特种设备作业人员考试申请
特种设备作业人员申请表
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名性别
相片通讯地址
文化程度邮政编码
身份证号联系电话
申请考核作业种类申请考核
作业项目
类别：级别：
用人单位单位联系人
单位地址联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）(公章)
年月日
相关材料□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠相片（4张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
此表格必须用碳素墨水笔填写。
本次培训考核记载：本次培训考核记载：
考核考核 单位单位 意见意见
年 月 日(章) 日期：日期：
科目：科目：
学时：学时： 考试考试
成绩成绩
理论理论 老师老师 签名签名
实际操
作
签发签发 资格资格 记载记载 签发日期签发日期
操作种类操作种类
证书编号证书编号
发证机关意见发证机关意见
年 月 日
贴身份证复印件贴身份证复印件。
特种设备作业人员资格申请表
日期：
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
日期：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
身份证件号
文化程度
工作请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
身份证明(复印件)1份
体检报告(1份，锅炉水处理作业提供无色盲体检报告，焊接作业、场（厂）内专用机动车辆作业及客运索道司机提供无色盲、色弱体检报告)
用人单位意见
（申请人在非户籍工作所在地申请时需“用人单位意见”一栏）
特种设备作业人员考试申请表---锅炉压力容器
（单位公章）
年 月 日
相关材料
■居民身份证(复印件，1份)；
■1寸正面近期免冠照片（2张）；
■毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；
■医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
山东省青岛市崂山区苗岭路36号
单位联系人
高金玲
联系电话
82267649
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年-至今从事焊接工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训情况：
2015年—2016年接受焊接安全教育 计48课时
2015年—2016年接受焊接培训 计76课时
申请人独立承担焊接工作的能力：
附件C
特种设备焊接操作人员考试申请表
55771676-X-JL-13
申请人姓名
性别
照片
申请考试性质
■首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考
通信地址
山东省胶州市胶州西路382号
学历
邮政编码
266300
公民身份号码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（或者培训机构）名称
中国石油天然气第七
杭州市特种设备人员考试申请表
申请人(签字)：日期：
（身份证复印件粘贴处）
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安
全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历,必须在用人单位意见栏中盖上公章。
地址：滨江区滨文路89号联系电话、传真：85176572
地址：天目山路116号联系电话、传真：88083374
杭州市特种设备作业人员考试申请表
申请人ห้องสมุดไป่ตู้名
性别
照片（2寸）
通信地址
文化程度
联系电话
身份证号
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
邮编
联系电话
工作简历及
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证(复印件，1份)
□2寸正面免冠彩色照片（2张）
□毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
特种设备作业人员考试申请表
编号：
申请人姓名
性别
照片
用人单位及地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别：
级别：
单位联系人
单位联系人电话
工作简历
用人单
位意见
选择单位类型
□设计□制造□安装□改造□维修□充装□使用
考生身体状况：□适应□不适应
申请人有无三个月以上的申请项目实习经历时间：□有□无
考生学历：□初中□高中□中专□大专□本科（公章）
年月日Βιβλιοθήκη 相关材料□身份证复印件1张
□一寸正面免冠近照2张
声明：本人需对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）：日期：
考试机构
审查意见
培训日期:
考试成绩:
是否同意办证：□同意□不同意
审查人（签字）：日期：（公章）
申请特种设备作业人员考取管理和操作证书的请示
申请特种设备作业人员考取管理和操作证书的请示尊敬的特种设备安全监管部门领导：我谨代表XX公司，向贵部门提出申请，请求批准我们参加特种设备作业人员管理和操作证书的考试。
一、背景与现状作为一家从事XX行业的公司，我们深知特种设备在生产过程中的重要性，同时也明白特种设备作业人员的专业素质对于保证设备安全运行，预防事故发生具有决定性的作用。
因此，我们一直致力于提高员工的特种设备安全意识和操作技能。
然而，当前我们公司特种设备作业人员的资质水平，与企业的生产需求还有一定的差距。
为了进一步提高我们的特种设备作业人员的专业素质，使他们能够更好地履行职责，我们决定申请参加管理和操作证书的考试。
二、申请理由1. 提高员工的专业素质：通过考取管理和操作证书，我们的特种设备作业人员将获得更专业的知识和技能，这将大大提高他们的业务水平，更好地履行职责。
2. 满足企业生产需求：随着企业的不断发展，特种设备在生产过程中的作用越来越重要。
拥有管理和操作证书的特种设备作业人员将更好地保证设备的正常运行，满足企业的生产需求。
3. 增强企业安全意识：持有管理和操作证书的特种设备作业人员将更加重视企业的安全工作，提高企业的安全意识，从而降低安全风险。
4. 符合法律法规要求：根据相关法律法规，特种设备作业人员必须具备相应的资质才能从事相关工作。
因此，我们申请考取管理和操作证书是符合法律法规要求的。
三、实施方案为确保考试顺利进行，我们制定了以下实施方案：1. 组织培训：我们将组织员工参加相关培训课程，以提高他们的专业知识和技能水平。
