 24 小时以
病源内收集血、痰培育是〇否〇在门诊已用抗菌药：是〇否〇
学检 b 在初次抗菌药物
测治疗前收集血、痰是〇否〇在外院已用抗菌药：是〇否〇
培育
抗菌药物使用机遇住院 4小内是〇住院 6 小时内是〇住院8 小时内是〇
否〇否〇否〇
○羟氨苄青霉素 +克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦
a.重症 /ICU 患者开端抗○头孢呋辛或头孢曲松或头孢塞肟
菌药物选择○苯唑青霉素或氯唑青霉素
5
6 7 8 9开端抗菌
药物选择
切合规范
b.非重症患者开端抗菌
药物选择
c.目标抗菌药物的治疗
选择
a.初始治疗72小时后有
住院 72小效
时病情严
重程度再
b.初始治疗72小时后无
评估效者重复病原学检查
抗菌药物疗程（天数）
切合出院标准实时出院
a.疗效
b.住院天数
c.住院花费（元）
○大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟
○其余
○阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸
○头孢二代
○克林霉素
○大环内酯类
○其余
病原：
选择的抗菌药物名称：
○连续当前治疗
○血培育
○痰培育
○支气管镜灌洗液培育
○未查
（天数）
○1、体温正常超出 24 小时
○2、沉静时心率、呼吸频次正常
○3、胸片肺炎显然汲取好转
○4、不吸氧状况下，动脉血氧饱和度正常
○5、能够接受口服药物治疗
治愈○、好转○、自动出院○、无效○、死亡○
（天数）
￥ ___________ （元），此中药费：￥___________ （元）
说明： 1.该表单要客观正确填报，不可以按质量标准履行的，一定在病例中填写原由。

2.该表经署名审查后
排于病案首页以后归档。

3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师署名 _____________护士长署名 ____________科主任或专家构成员署名______________填表说明
填表前一定认真阅读住院病例，要点是针对 6 个时间点进行检查：分别为急诊、住院24 小时以内、住院72 小时之内、住院72 小时以后、出院前1-2 周，出院日。

每一个检查项目检查结果，在相应的框内“〇”打“√”后即可表示已经履行。

需要填入数据：“ 2氧合评估（住院后初次）”、“ 7抗菌药物疗程（天数）”、“ 9b住院天数，9c住院花费（元）”。

需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”
合用的病例ICD-10 编码：肺炎ICD 10 ， J13-J15，J18，不含重生儿及 1 至12 个月婴儿肺炎。

本表应在本例出院时填毕。

八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标。