医疗质量持续改进方案（三篇）

医疗质量持续改进方案
一、成立医疗质量持续改进计划领导小组
组长：院长
副组长：副院长
成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、医疗质量改进内容
按照二级等级医院的标准进行全面改进，具体包括但不限于以下方面：
（一）医疗制度与技术
责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人
1. 强化医疗核心制度的执行力度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度等。

2. 加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理与监督。

3. 提升全员质量和安全意识，通过教育与培训，确保医务人员严格遵守医疗技术操作规范和常规。

4. 强化医务人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）的掌握，确保人人达标。

5. 完善技术准入制度，为新技术应用做好审核与申请工作。

（二）病历书写
责任人：各科科主任
1. 组织医务人员深入学习并领会《___市病历书写规范》及___部《病历书写基本规范》。

2. 确保病历书写的及时性、完整性和字迹清晰性。

3. 提高体检的全面性和准确性，确保上级医生查房记录的规范性。

4. 强化日常病程记录的及时性、完整性，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录等。

5. 规范治疗知情同意记录，确保患者权益得到充分保障。

6. 评估治疗的合理性，特别是抗菌素的使用与管理。

7. 确保医保病人治疗与审批符合医院规定，转院手续按程序执行。

8. 及时归档病历，确保项目完整，同时加强医技科室的检查时效与报告准确性。

三、改进措施
1. 严格遵守医疗卫生管理相关法律法规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价与监督。

2. 实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量与终末质量的控制。

3. 严格执行医疗质量与医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价与反馈机制。

4. 定期组织“三基”考试与技能操作考核，提升医务人员专业技能。

5. 加强《病历书写规范》与《医疗事故处理条例》的学习与领会，明确科室医疗质量责任人与病历质控员职责。

6. 在处理重大医疗投诉与纠纷时，要求相关科室负责人及当事人参与。

四、检查与奖罚
1. 科室质控小组每月对科室工作进行全面检查与评价，上报医务科进行汇总分析。

2. 医院各科室病历质控员进行交叉检查评分，医务科定期抽查复核归档病历。

3. 每月召开质量控制及医疗安全会议，听取基层医务人员意见与建议。

4. 建立院科沟通机制，就工作中存在的问题及处罚意见进行沟通交流。

医疗质量持续改进方案（二）
一、成立医疗质量持续改进计划领导小组
组长：院长
副组长：副院长
成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、改进内容
按照二级等级医院的要求，重点改进以下方面：
（一）医疗制度与技术
责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人
1. 强化医疗核心制度的执行，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度等。

2. 加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3. 提升全员质量和安全意识，确保医疗技术操作规范和常规的严格执行。

4. 实施全员培训，确保医务人员“三基”达标。

5. 完善技术准入制度，推动新技术审核与申请工作。

（二）病历书写
责任人：各科科主任
1. 深入学习并领会《___市病历书写规范》及《病历书写基本规范》。

2. 确保病历书写的及时性和完整性，字迹清晰。

3. 提升体检的全面性和准确性。

4. 强化上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5. 完善日常病程记录，包括上级医生指示、疑难危重病例讨论等。

6. 规范治疗知情同意记录，确保患者权益。

7. 确保治疗的合理性，特别是抗菌素使用及手术期间药物使用的合理性。

8. 医保病人治疗及审批需遵循医院规定，转院手续需按程序执行。

9. 及时上交归档病历，确保项目完整。

10. 加强医技科室对病人的检查时效、报告准确性及随访情况的监督。

三、改进措施
1. 严格遵守医疗卫生管理法律法规，加强临床和医技科室的质量管理、检查、评价和监督。

2. 实施全程质量管理，重视基础质量、环节质量和终末质量。

3. 严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价和反馈机制。

4. 定期组织“三基”考试和技能操作考核。

5. 强化《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习与领会，科主任为科室医疗质量第一责任人，并设立病历质控员负责自查和评估。

