工伤报告表 - 360文档中心

工伤事故调查及处理报告表格(2023)

口轻微受伤，自行处理，无需休息。
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理

工伤事故报表

工伤事故报表工伤事故报表日期：______年______月______日报告单位：报告人：联系电话：事故地点：事故发生时间：一、基本情况1. 受伤人员姓名：2. 工号/工作证号：3. 职位/岗位：4. 年龄：5. 性别：6. 受伤部位：7. 受伤程度：8. 出勤情况：[ ] 上班[ ] 下班[ ] 加班[ ] 其他（请注明）二、事故经过1. 事故发生前的工作环境及情况描述：（请详细描述工作环境，包括噪音、震动、有害物质等）2. 发生事故的具体过程：（请详细描述事故的发生经过，包括受伤人员的行为、工具、设备的使用情况等）3. 事故原因初步分析：（请列出可能的事故原因，并进行初步的分析）三、事故处理及防范措施1. 伤者救治情况：（请描述伤者救治情况，包括送医情况、诊断结果等）2. 相关部门及人员的处理情况：（请描述相关部门及人员对事故的处理情况，包括相关报警、调查等）3. 事故现场的紧急处理措施：（请列出事故发生后采取的紧急处理措施，如切断电源、清除障碍物等）4. 类似事故的防范措施：（请提出类似事故的防范措施，以避免类似事故再次发生）四、相关文件1. 相关文件及资料：（请附上相关证据、报告、调查纪录、医疗证明等）五、事故总结与改进建议1. 事故总结与原因分析：（请对事故进行总结，并分析事故发生的原因）2. 针对事故的改进建议：（请提出针对事故的改进建议，以减少类似事故的发生）六、责任人签字及日期责任人：日期：以上是工伤事故报表的内容，希望对你有所帮助。

如果需要更详细的报表内容，你可以根据需要进行修改或添加部分信息。

记得及时向相关部门报告，以便事故能够得到及时处理和救治。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

工伤事故伤害报告表

单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名：
年月日
就诊医疗机构名称及初步诊断
意见
单位处理意见
事故发生后，组织相关人员对本次事故进行追查处理。
备注
年月日
备注
事故伤害报告表
注：1、此表自事故发生之日起3日内报区劳动保障局社会保险科；
2、发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，必须在24小时内向区劳动保障局社会保险科报告。
重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名：
年月日
治疗情况
门诊治疗医院
首次
单位处理意见
单位（盖章）

成都市职工工伤认定申请表

成都市职工工伤认定申请表
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附件1
成都市职工工伤事故快报表
单位名称：（章）水电五局【】号
附件2
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：劳动合同关系
单位参保编码：
职工社保编码：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：年月日
劳动和社会保障部制
成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表表（一）
单位名称：成劳鉴字[ ] 号。

工伤报告表模板

工伤报告表模板工伤报告表模板：
工伤报告表
报告编号：（填写）
报告日期：（填写）
企业名称：（填写）
企业地址：（填写）
员工信息：
员工姓名：（填写）
员工性别：（选择）男/女
员工年龄：（填写）
员工职务：（填写）
工作部门：（填写）
联系电话：（填写）
工伤事件信息：
事件发生日期：（填写）
事件发生时间：（填写）
事件地点：（填写）
事件经过：（填写）
工伤伤害信息：
伤害部位：（填写）
伤害性质：（填写）
伤害程度：（填写）
现场处理情况：（填写）
目击证人信息：
证人姓名：（填写）
联系电话：（填写）
证人陈述：（填写）
医疗救治情况：
救治医院：（填写）
入院时间：（填写）
出院时间：（填写）
诊断结果：（填写）
医疗费用：（填写）
工伤认定情况：
工伤认定单位：（填写）
认定结果：（填写）
认定时间：（填写）
赔偿金额：（填写）
备注：（填写）
申报人签名：日期：
企业盖章：日期：
以上为工伤报告表，请认真填写。

