护理文件书写质量现状及干预对策研究
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３ ８ ５．
有效的提高 了护理环节质量和终末质控质量 。
特殊管道护理表格 的应用 ， 善了 以往护理记 录 中单纯 完 的文字性描述特殊管道护 理等记录 的现象 ， 补了原护理记 弥 录中对特殊管道 护理 记录 的不详 细 、 不及 时。在 工作中 只要 严格按照表格路径实施 观察与记 录， 就能及 时观察到病人 的
发现护理文件书写的漏洞和差错， 使医疗护理质量降低， 甚至
导致患者病情加重及 医疗护理纠纷。笔者针对护理文件 书写 书写形成过程中 ， 旨在达到提高护理人员素质 ， 规范护理文件
作者单位 ： ０２ 石家庄市第 五医院 ０ ０１ ５ 范景芳 ： ， ， 女 本科 主管护师 本课题为河北省科学技术研究与发展指导计划项 目， 项目编号： ２７７ ０ ７１５ ７
［ ］ 周瑞平． ２ 医嘱执行 卡 的设 计及应 用 ［ ］护理 学杂志 ， ０ ，３ Ｊ． ２ ８２ ０
（０）４ ． １ ：０
［ ］ 苏熙红 主编． ３ 重症加 强监 护 学 ［ ． 京 ： 民卫 生 出版 社 ． Ｍ］北 人
１ ９ ３ ５—３ ６． ９ ６：４ ４
任何管道有无问题 及病情 变化 ， 及早 的为 医师提 供数据 【。 ３
ｔ
资料与方法
． 存在的缺陷 ， 探讨实施护理质量干预对策 ， 陷遏 制在 文件 １ １ 一般 资料 使缺
随机选择 ２０ ０ ７年 １ ２月 ～２０ ０ ９年 ６月 ２ ０份护理文件 ， ４
其中归档病 历 １０份 ， ６ 现运 行病 历 ８ ０份 （ 院 时间 ＞３ｄ 。 住 ）
将其随机分为对照组 １０ ２ 份和研究组 １０ 。两组资料比较 ２份
疗、 护理质量 ， 未发生特殊 管道漏换 、 漏气 、 滑脱 、 堵塞等差错 ，
在临床实践 中切实可行 ， 值得推广 。
参考文献
［］ 杜 １
军， 林少兵 ， 赵文静 ， ． 等 在危重病或 急诊抢救过程 中执行
口 医嘱的管理［ ］ 中国 中西 医结合急救杂志 ， ０ ， （ ） 头 Ｊ． ２ ５１ ６ ： ０ ２
危重病人特殊管道护理表格科学地规范了危重病人特殊管道
（ 收稿 日期 ：０ ９— ８— １ ２０ ０ ２ ） （ 本文编辑 陈景景 ）
常规护理观察内容 ， 完善 了护理表格记录内容 ， 了护理管 拓展
护理文件书写质量现状及干预对策研究
范景芳
摘 要
张
静
武 美岩
目的： 针对护理文件书写存在 的缺陷 ， 实施干预对策的效果。方法 ： 探讨 选取 ２ ０ 护理 文件作为研究对象 ， ４份 将其 随机分为对照组 １０ ２
安全。
总之 ， 危重病人特殊 管道护理 观察表格在危重病人 中的 应用 ， 要求护理人员每 日严格按 照表格 内容对危重病人 的管 道实施护理 ， 通过完善的表格设 计 ， 强各 班护士的职责 ， 加 由 责任护士进行执行 ， 护士长 随时进行督导 ， 从而杜绝 了由于以 往观察不 到位 、 个人疏忽 引起 的护理差错。实践证明， 危重病
的发生。
更具体化、 范、 更规 更详细 的书面交接 班 ， 了护士的责任 增强
感， 促使护士更加主动巡视病 房 ， 细心 观察病情 ， 能及时发现 异常并及时处理。该表格 的使用 ， 于护士长对危 重病人交 便 接班的监督和管理 ， 不但积累 了临床护理资料 ， 研打下 了 为科 基础 ， 还能有效地防范护理纠纷 、 缺陷、 事故的发生 ， 保障护理
结论 ： 对护理文件书写进行干预对策管理 ， 可以提高其书写质量 。 关键词 护理文件 书写 ； 质量现状 ； 干预对策
护理文件是护士对患者病 情在住 院期间 的客观记录 ， 包
书写格式和方法 ， 及时发现 和纠正护 理文件 书写中存在的缺
括体温单 、 医嘱单 、 长期 医嘱 执行单 、 院评 估单 、 入 护理计 划
陷， 从而提高护理 文件 书写 质量 ， 以此达 到提 高整体 医疗质
