儿科学-呼吸系统疾病-相关知识点整理

呼吸系统疾病是儿科最常见的疾病之一。

一、概述
小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病, 呼吸道变态反应性疾病, 胸膜疾病, 呼吸道异物, 先天畸形和肿瘤等, 其中以急性呼吸道感染最常见。

1.解剖特点
呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道。

前者包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉, 后者包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

这里注意几个点：
①婴幼儿期很少发生鼻出血；
②小儿易发生鼻窦炎；
③婴幼儿患鼻咽炎时易致中耳炎；
④扁桃体炎常见于学龄儿童, 婴儿少见；
注: 扁桃体的发育时间有时考到。

腺样体（咽扁桃体）6个月时已发育, 位于鼻咽顶部与后壁交界处；腭扁桃体1岁末才逐渐增大, 4～10岁时发育达高峰, 14～15岁时逐渐退化。

⑤右支气管短粗, 异物容易进入；
⑥小儿肺血管丰富, 间质发育旺盛。

2.生理特点
小儿呼吸频率高于成人:
新生儿: 40～44次/分；
＜1岁: 30次/分；
1～3岁: 24次/分；
3～7岁: 22次/分；
7～14岁: 20次/分；
14～18岁: 16～18次/分。

婴幼儿呼吸肌发育不全, 膈肌相对较发达, 呈腹膈式呼吸（人卫第9版：腹式呼吸）。

随年龄增长, 呼吸肌逐渐发育成熟, 膈肌和腹腔脏器逐渐下降, 出现胸腹式呼吸。

几个与呼吸功能有关的参数了解其定义即可。

注意小儿肺活量50～70ml/kg, 潮气量6～10ml/kg。

小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。

二、急性上呼吸道感染
简称“上感”, 俗称“感冒”, 是小儿最常见的疾病, 为喉部以上, 上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。

临床表现无殊, 脑补一下自己感冒时的样子就行。

相比之下, 年长儿症状较轻, 婴幼儿则较重, 以全身症状为主。

这里主要有两种特殊类型的上感:
①疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇病毒A组。

特征性体征是在咽腭弓、悬雍垂、软腭及其附近的黏膜上可见数个至数十个2～4mm 大小灰白色疱疹, 周围有红晕。

②咽-结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。

春夏好发, 临床表现以发热、咽炎、结合膜炎为特征, 还可出现眼部刺痛, 有时伴消化道症状。

上述两种上感的病原体不要混淆。

鉴别诊断主要是流行性感冒, 由流感病毒、副流感病毒引起。

流感的全身症状较重, 一般有四肢肌肉酸痛, 而普通的上感常没有。

治疗无殊, 以充分休息、预防并发症为主, 重视一般护理和支持治疗。

部分有特效药, 如流感可用磷酸奥司他韦, 结合膜炎可用阿昔洛韦。

对发热, 一般不超过39℃不给退热药, 高热时可用对乙酰氨基酚或布洛芬；不用阿司匹林, 谨防瑞夷综合征；也不宜用乙醇擦浴。

三、急性感染性喉炎
有时候在选项中跑龙套。

只需记住一句话: 以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。

四、急性支气管炎
各种病原体引起的支气管黏膜的炎症, 又称急性气管支气管炎。

与上感相比, 本病因侵犯下呼吸道而有肺部的体征。

肺部听诊, 双肺呼吸音粗, 可闻及不固定、散在的干啰音和大、中水泡音, 有时有痰鸣音。

以一般治疗为主。

病原体多为病毒, 一般不用抗生素。

对症治疗可化痰止咳、解痉
平喘。

五、毛细支气管炎
婴幼儿时期常见的下呼吸道感染, 临床以气促、喘息、咳嗽、三凹征、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音和湿啰音为特征, 高峰期在呼吸困难发生后的48～72h。