如有问题，请及时联系相关
部门进行处理。

注意事项：
1. 请在规定时间内提交工伤报告，逾期未报将可能影响工伤认定和赔偿；
2. 工伤报告需要真实、准确、完整地填写，不得故意隐瞒或虚报信息；
3. 如有其他要补充的信息，请在备注中说明；
4. 填表时要注意规范、易读，避免涂改。

工伤赔偿表格

工伤赔偿表格
工伤赔偿表格
一、工伤赔偿申请人信息
姓名：身份证号码：
性别：联系电话：
单位/工作地点：人事/劳动保障单位：二、工伤事故基本情况
日期：地点：
事故类型：伤害部位：
事故经过：
三、就医及伤情鉴定情况
就医时间：就医地点：
医院名称：门急诊号：
主治医生：诊断结果：
伤情鉴定机构：伤情鉴定结果：
四、工伤认定情况
是否工伤：是否
如果是，请填写以下内容：
鉴定时间：鉴定机构：
是否已经办理职工工伤认定证：是否五、伤残程度认定情况
伤残鉴定机构：鉴定结果：
伤残等级：已办理伤残证编号：伤残赔偿金支付方式：一次性分期六、赔偿项目
在生活方面的赔偿
就医费用：住院费门诊费
护理费用：
康复费用：
误工费用：
伤残赔偿金：
七、退休金
是否享受工伤待遇：是否八、联系人及银行账号信息
联系人姓名：
与申请人的关系：
联系电话：
银行账号：开户行：
九、申请人陈述
十、工伤认定意见
十一、劳动保障所意见
十二、人事单位意见
十三、劳动保障部门审核
劳动保障部门意见：审查人签字：十四、备注
十五、申请人签字：日期：。