单、 护理记录单 和健康教 育单 ， 是医师观 察诊疗效 果 ， 调整治 量， 为构建和谐医患关系 、 营造 良好的社会氛围做 出贡献。现 疗方案的依据 ， 具有重要 的法律效 力【 。但在 临床护理 中常 将护理文件书写质量现状及干预对策报道如下。 ｌ ｊ
份和研究组 １０ 。对照组采用传统质量控 制 干预对策对护理文件 书
写进行环节质量和终末质量监控。比较两组护士护 理文件书写质量合格率及体温单、 医嘱单 、 长期医嘱执行单 、 护理记 录单 的情况 。结果 ： 研究
组护理文件 书写质量合格率明显优 于对照组（ ０Ｏ ）研究组各项护 理文 件书写缺陷率 明显 低于对照组 。 显著差异 （ ０Ｏ ， ００ ） Ｐ＜ ．１ ， 有 Ｐ＜ ．１Ｐ＜ ．５ 。
・
１ Ｏ・
护理实践与研究 ２ １ ００年第 ７卷第 ４期 （ 下半月版
士的责任心 ， 高 了护 理质 量 Ｊ 使对 病人 的观察 内容有 了 提 ，
理的新途径 ， 进一 步提 高了护士对 有特殊管道病人 的护理 管 理水平 ， 避免了护理工作 中易被忽视的管道不畅或管道滑脱 、 管道 未及时更换等情况的发生 ， 有效地杜绝 了医疗、 护理隐患
人特殊管道护理观察表格在 危重病人 中应 用 以来 ， 高了医 提
该表格的应用 ， 不但明确 了全程护理责任 ， 而且使护理程 序方便准确 、 连续清晰 、 省时省力 ， 减轻 了护士的工作量 ， 纠正
了护理程序不规范等现象 ， 方便临床医师 、 护士及时了解病人
特殊管道的变化 ， 有利于各班次 护士在完成危 重病 人特殊管 道的动态观察记录后 ， 有效的评估管道情况 ， 用量化数据 分析 结果 ， 充分体现 了护理质量的动态优化和持续改进 ， 也显示 出 表格的方便性 、 灵活性 、 科学性 、 系统性 、 连续性和动态性。细 化了特殊管道的护理管理 ， 做到定时 、 定人 、 定位 、 质、 定 定量 ，
有效的提高 了护理环节质量和终末质控质量 。
特殊管道护理表格 的应用 ， 善了 以往护理记 录 中单纯 完 的文字性描述特殊管道护 理等记录 的现象 ， 补了原护理记 弥 录中对特殊管道 护理 记录 的不详 细 、 不及 时。在 工作中 只要 严格按照表格路径实施 观察与记 录， 就能及 时观察到病人 的
发现护理文件书写的漏洞和差错， 使医疗护理质量降低， 甚至
导致患者病情加重及 医疗护理纠纷。笔者针对护理文件 书写 书写形成过程中 ， 旨在达到提高护理人员素质 ， 规范护理文件
作者单位 ： ０２ 石家庄市第 五医院 ０ ０１ ５ 范景芳 ： ， ， 女 本科 主管护师 本课题为河北省科学技术研究与发展指导计划项 目， 项目编号： ２７７ ０ ７１５ ７
［ ］ 周瑞平． ２ 医嘱执行 卡 的设 计及应 用 ［ ］护理 学杂志 ， ０ ，３ Ｊ． ２ ８２ ０
（０）４ ． １ ：０
［ ］ 苏熙红 主编． ３ 重症加 强监 护 学 ［ ． 京 ： 民卫 生 出版 社 ． Ｍ］北 人
１ ９ ３ ５—３ ６． ９ ６：４ ４
任何管道有无问题 及病情 变化 ， 及早 的为 医师提 供数据 【。 ３
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资料与方法
． 存在的缺陷 ， 探讨实施护理质量干预对策 ， 陷遏 制在 文件 １ １ 一般 资料 使缺
随机选择 ２０ ０ ７年 １ ２月 ～２０ ０ ９年 ６月 ２ ０份护理文件 ， ４
其中归档病 历 １０份 ， ６ 现运 行病 历 ８ ０份 （ 院 时间 ＞３ｄ 。 住 ）
将其随机分为对照组 １０ ２ 份和研究组 １０ 。两组资料比较 ２份
疗、 护理质量 ， 未发生特殊 管道漏换 、 漏气 、 滑脱 、 堵塞等差错 ，
在临床实践 中切实可行 ， 值得推广 。
参考文献
［］ 杜 １
军， 林少兵 ， 赵文静 ， ． 等 在危重病或 急诊抢救过程 中执行