2. 准备资料：我们将按照监管部门的要求准备相关资料，包括身份证明、学历证明、工作经历证明等。
3. 安排考试时间：我们将根据监管部门的时间安排，合理安排考试时间，确保员工能够按时参加考试。
四、结语综上所述，申请考取特种设备管理和操作证书对于我们公司来说具有重要意义。
我们将严格按照监管部门的要求，认真准备考试，确保员工的专业素质得到提高，满足企业的生产需求，同时也将增强企业的安全意识，降低安全风险。
特种设备安全管理员考试申请表
申请人姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
照片
身份证号码
移动电话
申请考核
作业种类
特种设备
安全管理
申请考核
作业项目
□A4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆
□A3-锅炉Ⅰ级（<3.8MPa）压力容器、压力管道（长输压力管道除外）安全管理
用人单位
单位联系人
单位地址
相关材料
身份证复印件1份（原件交验）
一吋正面红底（近期）免冠照片（2张）
毕业证书（原件及复印件2份）或者学历证明（原件）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
（表格内，带“*”号内容请勿更改）
深圳市区街道
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：是否
*工作简历
自 年 月至今，一直在本单位从事特种设备安全管理相关辅助工作。
*培训情况
已经过相关的安全教育及培训。
*用人单位
意见(注)
该申请人身体状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有2年以上申请项目的实习经历。
（公章）
年月日
特种设备作业人员报名申请要求
技能。
要求；
Rl
具有相应的快开门式压力容器基础知识、安全使用操作
（三）具有初中
知识和法规标准知识,具备相应的实际操作技能。
以上学历,并且
R2
具有移动式压力容器相应的基础知识、安全使用操作知
满足相应申请
识和法规标准知识,具备相应的实际操作技能。
作业项目要求
具有中专或者高中以上（含中专或者高中）学历;具有氧
G1.
具有中专或者高中以上（含中专或者高中）学历;具有相
（二）无妨碍从
G2
应的锅炉基础知识、专业知识、法规标准知识,具备相应
事作业的疾病
的实际操作技能。
和生理缺陷,并
无色盲,无妨碍从事作业的疾病和生理缺陷;具有中专或
且满足申请从
者高中以上（含中专或者高中）学历;具有相应的锅炉基
1
事的作业项目
G3
础知识、专业知识、法规标准知识,具备相应的实际操作
项目
无色盲、色弱，无妨碍从事作业的疾病和生理缺陷。
注：1、专项要求与通用要求重复的，以专项要求为准。2、作业项目与代号对
应见附件1《特具备相应的实际操作技能。
S1.
S2
无色盲、色弱，无妨碍从事作业的疾病和生理缺陷;具有中专或者高中以上（含中专或者高中）学历;具有相应的客运索道基础知识、专业知识、法规标准知识,具备相应的实际操作技能。
Y1.
Y2
具有相应的大型游乐设施基础知识、专业知识、法规标
准知识,具备相应的实际操作技能。
N1.
N2
无色盲、色弱,四肢健全,身体无运动功能障碍，无妨碍从事作业的疾病和生理缺陷;具有相应的场（厂）内专用机动车辆基础知识、专业知识、安全知识、法规标准知识,具备相应的实际操作技能。
特种设备作业人员考核申请表(填写说明)
特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。
2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。
3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。
4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。
5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。
6、填表说明及证明材料格式仅供参考。
安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。
特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附 录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）
特种设备作业人员考试申请表
XX年10月8日
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签名）：பைடு நூலகம்月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
XX特种设备检测研究院培训考试中心电话：XXX
安全教育和培训证明、实习证明
****同志于XX年4月15日至XX年4月25日，由XX市*******进行特种设备安全教育培训，经考核培训合格；
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
XX年4月至今，***********司炉工
全育训口习况安教培不实情
XX年4月15日至XX年4月25日，由XX市********进行特种设备安全教育培训，经考核培训合格；
XX年4月至今，在XX市********实习司炉工工作，经单位考核合格，可以胜任司炉工工作，同意办理司炉工操作证。
关料相材
口身份证明（复印件，2份）；
口照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）；
口学历证明（毕业证复印件，2份）
口安全教育和培训证明（1份）
口实习证明（1份）
口体检报告（1份）
口其他
特种设备作业人员考试申请流程及有关要求 .doc
特种设备作业人员考试申请流程及有关要求一、报名考试程序报名（填写特种设备作业人员考核申请表、提供相关资料和证明）→预约考试时间→考试→合格后申请办证→领取证件。
↓不合格→预约补考时间（一年内）→补考→合格后申请办证→领取证件↓不合格→一年后重新报名申请考试二、申报人员基本条件1、年龄在18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力;2、身体健康并满足申请从事的作业项目对身体的特殊要求；3、有与申请作业项目相适应的文化程度；4、具有相应的安全技术知识与技能；5、符合安全技术规范规定的其他要求。
具体条件按相关的作业人员考核规则及考核大纲等安全技术规范要求执行。