工伤上报表

工伤上报表工伤是指在工作过程中因工作原因导致的意外伤害或职业病。

工伤上报表是用来记录和报告工伤情况的重要文书，对于保障职工权益、维护企业安全生产具有重要意义。

下面我们就工伤上报表的填写要点和注意事项进行详细介绍。

一、填写要点1. 填写单位信息：工伤上报表的第一部分需要填写单位的基本信息，包括单位名称、统一社会信用代码、单位地址、联系电话等。

2. 填写工伤人员信息：接下来需要填写工伤人员的基本信息，包括姓名、性别、年龄、工种、工龄、身份证号码等。

3. 填写工伤情况：工伤上报表的核心部分是填写工伤情况，包括工伤发生时间、地点、事故经过、受伤部位、伤情严重程度等详细信息。

4. 填写医疗救治情况：除了工伤情况，还需要填写工伤人员的医疗救治情况，包括就诊医院、诊断结果、治疗情况等。

5. 填写上报单位意见：最后需要填写上报单位对工伤情况的意见，包括是否认定为工伤、是否存在安全责任、是否需要进行赔偿等。

二、注意事项1. 填写要准确：在填写工伤上报表时，需要尽量准确地填写工伤人员的基本信息和工伤情况，确保信息真实可靠。

2. 填写要详细：工伤上报表需要详细记录工伤发生的时间、地点、事故经过等情况，以便后续的调查和处理。

3. 填写要规范：填写工伤上报表需要遵循规范的格式和内容要求，不得有遗漏和错误。

4. 填写要及时：一旦发生工伤，单位需要及时填写工伤上报表，并上报给相关部门，以便及时处理和妥善安排工伤人员的医疗救治和工伤赔偿等事宜。

5. 填写要审慎：在填写工伤上报表时，需要审慎对待，不得随意填写虚假信息，以免给企业和工伤人员带来不必要的麻烦和损失。

三、结语工伤上报表是企业管理中的重要文书，填写工伤上报表需要严格按照规定的要求进行，确保信息的真实性和准确性。

只有做好工伤上报表的填写工作，才能更好地保障职工的合法权益，维护企业的安全生产，实现企业和职工的共同发展。

希望各位单位能够重视工伤上报表的填写工作，做到及时、准确、规范、审慎，共同营造一个安全、和谐的工作环境。

工伤表格填写模板

工伤表格填写模板一、基本信息1.员工姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.工作岗位：__________5.身份证号：__________6.单位名称：__________7.联系电话：__________二、工伤事故信息1.事故发生日期：__________2.事故发生时间：__________3.事故地点：__________4.事故经过：o发生情况：o伤害类型：o自我受伤程度：o目击证人姓名（如有）：三、伤害情况1.受伤部位：o_____（如：手、脚、头等）2.伤害程度：o_____（如：轻伤、重伤、致残等）3.治疗情况：o就医医院：__________o就医日期：__________o医生姓名：__________o治疗方案：o是否住院：是/否o住院天数：__________四、事故原因分析1.事故原因：o环境因素：o人为因素：o设备问题：o其他原因：2.防范对策：o针对以上原因提出改进措施，以避免类似事故再次发生。

五、其他说明1.是否申请工伤认定：o是/否（如是，请提供申请日期和相关资料）2.补充说明：o（如有其他需要说明的情况，请在这里详细阐述）六、签字确认1.员工签字：_____________ 日期：__________2.部门负责人：_____________ 日期：__________3.人事部门确认：_____________ 日期：__________注意事项•填写表格时，请务必如实填写每一项信息，并注意保持字迹清晰可辨。

•以上信息一旦填写完成，请及时提交给人事部门进行审核和归档。

•申请工伤认定需在事故发生之日起的30天内进行，逾期可能会影响工伤待遇的申请。

以上为工伤表格填写模板，企业和员工可根据实际情况进行修改和补充。

希望通过此模板，强化工伤事故的信息收集与处理，从而促进工作环境的安全管理与人身保护。

工伤认定调查表

工伤认定调查表工伤认定调查表
被调查对象：
调查时间：
调查地点：
调查人员：
一、人员基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.身份证号码：
5.工作单位及职务：
6.联系电话：
7.家庭住址：
二、工伤事故概况
1.事故发生时间：
2.事故发生地点：
3.事故经过及原因：
4.是否有目击证人：（是/否）
5.目击证人的联系方式：
三、受伤情况
1.伤势性质：
2.伤势部位：
3.紧急救治情况：
4.就诊医疗机构及时间：
5.伤情诊断及治疗情况：
四、工作相关情况
1.受伤前工作状态：
2.受伤时是否使用个体防护装备：
3.工作中是否存在违章操作：
4.工作中是否存在安全隐患：
5.是否接受过相关安全培训：
6.工作记录及班次情况：
五、补充材料及证据
1.事故现场照片：
2.医疗报告单、诊断书：
3.工作记录、班次表：
4.相关安全培训证明文件：
六、调查结论
根据调查结果，结合相关法律法规和规章制度，对工伤事故进行认定。

七、附加说明或意见
根据调查情况，提出对工伤认定的建议或补充说明。

八、其他
1.调查人员签名：
2.被调查人签名：
3.证人签名：
4.调查时间：
5.调查单位：
6.联系电话：
以上是工伤认定调查表的基本内容，根据实际情况可以进行适当添加或修改。

