临床小儿结核病

临床小儿结核病
一、小儿结核病概述
（一）病因
结核杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

人型是人类结核病的主要病原体。

呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核杆菌的唾沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。

开放性肺结核患者是主要传染源。

（二）结核菌素试验的强度判断与临床意义
小儿受结核杆菌感染4～8周后，做结核菌素试验即可呈阳性反应。

1.强度判断
常用结核菌纯蛋白衍生物(PPD)做结核菌素试验，一般用PPD1：2000稀释液0.1ml注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘，48～72小时观测结果。

硬结平均直径不足5mm为阴性（–）；5～9mm为阳性(+)；10～19mm为中度阳性(++)；≥20mm为强阳性(+++)；局部除有硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性(++++)。

2.临床意义
(1)阳性反应：
①曾接种过卡介苗；
②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；
③3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。

年龄愈小，活动性结核可能性愈大；
④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；
⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超过6mm时，表示新近有结核感染。

(2)阴性反应：
①未感染过结核。

②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）。

③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受到抑制，即使罹患结核病，结核菌素试验有时亦可呈阴性反应，成为假阴性反应。

可见于：部分严重结核病，如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎等；部分急性传染病，如麻疹、水痘、百日咳、猩红热及肝炎1～2个月内等；体质极度衰弱者，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等。

④技术误差或所用结核菌素已失效。

（三）治疗
1.一般治疗：加强营养，选用富含蛋白质和维生素的食物，适当休息。

保持室内最佳温度、湿度，空气流通。

避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。

保护患儿不患麻疹、百日咳等传染病。

2.用药原则：早期、联合、规则、适量、分段、全程。

(1)常用抗结核药物
1)异烟肼（INH或H）：为全杀菌药、一线抗结核药。

可同时服用维生素B610～30mg/d，以预防周围神经炎。

注意其肝毒性。

异烟肼通透性强，能渗透到各种组织和体液中，特别是易透过血-脑屏障。

2)利福平(RFP或R)：为全杀菌药、一线抗结核药。

注意其肝毒性和神经毒性。

利福平不可单独应用，以避免产生耐药。

3)吡嗪酰胺（PZA或Z）：为半杀菌药、一线抗结核药。

亦有肝毒性和肾毒性。

4)链霉素（SM或S）：为半杀菌药，对细胞外结核杆菌有杀灭作用，不能通过血-脑屏障。

用于重症结核病的联合用药和耐药结核菌的治疗。

有第Ⅷ对脑神经和肾脏的毒性。

5)乙胺丁醇(EMB或E)：为抑菌药。

可致视神经炎及红绿视盲，5岁以下小儿禁用。

结核性脑膜炎时可通过血-脑屏障，联合用药可延缓细菌耐药性的产生。

(2)常用抗结核治疗方案：短程化疗为WHO推荐的结核病治疗方案。

除预防性化疗外，短程化疗方案均分为两阶段：①强化治疗阶段：一般3～6个月；②巩固治疗阶段：一般3～9个月。

备注：怀疑对H耐药时可加用E3～6个月。

（四）预防
1.隔离：开放性结核病患者。

2.接种卡介苗：刚出生的新生儿预防接种。

1998年卫生部规定不再复种卡介苗；应于6～7岁、12岁时进行复查，结核菌素试验阴性时加种卡介苗。

3.药物预防性治疗的指征
(1)与开放性结核病患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。

(2)未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。

(3)未接种卡介苗，结核菌素试验由阴性转为阳性的小儿。

(4)近期患过百日咳或麻疹等传染病的小儿，结核菌素试验阳性者。

(5)需长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。

4.药物预防性治疗的方法
INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程6～9个月；或INH每日10mg/kg(≤300mg/d)联合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程3个月。

二、原发型肺结核
原发型肺结核，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，
也是原发性结核病中最常见者。

原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小、或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。

（一）病理
肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。

其基本病变为渗出、增殖与坏死。

渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。

结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。

典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。

由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚为广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。

小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。

引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。

原发型肺结核的病理转归如下：
1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。

此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6～12个月。

2.进展：①原发病灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎。

3.恶化：血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。

（二）临床表现
1.症状：轻重不一。

(1)轻者症状：可不明显或无症状，仅在体检作肺部X线摄片时发现。

(2)一般起病缓慢，结核中毒症状多见，如低热、食欲缺乏、消瘦、疲乏、盗汗等，尚有睡眠不安、学习成绩下降等，多见于年龄较大儿童。

(3)重者呈急性起病，多见于婴幼儿。

常为突起高热，但一般情况尚好，持续2～3周后转为低热、咳嗽等，干咳和轻度呼吸困难最为常见，同时伴有明显结核中毒症状。

当胸腔内淋巴结高度肿大时可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣，有时产生肺气肿，完全阻塞则导致局限性肺不张；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