三、新办证申报材料（一）特种设备作业项目（非焊接）1、《特种设备作业人员考核申请表》（1份，申请人签字）；（本网站特种设备作业人员考试中有填写样本）2、身份证明（身份证原件及身份证复印件1份）；3、照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）；4、学历证明（需提供毕业证原件及毕业证复印件1份）；5、安全教育和培训证明（符合考核大纲规定的课时，由用人单位或有关专业培训机构提供，1份，加盖公章）；（本网站特种设备作业人员考试中有填写样本）6、实习证明（符合考核大纲要求，由用人单位或有关专业培训机构提供，1份，加盖公章）；（本网站考试复审中有填写样本）7、体检报告。
报考锅炉水处理项目的，需提供县级以上（含县级）医疗卫生机构出具的本年度必须含矫正视力正常、无色盲等内容的身体健康证明1份（原件）,报考其他项目的提供县级以上（含县级）医疗卫生机构出具的本年度的身体健康证明1份（原件）。
8、不是本地户口的人员在本市工作的，报名时应提供劳动合同及五险缴纳证明。
不在本市工作的，不予受理考试。
（二）特种设备焊接作业1、《特种设备焊接操作人员考试申请表》（1份，用人单位或培训机构签署意见并加盖公章，申请人签字）；2、居民身份证（复印件，1份）；3、照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）；4、初中以上（含初中）毕业证书（需提供毕业证原件及毕业证复印件1份）或者同等学历证明原件（1份）；5、医疗卫生机构出具的含视力、色盲等内容的身体健康证明。
特种设备作业人员考核申报办理制度
特种设备作业人员考核申报办理制度背景介绍随着经济的不断发展，特种设备的使用越来越普遍，而特种设备作业人员则成为了保障特种设备正常运行的重要力量，他们的水平和素质将直接影响特种设备的运行效率和安全性。
为了确保特种设备作业人员的能力和素质能够达到标准，特种设备的管理部门逐渐建立了考核、申报和办理制度，以确保特种设备作业人员的素质和能力得到充分提升和发挥。
考核内容特种设备作业人员的考核内容可以分为两部分：理论考核理论考核主要包括特种设备的构造、原理、操作规程、维修等方面的知识，考核形式可以是笔试或口试，考试成绩必须达到一定分数才能通过。
实践考核实践考核主要是指特种设备操作的技能和实践能力，考核形式可以是模拟操作或真实现场操作，考核内容包括操作规程的熟练度、操作技能、安全防护意识等方面。
申报办理流程申报资格条件申请特种设备作业人员考试和办理证书，需要同时满足以下条件：1.年龄在18-60周岁之间；2.具有初中以上文化程度；3.具有相关特种设备的操作经验；4.无违反相关法律法规的不良记录。
申报流程申报流程如下：1.准备材料：包括个人身份证、相关证书、相关操作证明、照片等材料；2.申请机构初审：由相关单位对申请人提交的材料进行综合初审；3.考试预约：初审通过后，申请人需拿着初审通过的单据到特种设备考试机构预约考试；4.考试：考试分理论考试和实践考试，考试成绩达到一定分数才能通过；5.领证：考试通过后，特种设备考试机构会向申请人发放合格证书。
证书有效期特种设备作业人员证书的有效期限为5年，过期后需重新申请和考试。
结语特种设备管理部门的考核、申报和办理制度的建立，对于提高特种设备作业人员的素质和能力，保障特种设备的安全和正常运行起到了重要的作用。
特种设备作业人员要认真学习特种设备的操作规程和安全防护措施，并通过严格的考核程序取得特种设备作业人员证书。
特种设备作业人员考试申请流程及有关要求 .doc
特种设备作业人员考试申请流程及有关要求一、报名考试程序报名（填写特种设备作业人员考核申请表、提供相关资料和证明）→预约考试时间→考试→合格后申请办证→领取证件。
↓不合格→预约补考时间（一年内）→补考→合格后申请办证→领取证件↓不合格→一年后重新报名申请考试二、申报人员基本条件1、年龄在18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力;2、身体健康并满足申请从事的作业项目对身体的特殊要求；3、有与申请作业项目相适应的文化程度；4、具有相应的安全技术知识与技能；5、符合安全技术规范规定的其他要求。
具体条件按相关的作业人员考核规则及考核大纲等安全技术规范要求执行。
三、新办证申报材料（一）特种设备作业项目（非焊接）1、《特种设备作业人员考核申请表》（1份，申请人签字）；（本网站特种设备作业人员考试中有填写样本）2、身份证明（身份证原件及身份证复印件1份）；3、照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）；4、学历证明（需提供毕业证原件及毕业证复印件1份）；5、安全教育和培训证明（符合考核大纲规定的课时，由用人单位或有关专业培训机构提供，1份，加盖公章）；（本网站特种设备作业人员考试中有填写样本）6、实习证明（符合考核大纲要求，由用人单位或有关专业培训机构提供，1份，加盖公章）；（本网站考试复审中有填写样本）7、体检报告。
报考锅炉水处理项目的，需提供县级以上（含县级）医疗卫生机构出具的本年度必须含矫正视力正常、无色盲等内容的身体健康证明1份（原件）,报考其他项目的提供县级以上（含县级）医疗卫生机构出具的本年度的身体健康证明1份（原件）。
8、不是本地户口的人员在本市工作的，报名时应提供劳动合同及五险缴纳证明。
不在本市工作的，不予受理考试。
（二）特种设备焊接作业1、《特种设备焊接操作人员考试申请表》（1份，用人单位或培训机构签署意见并加盖公章，申请人签字）；2、居民身份证（复印件，1份）；3、照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）；4、初中以上（含初中）毕业证书（需提供毕业证原件及毕业证复印件1份）或者同等学历证明原件（1份）；5、医疗卫生机构出具的含视力、色盲等内容的身体健康证明。
特种设备作业人员考试程序包括考试报名、申请材料
特种设备作业人员考试程序包括考试报名、申请材料
准备、考试安排、考试内容和考试成绩公布等环节。
1. 考试报名：特种设备作业人员考试报名一般在当地特种设备安全监察机构或者指定的考试机构进行。
考生需要填写报名表格，提供个人信息和相关证件材料，并缴纳考试费用。
2. 申请材料准备：考生需要准备特种设备作业人员证书申请表、身份证、相关学历证书、职业资格证书、相关工作经历证明等材料。
3. 考试安排：考试机构会根据考生报名情况和考试计划进行考试安排，通知考生考试时间、地点和考试要求等信息。
4. 考试内容：特种设备作业人员考试内容包括理论考试和实际操作考试两部分。
理论考试主要考察考生对特种设备的相关法律法规、安全知识、操作技能等方面的理论知识；实际操作考试主要考察考生对特种设备的操作技能和安全意识等方面的实际操作能力。
5. 考试成绩公布：考试机构会在考试后对考生的成绩进行统计和审核，并在规定时间内公布考试成绩。
考生可以通过考试机构的官方网站或者电话查询成绩。
总之，特种设备作业人员考试程序包括考试报名、申请材料准备、考试安排、考试内容和考试成绩公布等环节，考生需要认真准备，按照规定的要求参加考试。
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单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对该同志实习情况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员