调查表的目的是为了全面了解工伤事故的情况，准确认定工伤，并为工伤受害人提供相应的救助和保障。

通过细致入微的调查，可以使工伤认定更加公平公正，保障劳动者的合法权益。

工伤事故报告表_4

实用文档
工伤事故报告表
填表注意事项：
1、本表格仅限于本公司内部，不得外传、外泄。

2、本表由安全员进行填写，并由各相关人员签字后经项目经理签字后，12小时
内上报公司法务部。

（【】内打对勾；必须用碳素笔填写）
3、外地工地填完后在24小时内上报公司法务部，可传真或通过内部网进行汇报。

4、如有工伤保险的，一定要在通知120的情况下同时通知相关保险公司。

5、事故中如有重伤或者死亡，第一时间通知公司法务部部长及副总经理。

6、如有不明白之处向法务部咨询。

工伤鉴定申请表范本

工伤鉴定申请表范本工伤鉴定申请表
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
单位名称：
岗位或职务：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
邮政编码：
工伤事故基本情况
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤发生原因及经过描述：
伤情描述
请填写受伤部位、伤势程度等详细信息：
就医情况
1. 就医时间：
2. 就医医院：
3. 诊断结果：
申请理由
请简要说明申请工伤鉴定的理由：
其他附件
请提供以下附件：
1. 事故发生地点照片或视频证据；
2. 医院出具的诊断证明；
3. 相关医疗费用收据或报销凭证；
4. 其他能证明工伤事实的材料。

陈述和承诺
1. 本人对所填写的申请表中所有内容的真实性负责；
2. 本人同意工伤鉴定机构对本次工伤事故进行调查和鉴定，并提供相关证据；
3. 如有虚假陈述或提供虚假材料，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人应如实填写申请表中所有内容，并提供相关证明材料；
2. 申请人应确保所提供的材料真实、准确，如因提供虚假材料而导致工伤鉴定结果不准确或不成立，将承担相应法律责任；
3. 申请人可以在送达申请表及相关材料后，随时向工伤鉴定机构提供补充材料或信息。

国家人力资源和社会保障部《工伤认定申请表》

工伤认定申请表申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 中华人民共和国劳动和社会保障部制职工姓名性别联系电话身份证号码家庭详细是否已参加地址工伤保险工作单位详细名称法定代表人姓名法定代表人职务联系电话工作单位详细地址参加工作时间职业、工种或工申请工伤或进本单位作岗位视同工伤时间伤害部位或疾病事故时间诊断时间名称接触职业病危险接触职业病危职业病名称时间害岗位受伤害经过简述(可附页)受伤害职工或亲属意见:签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:单位印章;年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:说明:本表请打印在A4规格的纸张上。

申请工伤认定须知一、本表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

三、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

四、伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。

五、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

六、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

七、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

八、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

九、申请人向市劳动和社会保障局提出工伤认定申请，须提供如下材料:1、《工伤认定申请表》;2、劳动合同文本复印件或其它建立劳动关系的有效证明(如《工作证》、经单位盖章的工资发放凭证或考勤表等);3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书);4、用人单位的企业法人营业执照复印件，用人单位申请工伤认定的，还应提供法定代表人身份证明书、授权委托书;5、二人以上的旁证材料;6、受伤害职工的身份证复印件;7、申请人为受伤害者直系亲属的，须提交申请人的身份证复印件和申请人与受伤者之间的关系证明;8、属下列情形的，还应提供以下材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

官方指定长沙市工伤认定申请表(范本)

官方指定长沙市工伤认定申请表
长沙市工伤认定申请表
（个人申请）
NO.()号
申请人
与受伤职工关系
受伤职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式送达地址邮箱
单位名称联系人
联系电话
送达地址
邮编
工作岗位
入职时间
受伤时间
诊断时间
受伤部位
（以下由职业病人填写）职业病名称
岗位
接触时间
受伤
经过
简述
申请事项：
申请人签字（捺印）：年月日
用人单位意见：
经办人签字（公章）年月日
说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。

精品资料欢迎下载。

常州市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤害职工社会保障卡号：经办人姓名及电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

惠州市工伤认定申请表

填表说明⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

⒊事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

⒑劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

⒒提交受伤害职工4张近期同底正面免冠1吋照片。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制。

常州市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤害职工社会保障卡号：经办人姓名及电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

徐州工伤认定申请表格式

编号：徐州工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤害职工社会保障卡号：经办人姓名及电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明，徐州工伤认定申请表格式是由智遨泊徐州人才网进行提供并由局部修改，仅仅作为参考范本使用。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。