腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管行胆总管钬激光碎石取石

腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管行胆总
管钬激光碎石取石
摘要目的：探讨腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管行胆总管治疗胆囊结石、
胆总管结石的有效性，为更明智地在治疗胆囊结石合并胆总管结石提供临床参考，同时探讨术后无需留置“T管”的可行性。

方法：自2018年1月至2020年12月，对30名胆囊结石合并胆总管患者进
行了选择性腹腔镜下胆囊切除术，并通过胆囊管进行了在输尿管软镜下胆总管探查、碎石、取石治疗。

术中输尿管软镜可用于探查胆总管直径大于6mm，联合钬
激光清除胆总管结石。

结果：所有患者的结石清除率均为100％。

均无需留置T管，术后均未出现胆瘘、发热、胆管炎、胆道梗阻及胰腺炎等并发症。

术后3月复查无结石残留及
复发。

结论：在合理的选择胆囊结石合并胆总管结石患者的前提下，通过腹腔镜联
合输尿管软镜经胆囊管、胆总管治疗胆道结石是更微创、安全、有效的，无需留
置T管更能方便患者院外生活及减轻患者身心痛苦。

关键词：胆结石；腹腔镜检查；输尿管镜检查；经胆囊管
针对于湖区结石患病率高的居民而言，胆囊结石合并胆总管结石患者基础量大，大多数外科医生通过腹腔镜下胆囊切除（或）胆总管切开取石来达到治疗目的，但随着微创外科技术和手术器械的发展，越来越多的胆囊结石和胆总管结石
可采用更为微创、安全、有效的治疗方案。

赵海英认为[1]：无论开腹还是腔镜
手术，在无禁忌症的前提下首先考虑经胆囊管途径行胆总管探查术。

腹腔镜经胆
囊管行胆总管探查术不经胆总管切口，通过胆囊管这一自然通道进行操作，可以
达到治愈疾病的目的，减少胆总管狭窄及结石复发的诱因，避免胆总管切开导致
的胆漏及留置 T 管引起的并发症，缩短住院时间和恢复时间，减轻患者的痛苦
和创伤。

我院于2018年1月因输尿管结石治疗需要引进输尿管软镜，在针对输
尿管结石患者成功开展输尿管软镜钬激光碎石取石的前提下，选择性应用腹腔镜
联合输尿管软镜相结合的方法，通过胆囊管行胆总管探查、碎石、取石手10例，治疗效果满意。

报告内容如下：
1临床资料
从2018年3月到2020年12月，从我院普通外科就诊患者中选择了30名住
院患者。

男性16例，女性14例，平均年龄52岁，5例患者有黄疸症状，术前相
关检查均提示胆囊多发结石伴胆总管结石，其中胆总管内结石直径在4mm~10mm
之间，术前已排除胆道狭窄及肿瘤可能性。

30例均采用腹腔镜联合输尿管软镜经
胆囊管行胆总管碎石取石术。

2方法
患者取仰卧位，双下肢外展，全身麻醉下进行气管插管后，头部抬高，脚放低，左侧倾斜30度，常规腹腔镜下胆囊切除术四孔法，建立气腹，使用常规腹
腔镜检查。

充分暴露胆囊三角及胆总管，尽量游离胆囊管及胆囊动脉，分别上钛
夹夹闭后切断，离断胆囊管时尽量靠近胆囊端离断。

电凝钩热分离胆囊床，完整
剥离胆囊，胆囊床创面用电凝棒彻底烧灼。

完全暴露胆管的普通手术区域，分离
浅表胆总管粘连，并完全暴露胆总管。

将纱布放入，防止胆汁和石头进入。

将输
尿管软镜鞘从右侧锁骨中线Troca进入腹腔，打开胆囊管断端钛夹，将输尿管软
镜鞘插入胆囊管，保持鞘位置固定，再将输尿管软镜从鞘中进入胆囊管及胆总管，根据胆囊管与胆总管夹角可适当选择剑突下Troca置入输尿管软镜鞘。

探查胆总管，上至左右肝管开口，下至胆总管下端及十二指肠乳头部，小于5 mm的结石
置人取石篮取出，大于5mm的结石经钬激光碎石后取出。

取石后生理盐水冲洗胆
总管未见结石再溢出，置入输尿管软镜探查胆总管示下段通畅。

再使用胆道镜探
查肝内外胆管，胆总管下段无结石残留，若仍残留结石则再行输尿管软镜下取石，直至取净结石。

3.结果
本组30例患者均成功手术，无并发症。

术中无中转开腹，术后均未留置T
管，手术平均时间为130（80-210）分钟，26名患者术后24小时肛门排气，所
有患者术后24小时下床轻度活动，平均住院日7.5天，结合钟先荣[2]、王昌兵[3]文中对照组数据，患者下床活动时间、肛排气时间、住院时间均显著小于传
统胆总管切开取石患者。

