营养支持与营养评估

生理组成变化
8.1 碳水化合物
机体细胞总量减少， 葡萄糖的氧化能力下降 肝糖原分解增强， 外周组织对胰岛素的敏感性降低
胰岛素释放减少和释放高峰后移， 胰岛素受体数目和活性降低 葡萄糖的代谢率
和耐受性下降
生理组成变化
8.2 蛋白质
1
蛋白质的吸收 率和利用率均 明显低于年轻 人
2 血中氨基酸的 模式发生变化， 必需氨基酸的 含量下降，聚 合胶原上升 3 创伤后，老年 患者蛋白质分 解代谢增强， 而合成代谢减 弱，易发生负 氮平衡
主诉：饥饿感、腹胀、便秘等 脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性 质、腹围等 PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、、 导管移位等，制动
管饲
• •
PN
•
注意事项
• 先少后多、先慢后快、逐步过渡 • 碳水化合物摄入量占总能量的50～65% • 轻-中度慢性肾病者（CrCl＞30ml/min）不必限制蛋白质 摄入量 • 脂肪不超过总能量35％，饱和脂肪酸＜总能量10%， • 多不饱和脂肪酸占总能量6%～11%，尽可能增加单不饱和 脂肪酸 • 膳食纤维摄入量25～30g/d • 液体量约30ml/kg/d
1. 2. 3. 4. 5.
病史（食欲、膳食变化） 症状体征 生化：ALB、PA、CRP等 人体测量：Wt、BMI、小腿围等 其他：如肌力、吞咽功能等
•
•
• •
预计3-5天不能进食或无法达到推 荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 ≥ 5% （ 3m ） BMI<20 营养不良表现
营养评估
•
• •
时机：血流动力学基本稳定
营养干预
营养评估
目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/d 途径：ONS：摄入不足目标量80% • TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量
60%
•
PN ：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60%
营养干预
配方选择： •肠内营养制剂 • 标准整蛋白配方适合大多数患者 • 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方 方式和速度： 干预调整： • 限液或高代谢者：高能配方 • ： 糖尿病者： DM 专用配方 •• ONS EN+PN 400-600kcal/d 者，EN 达到目标量 ，建议二餐间或餐时服用； 80%，即可停用PN • 肝胆胰疾病者：含 MCT配方 • ONS+ or50-100ml/h 管饲者，经口摄入量达到目标量的 ，啜饮 50%， • 慢性肾病：优质蛋白配方 •TF： 可逐渐减少管饲喂养量；达 10-20ml/h 起始，渐增量 80%，即可停管饲 • 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方
消化系统
生理组成变化
5 肾功能减退
功能性肾单位减少1/3 肌酐清除率下降35%
肾小球滤过率 下降35%-46%
肾脏 功能
尿素氮清除率 下降25%-70%
有效肾血流量下降47%-73%
生理组成变化
6 免疫功能减退
淋巴细胞总数减少
免疫细胞功能变化
免疫监测下降
B cell增加 T cell减少
淋巴结淋巴滤泡
生理组成变化
3 肺功能降低
肺组织纤维化， 肺容量、肺泡气 体交换面积以及 气道顺应性降低
呼吸系统
呼吸道黏膜萎缩、 纤毛功能下降， 咳嗽反射减弱, 分泌物易潴留。
生理组成变化
4 消化功能减退
咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱 肝脏细胞相对减少（40％） 各种消化酶分泌减少(25-80%) 营养物质的吸收和利用减退 肠粘膜屏障易受损害(菌群变化)
定义
• 营养不良
指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机 体功能乃至临床结局产生不良影响。
• 营养不足：
通常指蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入 不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。
营养不良的相关因素
衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食 消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难 慢病：影响食欲吸收—心衰、吸收不良，胃轻瘫、胆石症 消耗增加—COPD、癌症、骨折、感染 便秘，疼痛， 痴呆， 少肌症/衰弱症，功能残障等 急病： 骨折、感染 心理原因：抑郁，失眠、偏执； 社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好
1 体内水分减少
老年女性 成年女性
58
42
总体水
50
50
老年男性 成年男性 0%
48 40 20% 40% 60%
52 60 80% 100%
生理组成变化
2 心脏功能下降
动脉壁弹性及收 缩能力、顺应性 下降，心肌射血 阻力增大，传导 能力降低
心血管系统
最大心输出量 下降30% 心排指数下降 33%-43%
2
3
生理组成变化
8.4 维生素、矿物质和微量元素的代谢
• 胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变， 均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏 • 维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发 变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别 • 维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏 松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因 • 升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等
如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。 如果所有问题均为“否”，每周复查。 如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。
NRS-2002住院患者营养风险第二次筛查表
营养状况受损 无= 0分 轻度=1分 营养状况正常 疾病严重程度（增加需要量） 无=0分 正常营养需要 髋骨骨折，慢性病人出现急 性并发症，肝硬化，COPD. 长期透析，糖尿病，肿瘤 腹部大手术，中风，严重肺 炎，血液系肿瘤 头部损伤， 骨髓移植，ICU 病人（APACHE>10）
生理组成变化
8.3 脂肪代谢
1 体内脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降， 使脂肪分解代谢和脂肪清除能力降低 过量的脂肪供给，可使体内低密度脂蛋白及胆固醇 水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致 高脂血症和血管粥样硬化 老年患者的脂肪供给要适度，在营养支持期间应定 期监测血脂，根据血脂水平调整用量，脂肪供热占 每日总热量供给的30-40%
营养筛查
定期再评估
营养干预
营养评估
•
预计3-5天不能进食或无法 达到推荐目标量60%以上
体重10%（6m）或≥ 5% （ 3m ） BMI<20 营养不良表现
1. 2. 3. 4. 5.
