入住ICU事宜知情同意书

**区人民医院
入住ICU事宜知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
尊敬的病员家属/朋友，因患者病情危重，需入住/迁入重症监护病房（ICU)，进行心电活动，呼吸，体温，动态血压（包含有创血压）及中心静脉压等重要生命体征的有效适时监测。

为有效降低重症病人的感染率及死亡率，防止交叉感染，我们的监护病房规定每日家属及朋友探视时间为30分钟/日（15：30－16：00），其余时间不得逗留。

此外，入住ICU的总体诊疗费用较入住普通病房高，望能理解。

危重病人随时有发生呼吸、心跳骤停、血压下降等危及生命的情况，必需争分夺秒进行抢救治疗，故以下操作可能需在患者家属不能及时签字知情同意时执行：
1、深静脉穿刺。

2、气管插管（经鼻或经口）；气管切开。

3、胸外心脏按压。

4、电除颤。

5、简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸。

6、其他需紧急操作以及时挽救患者生命的操作或治疗。

7、为配合治疗、护理，必要时行约束带固定、约束。

另外，如有特殊风俗习惯或文化习俗等方面的要求，请注明：
如对以上告知表示理解，同意相关急诊操作，请签字为证。

患者本人/法定监护人
受委托人与患者的关系
联系电话联系地址
医师签名
日期：年月日。