用一个词概括: 喘憋！
主要病原体是病毒。

呼吸道合胞病毒（RSV）最常见, 感染后的抗体不能完全防止感染, 故常再感染。

临床表现牢牢抓住上面那个词：喘憋, 因为上感和其他的支气管炎多没有如此严重的喘憋。

气促、喘息和呼吸困难为突出表现, 体格检查可见三凹征、鼻翼扇动和口周发绀。

肺部听诊呼气相延长, 可闻及干鸣音、湿啰音和大量哮鸣音, 应注意和哮喘、支气管肺炎、百日咳鉴别。

六、肺炎
由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。

按病程分类, ＜1个月为急性肺炎, 1～3个月为迁延性肺炎, ＞3个月为慢性肺炎。

本部分的重点是不同类型肺炎的区分。

1.支气管肺炎
小儿最常见的肺炎。

主要临床表现为发热、咳嗽、气促和肺部固定的中、细湿啰音。

本病的肺部体征有一定特征性。

早期不明显, 仅有呼吸音粗糙, 以后有固定的中、细湿啰音, 叩诊正常。

如果呼吸困难或中毒症状突然加重, 体温持续不退或退而复升, 应考虑发生并发症的可能。

常见肺不张、肺气肿、脓胸、脓气胸、
肺大疱等, 有各自对应的体征（积液部叩诊浊音、呼吸音减弱、积液上部叩诊鼓音等）。

辅助检查关注X线, 早期肺纹理增粗, 以后出现肺内小斑片状阴影, 以双肺下野、中内带及心膈区居多, 可伴有肺不张或肺气肿。

此处有一个特殊的抗利尿激素异常分泌综合征, 即脑性低钠, 表现为血钠＜130mmol/L, 渗透压＜275mmol/kg, 尿钠≥20mmol/L。

治疗无殊。

强调轻度肺炎不联合使用抗生素, 不必过多考虑病原菌耐药。

一般用药至体温正常后5～7天, 症状、体征消失后3天停药。

2.腺病毒肺炎
多见于6个月～2岁小儿, 冬春季高发。

临床表现为急起稽留热, 萎靡、嗜睡与烦躁交替出现, 咳嗽剧烈, 喘憋, 呼吸困难及皮肤发绀、发灰。

肺部细湿啰音出现晚, 多在发热3～5天后才可闻及；胸部X线改变早于肺部体征出现, 表现为大小不等的斑片样影或融合成大病灶。

3.呼吸道合胞病毒肺炎
最常见的病毒性肺炎。

轻症患者发热、呼吸困难等症状不重, 中、重症患者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼扇动及三凹征。

胸部X线检查表现为两肺小点片状、斑片状阴影, 部分患儿有不同程度的肺气肿。

4. 金黄色葡萄球菌肺炎
病理改变以肺部的广泛出血、坏死和小脓肿为特点。

中毒症状重, 可有弛张热、咳嗽、呼吸困难；皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹；肺部细湿啰音出现早而响亮。

X线有炎症浸润、多发性肺脓肿、肺大疱及脓胸、脓气胸等, 影像易变性是其特点。

本病在体温正常后2～3周可停药, 一般总疗程≥6周。

5.流感嗜血杆菌肺炎
病变多为肺段、大叶性炎症。

起病较缓, 病程呈亚急性。

6.肺炎支原体肺炎
关键字：咳！本病以持久的阵发性剧咳为特征, 有的酷似百日咳, 但无回声；肺部体征常不明显。

X线示肺部阴影呈薄片状、云雾状、网状、粟粒状等, 常有肺门影增宽或肺门淋巴结肿大, 有时伴胸腔积液。

实验室检查WBC正常或稍高。

血清MP-IgM＞1：80为（＋）, ≥1：160有诊断价值。

本病疗程平均10～14天。

7.衣原体肺炎
比较少。

沙眼衣原体是引起婴儿（多为1～3月龄）肺炎的重要病原体；肺炎衣原体常见于5岁以上小儿。

掌握各类肺炎的典型表现有助于考试时快速区分。

特别是腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎, 容易混淆。

七、支气管哮喘
一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病, 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现, 常在夜间和
（或）凌晨发作或加剧。

可发生于任何年龄, 但70%～80%发生在5岁以前。

病因、危险因素、病理生理、临床表现等与内科学的支气管哮喘部分基本一致。

这里主要是诊断儿童哮喘的确证试验:
咳嗽变异性哮喘要求咳嗽连续＞4周, 支气管激发试验（＋）, PEF每日变异率≥20%。

最后是哮喘的药物治疗。

一般来说:
①急性发作期用β2受体激动剂吸入；
②慢性持续期首选吸入型糖皮质激素；
③持续状态用糖皮质激素静脉滴注。

注意：严重的哮喘, 糖皮质激素静脉用法不得用吸入替代, 因起效不够快。