6. 在调解重大医疗投诉、纠纷时，要求相关科室负责人及当事人参与。

四、检查与奖惩
1. 每月由科室质控小组进行全面检查，评价结果上报医务科，医务科提出改进计划及进一步质控措施。

2. 每月归档病历由科室病历质控员交叉检查评分，医务科进行复核。

3. 每月召开质量控制及医疗安全会议，听取基层医务人员的意见和建议。

4. 建立院科沟通机制，就工作中存在的问题及处罚意见与相关科室负责人进行沟通交流。

医疗质量持续改进方案（三）
医疗质量管理及持续改进方案（试行）
一、前言
医疗质量是医院发展的基石。

为进一步加强医疗服务监管体系建设，稳步提升医疗质量，确保医疗安全，促进医患关系和谐，结合本院实际情况，特修订并完善本医疗质量管理及持续改进方案。

二、医疗质量管理方案
（一）指导思想
1. 全面质量管理与全程质量控制：构建涵盖患者从就医至离院全过程的质量控制体系，包括门诊与病房医疗活动。

明确管控内容，将其纳入医疗管理部门日常职责，实施动态监控，确保质控措施的有效执行与持续优化。

2. 制度基础：以现行规章制度与医疗常规为依据，并持续进行修订与完善，以适应医疗技术与服务标准的发展。

3. 技术把关制度强化：通过严格执行三级医师负责制度、会诊制度及病例讨论制度等，引导医务人员遵循正确的诊疗路径，确保医疗行为的规范性。

4. 针对性干预：质量控制部门需对复杂或协同性质量问题进行专项调研，制定全面干预措施，以有效应对多因素影响的质量挑战。

（二）管理体系
1. 医疗质量与安全管理委员会
主任委员：院长
副主任委员：副院长
委员：各相关部门负责人
职责：
培育医务人员全心全意为患者服务的理念，优化医疗作风与服务态度，增强质量意识，确保医疗安全。

审核并修订医院医疗、护理方面的规章制度，制定质量评审标准与奖惩制度。

监控各科室医疗质量状况，及时采取措施提升医疗护理质量。

对重大医疗质量问题进行鉴定，提出整改意见。

参与医疗管理体制调整与质量标准修订的讨论，提出建议供院长办公会审议。

2. 质量管理小组
科室医疗质控小组
组长：科室主任
副组长：科室护士长
成员：科室全体成员
职责：
制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，并确保实施到位，责任到人。

定期组织学习与培训，强化医疗质量意识。

参加医疗质控会议，反馈问题，提出并落实整改措施。

3. 医务人员自我管理
鉴于医务人员在医疗活动中的独立性与个人行为对医疗质量的重大影响，特别强调医师负责制度、会诊制度及病例讨论等关键环节的执行，以确保医疗质量的稳定与提升。

三、具体科室质量管理要求
1. 检验科
细菌培养与药敏试验参与全国质控，确保质控措施有效，记录完整，细菌室间质评准确率达标。

临床化学、血液学、免疫室间质评全年平均及格，定期通报质控成绩。

临床输血流程规范，资料妥善保管，交叉配血方法正确，符合率高，建立输血反应及感染登记报告制度。

必备项目达标，实验室质量保证措施完善，检查登记记录齐全。

2. 功能科
资料管理严格，分类编号保存。

心电图、B超诊断与临床诊断符合率高，报告书写规范。

全面开展三甲医院必备项目。

3. 放射科
大型X光机、CT检查阳性率达标，并有记录。

X光片按期回收，回收率高。

诊断报告书写规范，项目完整，数据准确。

技术必备项目达标。

4. 病理科
病理切片管理严格，分类编号保存。

快速病理切片及时准确。

常规病理诊断报告书写规范，项目完整。

全面开展三甲医院必备项目。

四、综合考评与奖惩
根据每月综合质量考核结果，及时反馈医疗质量信息至各科室，实施互动追踪，不断提升医疗质量水平。

依据医院绩效考核方案，对职工进行经济、行政奖励与处罚，以激励与约束并举，推动医疗质量的持续改进。