2.体征
全身浅表淋巴结有不同程度的肿大。

肺部体征常不明显，与肺内病变不一致。

重症者因肺原发灶周围浸润范围较大或伴肺段性病变时，叩诊呈浊音，听诊有呼吸音减低或管状呼吸音，或有少量干、湿啰音。

婴幼儿可伴轻到中度肝大、脾大。

（三）实验室检查
(1)结核菌检查：痰、晨起空腹胃液、支气管洗涤液涂片或培养，寻找结核杆菌。

找到结核杆菌是重要的确诊手段。

(2)抗结核抗体检测：可检测血清抗结核抗体。

(3)红细胞沉降率(血沉，ESR)：增快时提示有活动性病变。

5.胸部X线检查
是诊断小儿肺结核的重要方法之一。

最好同时做正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。

(1)原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋
巴结结核最为常见。

(2)支气管淋巴结结核：
①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；
②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，凸向肺野；
③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析，以免漏诊。

6.纤维支气管镜检查
(1)肿大淋巴结压迫支气管导致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

(2)黏膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。

(3)在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

(4)淋巴结穿孔形成淋巴结-支气管瘘。

（四）治疗
1.无明显症状的原发型肺结核治疗目的：①杀灭病灶中结核菌；②防止血行播散。

药物选择以异烟肼(INH)为主，配合利福平(RFP)和（或）乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9～12个月。

2.活动性原发型肺结核：宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素)，2～3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。

常用方案为2HR2/4HR。

三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，多伴有急性粟粒性肺结核。

常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。

多见于4月～6岁小儿，3岁内婴幼儿约占60%。

（一）病理
1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。

2.脑神经损害：渗出物波及脑神经鞘，包围挤压脑神经，引起脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经等脑神经障碍的临床症状。

3.脑血管病变：早期可有急性动脉炎，严重者可引起脑组织软化等变化。

4.脑实质病变。

5.脑积水及室管膜炎。

6.脊髓病变。

（二）临床表现
1.早期（前驱期）：病程约1～2周。

主要表现为小儿性格和精神状态改变，如懒动、少言、易倦、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等变化。

2.中期（脑膜刺激期）：约1～2周。

①脑膜刺激征：颈项强直，凯尔尼格征（Kernig 征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性。

典型的脑膜刺激征年长儿多见，幼婴则常表现为前囟隆起紧张。

②颅内压增高表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫、惊厥或嗜睡，可伴有脑积水征。

③脑神经和脑实质损害最常见的脑神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。

④烦躁与嗜睡交替出现，以后逐渐进入昏睡状态。

3.晚期（昏迷期）：约1～3周。

病儿由意识模糊、半昏迷，继而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝死亡。

（三）诊断
1.结核菌素试验：PPD试验可为阳性或强阳性。

但约50%患儿可呈假阴性结果。

2.脑脊液检查：脑脊液压力增高，典型外观呈毛玻璃样，偶呈血性或淡黄色。

静置12～24小时后有蜘蛛网状薄膜形成，取膜涂片检查结核杆菌检出率较高。

白细胞多在(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主。

脑脊液中糖量和氯化物均下降为结脑的典型改变，蛋白量增多。

脑脊液查到结核杆菌是诊断结脑可靠的依据。

5.胸部X线检查：约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒性肺结核者占48%。

少数结脑病儿的胸片无异常。

6.头颅CT检查：可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，结核瘤及其他脑实质改变等。

（四）治疗
1.一般疗法：应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护；加强营养，对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量；应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。

2.抗结核药物治疗
(1)强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。

此阶段为3～4个月。

(2)巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)。

抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP(或EMB)9～12个月。

3.降低颅内高压
(1)脱水剂：20%甘露醇，脑疝时可加至2g/kg，于30分钟内静脉注入。

(2)利尿剂：呋塞米（速尿）1～2mg/(kg·次)，静滴或静推，每日2～3次。

醋氮酰胺适用于慢性脑积水或急性脑积水进展不快者。

(3)侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水、脑水肿，使用糖皮质激素及甘露醇后疗效不显著者，或脑疝即将形成及刚刚形成时，可起到挽救生命的作用。

一般每日30～150ml，引流时间为1～2周。

(4)腰穿减压和鞘内注射：①颅内压较高，糖皮质激素及甘露醇效果不好，而未作侧脑室引流者，可行腰穿减压，但需极慎重；②晚期病儿或炎症控制不好以致颅内压难于控制者；
③肝功能不良，口服INH被迫减量或停用者；④脑脊液蛋白量在3.0g/L以上的患儿。

适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压。

(5)脑外科治疗：若为梗阻性脑积水，经侧脑室引流等治疗难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，可考虑脑外科手术，作侧脑室小脑延髓池分流术。

4.糖皮质激素
在足量抗结核药物应用的同时，适当加用激素能减轻中毒症状，抑制炎症渗出降低颅内压，减少粘连，防止脑积水发生。

早期使用效果好。

对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。