3.1术中失血
30例患者术中失血量为10-30 ml，平均18 ml，无严重出血或输血。

3.2术后感染
术后住院期间，有1例发烧，该名患者术前合并黄疸，术中创面验证渗出见多，诊断术后感染并调整抗生素使用后的感染控制。

在其他情况下，没有术后感
染的迹象。

4讨论
微创一直是外科追求的方向，最大程度保持原有脏器的功能及完整性，尽其
所有减少患者术前、术中、术后的身心痛苦，是我们医务工作者永无止境的追求。

腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管行胆总管钬激光碎石取石是结合了腹腔镜及输尿
管软镜的优点而形成新概念双镜联合手术，在指针明确的情况下可以最大程度
避免胆总管切开探查率，继而减少了胆总管探查所造成的并发症，术后无需放
置 T 管，保持了胆道的完整性和正常生理功能，手术创伤小，术后恢复快，住
院时间短，更贴近微创手术所追求的目标。

4.1适应症
根据本组30输尿管软镜例手术经验，同时结合陈惠萍[4]、史建安[5]、秦
靖宜[6]、王亚栋[7]对该项技术的理解，我院总结了以下适应症：（1）胆囊结
石（或）胆总管结石，直径在4mm~10mm之间，排除胆管癌、胆管狭窄；（2）
胆囊管、胆总管结构清晰，胆囊管直径大于4mm，无闭锁或囊肿。

（3）术前胆囊
结石合并胆管结石（或）术前胆源性胰腺炎和黄疸病史。

（4）胆囊多发小结石
易掉入胆总管。

（5）胆囊结石与胆总管结石有关，结石数目少于10个，直径小
于10mm。

它的禁忌症：（1）Mifzzi综合征是由胆囊颈部结石引起的。

（2）胆囊三角不清晰，发生冻结等变化。

（3）胆囊管过短、胆囊管旋前于肝总管内侧汇入、胆囊管旋后于肝总管内侧汇入、胆总管汇入右肝管。

（4）通常的胆管结石的长度超过10毫米，并且数量超过10个。

（5）疑似胆系统恶性肿瘤。

（6）胆管的下端和Oddi括约肌为狭窄，不能确定通畅性。

4.2腹腔镜联合输尿管镜软镜取石术优点
输尿管软镜的加入，规避了传统开腹手术对机体的巨大创伤，术中减少对周围组织的牵拉及挤压，在很大程度上减少了对腹腔内脏器的损伤以及对脏器功能产生的干扰，胆总管及肠管无需完全暴露，避免的管壁血运障碍引起收缩功能不良，手术操作者未与肠管直接接触，从而加快肠道功能恢复时间，钬激光碎石取石手术具有安全、高效、碎石彻底等特点，对于铸状和嵌顿结石可完全进行粉碎。

输尿管软镜向下也可以通过 0ddi括约肌进入十二指肠，钬激光功率可调，针对不同成分结石选择不同功率，避免对胆道壁的损伤。

输尿管镜具有管径小(3 m m )，兼有取石、碎石、冲洗功能，及图像放大作用，可观察到胆管内细小病变及结石，不易漏诊。

无需T管引流，即降低腹腔粘连的产生，同时保证了胆总管正常生理结构，减少胆道结石复发即狭窄的可能。

总结
在合适的手术指征下，腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管行胆总管钬激光碎石取石可以避免因胆管切开和探查而引起的许多并发症，而无需T型管胆汁引流，保证了胆管的正常生理功能可以减轻患者的手术后痛苦并减少胆漏的发生率。

这是一种安全、有效、微创手术方法。

参考文献
[1] 赵海鹰，刘金钢，张昱鹏，等．经胆囊管行术中胆道镜胆道探
查 87 例分析 [J]．中国实用外科杂志，2006，26(3) ：200．201．
[2] 钟先荣，谭志军，孔勇，等腹腔镜联合输尿管镜弹道碎石治疗肝胆管结石 36 例分析．中国普外基础与临床杂志，2010，16(4)：
3 l一33．。