病史（食欲、膳食变化） 症状体征 生化：ALB、PA、CRP等 人体测量：Wt、BMI、小腿围等 其他：如肌力、吞咽功能等
3月内体重丢失>5%或前几周 轻度=1分 食物摄入量低于50-75%的正 常需要量
中度=2分
2月内体重丢失>5%，或BMI 中度=2分 在18.5-20.5 加上一般情况差 ，或前几周食物摄入量为正 常需要量25-60% 重度=3分 1月内体重丢失>5% (3月内丢 重度=3分 失>15% )，或BMI<18.5加上 一般情况差，或前几周食物 摄入量为需要量0-25% 总分值 = 营养状况受损分值 + 疾病严重程度分值
NRS2002
目的：确定住院患者出现营养风险的可能性 分初筛和复查二部分 NRS2002住院患者营养风险初筛表
1 2 3 4
BMI < 20.5 过去3月是否有体重丢失？ 过去1周是否有饮食摄入减少？ 是否有严重疾病(如接受强化治疗 、ICU)？
是( ) 是( ) 是( ) 是( )
否( ) 否( ) 否( ) 否( )
•
•
• •
营养评估（同前） 代谢变化：血糖、血脂、电解质等 脏器功能：肝肾功能等 其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过 度喂养
调整与随访
•
ONS
• • • • •
主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便 秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等 主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死 性小肠结肠炎等
老年营养不良危险因素TOP10
• • • • • • • • • • 每周<8餐正餐 极少奶类摄入 较少蔬菜水果 吃变质食物 长时间缺乏食物或饮料 非自主性体重改变 抑郁和孤独 购物困难 贫穷 身体和精神障碍
谁应该接受早期营养筛查
• • • • • • • 年龄≥65岁的老年人应当接受例行筛查 面临特定营养风险的人群 虚弱的老年人 患有多种慢性病的老年人 依靠社会服务或需要帮助的老年人 生活在医院和养老院的老年人 面临急性疾病或手术的老年人
恶性疾病 发病率升高
生理组成变化
7 神经系统
脑萎缩 脑细胞减少
机体应激能力衰退
记忆下降
感知能力 降低
生理组成变化
8 能量代谢
代谢能力 年龄-能量 平均基础热量
肌肉组织和机体 细胞总数量减少， 能量下降 Na+-K+-ATP酶活 3 %～5%/每公斤 性下降，导致基 理想体重/十年 础代谢下降
20～30岁： 2700 kcal/d， 75～79岁： 2100 kcal/d， 基础代谢率 下降三分之一
入院 营养初筛 MNA-SF≥12 NRS2002 <3
定期复查
8≦MNA-SF≦11：营养不良 风险 MNA-SF<8：营养不良 NRS2002≥3：营养风险
wk.baidu.com营养评估
营养干预
MNA-SF
www.mna-elderly.com 1. 2. 3. 4. 5. 6.
MNA
过去三月内食物摄入与食欲 是否减少？ 过去三月内体重下降情况 活动能力 过去三月内是否有急性疾病或重大压 力？ 精神心理问题（痴呆或抑郁） 体质指数(BMI) (kg/m2)
老年患者营养管理操作流程
入院 预筛 无风险 营养筛查 有风险 营养评估 营养干预 监测 院外随访
≥65岁、预计生存期 >3m
2Q：1.非意愿性体重 ≥10%（ 6m）or ≥5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入 （25%or50%）。 定期再评估
（MNA-SF）/ NRS 2002
营养评估
无法测得BMI时，可用小腿围替 代
亚洲人BMI 22.6-27.5， 死亡风险最低
12~14分：正常 8~11分：营养不良风险 <7分：营养不良
Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372
营养不良指标 24~30分：正常 17~23.5：营养不良风险 <17分： 营养不良
老年营养评估与营养支持
崔瑶
老年-生命发展的一个阶段
> 90years
长寿期 高龄期 老年期 渐衰期
80-89years
60-79years
40-59Years
老年人的生理组成变化
体重减轻 水分下降 瘦组织下降 生理特点 总体脂肪下降 肢体脂肪减少
躯干腹部脂肪增加
氧的消耗、热能产生、心输出量下降
生理组成变化
••
PN：不超过 饮食+ONS 1w 者， 的首选外周静脉输注， ONS减量至200kcal/d PICC 后， 或输液 2或体重增加1-2kg/月，可停ONS 港是较长时间 BMI≥20kg/m PN输注途径 • 随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注， ONS由少量多次，过渡到餐间口服
监测
干预
常用的营养评价工具
• BMI、ALB、其他人体测量指标 • 预后营养指数(PNI)－ 1991 • 主观全面评定(SGA)－ 实为筛查性。1987 • 微型营养评定( MNA)－ 适用于老年/社区。1999 • 营养不良通用筛查工具(MUST) － 适用于社区。2000
• 营养风险筛查(NRS 2002) － 用于住院患者。2003
年龄：如果年龄>=70岁在总评分上加1分 = 年龄调整总评分 分值>=3: 病人有营养不良风险，制定营养支持方案 分值<3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风 险
营养评估
营养筛查
查体（每年）、住院（次）、护理院（月）
定期再评估
营养评估
营养干预 营养不良的风险因素 ——CGA
院外随访
营养评估 营养干预 监测
院外随访
•
•
院内每周评估1次 院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结 束后每3个月随访1次