开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染1例诊治体会

浙江医学2018年第40卷第18期
秦德广
黄文勇
杨灵
开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染1例诊治体会
doi ：10.12056/j.issn.1006-2785.2018.40.18.2017-1254
作者单位：528429中山市黄圃人民医院神经外科
通信作者：秦德广，E-mail ：qindg75@
蝇蛆病是由蝇类幼虫侵害人体所致，一般发生在贫困、落后、卫生条件差的地区。

人体眼、鼻、耳、胃肠、尿道、阴道、皮下及受伤创面等部位均可发生蝇蛆病，其中皮下蝇蛆病和眼蝇蛆病较为多见，创伤性蝇蛆病较为少见。

本院收治了1例严重开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染的患者，现将诊治体会总结如下。

患者
男性，25岁。

因“失踪3d ，被发现左
侧额颞部外伤合并蝇蛆感染1h ”于2014年4月1日入住本院。

查体：神志清，精神差，左侧颞额部有一约3cm ×6cm 的伤口，深约3cm ，创缘呈苍白色，创腔呈黑色，创腔及其周围有大量蛆虫爬行，有炎性分泌物，颅骨外露，见图1a 。

4月1日行颅脑CT 检查：（1）左侧额颞骨粉碎性凹陷性骨折伴颅内多发积气，部分骨碎片嵌插于脑组织；（2）左额颞部少量硬膜下出血，出血量约
2ml ；（3）左侧额颞叶多发脑挫裂伤；（4）左额颞部软组织挫裂伤伴部分头皮缺损。

在急诊全麻下行清创术，术中见较多蛆虫经骨折缝钻出。

清除碎骨片，脑内可见一约2cm ×4cm ×2cm 的创腔，较多蛆虫爬行。

给予彻底清除坏死污染组织、碎骨片及蛆虫，脑创面仅反复冲洗，不予清创开放创面，创腔填塞纱条引流。

取头皮创面及脑创面的污染组织送细菌培养。

术后给予拉氧头孢+甲硝唑抗感染治疗，丙戊酸钠片抗癫痫治疗。

在严格无菌操作下换药，每次换药留取标本送细菌培养，未见蛆虫。

4月7日行颅脑CT 增强扫描检查：左侧额颞叶脑挫裂伤坏死，边缘强化，见图1b 。

患者生命体征平稳，创面清洁，血常规、C 反应蛋白、D-二聚体、降钙素原等检查结果正常，多次细菌培养阴性。

4月9日在气管插管全麻下行清创、凹陷骨折整复、脑脓肿全
切、轴形皮瓣修复术，见图1c 。

术中切除组织送病理检查，4月13日病理诊断为脑脓肿。

术中头皮下组织及脑脓肿送细菌培养，4月12日分别培养出耐甲氧西林葡萄球菌和屎肠球菌，均对万古霉素敏感。

4月12日患者发热，根据药敏实验结果调整抗生素为注射用盐酸去甲万古霉素（国药准字H13020286，华北制药股份有限公司），每8h 静脉滴注1次（0.4g/次）。

4月19日体温降至正常。

多次腰穿检测颅内压正常，脑脊液性状逐渐正常，脑脊液细菌培养均阴性。

4月29日伤口甲级愈合出院，无神经功能障碍，继续抗癫痫治疗。

11月6日再次住院行颅骨修补术，11月21日康复出院，无神经功能障碍，无癫痫发作。

继续抗癫痫治疗1个月，逐步减量停药。

12月26日复查颅脑CT 良好，脑室系统正常，未见脑脓肿复发，见图1d 。

讨论
我国蝇蛆病发病率较低，呈散在发
病。

根据相关统计结果，1995至2013年我
国共发生蝇蛆病398例，其中皮肤蝇蛆病和眼蝇蛆病约占80%，而创伤性蝇蛆病发生率仅占1%左右[1-2]。

1995至2015年共发
生创伤性蝇蛆病7例，其中膝部、足部及手指伤口感染各1例，头部伤口感染4例（其中1例为开放性颅脑创伤蝇蛆感染，
但未损伤脑组织）[3-9]。