健 康证 明
李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。
6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布〈特种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写；
7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（ 是）；
8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；
9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选（ ）。
二、其它材料
6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；
7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；
8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具。
单位：（公章）
2016年4月10日
本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明
实 习 证 明
李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。
特此证明。
姓名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
邮政编码
272000
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请复审
作业种类
起重机械作业
申请复审作业项目（代号）
桥门式起重机司机 Q4
证件编号
首次领证日期
2010年6月19日
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是□否
特此证明。
用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对以上所述该同志未中断从事所持证项目工作、未造成事故情况、无违章作业等不良记录的真实性负责。单位：ຫໍສະໝຸດ 公章）2016年4月10日
特种设备作业人员考试申请资料
填写说明及样表
一、申请表填写
1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；
2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；
3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；
4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；
5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；
附样表：
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
1234
邮政编码
272000
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机 Q4
是否委托考试机构申请办理领证手续： 是□否
安全教育和培训证明
李小明同志，于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。
特此证明。
实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。
工作简历
2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全教育培训和
实习情况
2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教培训；
2016年 1月-4月在济宁ABC有限公司进行申请作业项目的实习；
相关资料
身份证明（复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；
2、身份证复印件需双面复印；
3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；
4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；
5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):李小明（手写）2016年4月10日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由
领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
学历证明（毕业证复印件，2份)
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):李小明（手写 ） 2016年4月15日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员复审申请表
特此证明。
实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对对该同志身体健康状况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
学 历 证 明
兹证明李小明同志于2003年9月至2006年6月我校学习，系我校毕业生，初中学历。
特此证明。
单位负责人：李红明
联系电话：3333333
声明：本单位对以上学历证明真实性负责。
学校：（公章）
2016年4月10日
本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明
工作未中断、无违章证明
李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。
用人单位
济宁ABC有限公司
单位地址
济宁市嘉达路10000号
单位联系人
李大明
联系电话
2222222
工作
简历
2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全
教育
和
培训
情况
2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教育培训；
复审
资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明