口 医嘱的管理［ ］ 中国 中西 医结合急救杂志 ， ０ ， （ ） 头 Ｊ． ２ ５１ ６ ： ０ ２
危重病人特殊管道护理表格科学地规范了危重病人特殊管道
（ 收稿 日期 ：０ ９— ８— １ ２０ ０ ２ ） （ 本文编辑 陈景景 ）
常规护理观察内容 ， 完善 了护理表格记录内容 ， 了护理管 拓展
护理文件书写质量现状及干预对策研究
范景芳
摘 要
张
静
武 美岩
目的： 针对护理文件书写存在 的缺陷 ， 实施干预对策的效果。方法 ： 探讨 选取 ２ ０ 护理 文件作为研究对象 ， ４份 将其 随机分为对照组 １０ ２
安全。
总之 ， 危重病人特殊 管道护理 观察表格在危重病人 中的 应用 ， 要求护理人员每 日严格按 照表格 内容对危重病人 的管 道实施护理 ， 通过完善的表格设 计 ， 强各 班护士的职责 ， 加 由 责任护士进行执行 ， 护士长 随时进行督导 ， 从而杜绝 了由于以 往观察不 到位 、 个人疏忽 引起 的护理差错。实践证明， 危重病
的发生。
更具体化、 范、 更规 更详细 的书面交接 班 ， 了护士的责任 增强
感， 促使护士更加主动巡视病 房 ， 细心 观察病情 ， 能及时发现 异常并及时处理。该表格 的使用 ， 于护士长对危 重病人交 便 接班的监督和管理 ， 不但积累 了临床护理资料 ， 研打下 了 为科 基础 ， 还能有效地防范护理纠纷 、 缺陷、 事故的发生 ， 保障护理
结论 ： 对护理文件书写进行干预对策管理 ， 可以提高其书写质量 。 关键词 护理文件 书写 ； 质量现状 ； 干预对策
护理文件是护士对患者病 情在住 院期间 的客观记录 ， 包
书写格式和方法 ， 及时发现 和纠正护 理文件 书写中存在的缺
括体温单 、 医嘱单 、 长期 医嘱 执行单 、 院评 估单 、 入 护理计 划
陷， 从而提高护理 文件 书写 质量 ， 以此达 到提 高整体 医疗质
单、 护理记录单 和健康教 育单 ， 是医师观 察诊疗效 果 ， 调整治 量， 为构建和谐医患关系 、 营造 良好的社会氛围做 出贡献。现 疗方案的依据 ， 具有重要 的法律效 力【 。但在 临床护理 中常 将护理文件书写质量现状及干预对策报道如下。 ｌ ｊ
份和研究组 １０ 。对照组采用传统质量控 制 干预对策对护理文件 书
写进行环节质量和终末质量监控。比较两组护士护 理文件书写质量合格率及体温单、 医嘱单 、 长期医嘱执行单 、 护理记 录单 的情况 。结果 ： 研究
组护理文件 书写质量合格率明显优 于对照组（ ０Ｏ ）研究组各项护 理文 件书写缺陷率 明显 低于对照组 。 显著差异 （ ０Ｏ ， ００ ） Ｐ＜ ．１ ， 有 Ｐ＜ ．１Ｐ＜ ．５ 。
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１ Ｏ・
护理实践与研究 ２ １ ００年第 ７卷第 ４期 （ 下半月版
士的责任心 ， 高 了护 理质 量 Ｊ 使对 病人 的观察 内容有 了 提 ，
理的新途径 ， 进一 步提 高了护士对 有特殊管道病人 的护理 管 理水平 ， 避免了护理工作 中易被忽视的管道不畅或管道滑脱 、 管道 未及时更换等情况的发生 ， 有效地杜绝 了医疗、 护理隐患
人特殊管道护理观察表格在 危重病人 中应 用 以来 ， 高了医 提
该表格的应用 ， 不但明确 了全程护理责任 ， 而且使护理程 序方便准确 、 连续清晰 、 省时省力 ， 减轻 了护士的工作量 ， 纠正
了护理程序不规范等现象 ， 方便临床医师 、 护士及时了解病人
特殊管道的变化 ， 有利于各班次 护士在完成危 重病 人特殊管 道的动态观察记录后 ， 有效的评估管道情况 ， 用量化数据 分析 结果 ， 充分体现 了护理质量的动态优化和持续改进 ， 也显示 出 表格的方便性 、 灵活性 、 科学性 、 系统性 、 连续性和动态性。细 化了特殊管道的护理管理 ， 做到定时 、 定人 、 定位 、 质、 定 定量 ，