患者多为伤后睡卧
野外或伤口严重且疏于管理，苍蝇叮咬产卵，导致创面生蛆。

以上7例患者均通过
大量0.9%氯化钠溶液、双氧水或1∶1000新吉尔灭溶液反复冲洗和彻底清创，可迅速清除蛆虫；再给予换药和抗生素抗感染治疗，或通过皮瓣覆盖缺损区，伤口一般很快愈合。

早在16世纪，人们发现战伤中滋生蛆虫非但不会加重感染，反而有利于愈合。

1931年Baer 首次采取蛆疗的方式成功救治了89例顽固性骨髓炎患者[10]。

近年来研究表明蛆虫可吞噬并消化细菌，蛆
图1开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染患者诊治过程（a ：入院时肉眼所见；b ：4月7日颅脑CT 增强扫描检查；c ：脑脓肿整块切除；d ：12
月26日复查颅脑CT ）a b c d
荫病例报告
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浙江医学2018年第40卷第18期
[8]
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（收稿日期：2017-05-27）
（本文编辑：陈丹）
（上接第2068页）
虫分泌物中含有抗菌肽分子，能在细菌细胞膜上穿孔而形成离子孔道，造成细菌细胞膜结构破坏，引起胞内水溶性物质大量渗出，最终导致细菌死亡[11-12]。

同时，蛆虫能分泌蛋白水解酶，使坏死组织降解和液化，但对正常组织无害。

此外，蛆虫肠道会产生多种生长因子，以促进肉芽组织生长；而蛆虫在创面上不断爬行，也能刺激肉芽组织生长。

目前，蛆虫清创治疗糖尿病足溃疡、腿部溃疡、褥疮等疾病，效果良好[13]。

2004年美国食品药品管理局和英国
国家医疗服务体系将蛆虫认证为首种能用于人体的活体动物。

因此，开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染貌似严重、令人恶心，实则通过蛆虫吞噬坏死组织及细菌、促进肉芽组织生长，为患者后续治疗赢得了宝贵时间。

本病治疗的关键是彻底清创、控制感染，选择合适的时机消灭创面。

首次清创时用大量0.9%氯化钠溶液及双氧水反复冲洗，细心钳取蛆虫及虫卵，清除污染失活的头皮及颅骨，必要时适当扩大创口；但对脑组织创面不要贸然清创，以反复冲洗为主，电凝出血点。

切忌因止血困难，向脑深部延伸并打破原来形成的脑组织炎性反应增生带，这会导致感染向脑深部扩散。

术后创腔填塞引流，换药严格遵守无菌操作，防止合并院内感染。

待创面炎症完全控制，行增强螺旋CT 检查示脑组织感染坏死边界基本清楚后，尽早行二
期手术。

二期手术应从正常组织开始全面扩大清创（包括头皮、颅骨、硬脑膜），沿脑组织感染坏死的边界整块切除，周围防止脓液及创面冲洗液进入蛛网膜下腔，创面尽量避免放置明胶海绵，减少异物。

取自体筋膜修补硬脑膜缺损，避免使用人工硬脑膜。

采用推移皮瓣或转移皮瓣一期封闭修复创面。

反复多次的细菌培养很有必要，应根据细菌培养结果及时调整抗生素。

开放性颅脑创伤合并感染患者极易并发癫痫，因此需给予严格抗癫痫治疗半年以上。

半年以后且在不影响头皮血运的情况下，尽量另行切口作颅骨修补术，以避免激活切口内残留细菌，减少术中分破硬脑膜发生率。

开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染患者经一系列正确的综合治疗，往往预后良好。

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（收稿日期：2017-06-01）
（本文编辑：陈丹）
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