2013年基础班儿科学讲义 (7)

第七单元神经肌肉系统疾病化脓性脑膜炎病因许多化脓菌都可以引起脑膜炎，在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起者占小儿化脓性脑膜炎的2/3以上。

临床表现前驱症状多数患儿起病较急，发病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。

暴发型流行性脑脊髓膜炎则起病急骤，可迅速出现进行性休克、皮肤出血点、弥散性血管内凝血及中枢神经系统功能障碍。

全身感染中毒症状患儿可出现高热、头痛、精神萎靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤出血点、瘀斑或充血性皮疹。

小婴儿主要表现为拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞等。

神经系统表现① 脑膜刺激征表现为颈项强直，Kerning征和Brudzinski征阳性。

②颅内压增高主要表现为头痛和喷射性呕吐，可伴有血压增高、心动过缓。

婴儿可出现前囟饱满且紧张，颅缝增宽。

重者可出现呼吸循环功能受累、昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。

③惊厥可出现全身或部分性惊厥。

以B型流感杆菌及肺炎双球菌脑膜炎多见。

④意识障碍表现为嗜睡、意识模糊、昏迷等，并可出现烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。

⑤局灶体征可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累、肢体瘫痪和感觉异常等。

常见并发症硬膜下积液脑室管膜炎脑性低钠血症脑积水诊断与鉴别诊断诊断要点本病根据临床表现、实验室检查、脑脊液检查即可诊断。

典型化脓性脑膜炎的脑脊液压力增高、外观混浊；白细胞总数明显增多，多在1000×106／L以上。

脑脊液沉渣涂片找菌是明确化脓性脑膜炎病原的重要方法。

脑脊液培养是确定病原菌的可靠方法。

鉴别诊断与结核性脑膜炎的鉴别诊断化脓性脑膜炎若不规律治疗易与结核性脑膜炎混淆，但结核性脑膜炎起病较缓，常有结核接触史和其他部位的结核病灶。

脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数＜500×106／L，以淋巴细胞为主，蛋白质较高，糖和氯化物含量降低；另外脑脊液涂片抗酸染色检菌、结核菌培养可帮助诊断。

与病毒性脑膜脑炎的鉴别诊断病毒性脑膜炎一般中毒症状较轻。

脑脊液外观清亮，细胞数0～数百个，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度升高或正常，糖含量正常，细菌学检查阴性。

抗生素治疗原则对于化脓性脑膜炎患儿应尽早使用抗生素，以静脉给药为主，所选用药物应对血脑屏障有良好的通透性。

治疗用药量要足，疗程要适当；联合用药时要注意药物之间的相互作用，注意药物毒副作用。

颅内高压的处理及时给予脱水药物，一般用脱水药20%甘露醇每次0.5～1.0g/kg，于20～30分钟内快速静脉滴注，每4～6小时1次。

对于颅内压增高严重者，可加大剂量（每次不超过2g／kg）或加用利尿药物，以防脑疝的发生。

病毒性脑炎西医发病机理（略）中医病因病机本病为感受温热邪毒（疫毒）所致。

包括风热、暑热、燥热毒邪等，暑热之邪常夹湿邪为患。

温热毒邪侵袭人体，往往起病急骤，变化迅速，热极化火生风。

本病感邪轻重不一，但总不离热、痰、风的相互转化。

“热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊”，热为生风生痰的始动因素。

热郁肌表，或邪热内扰，则发热；热邪烁津炼液为痰，痰蒙清窍，则神识昏蒙；火热生风，或邪陷心肝，引动肝风，则抽搐。

证候表现为温病气营两燔或痰浊蒙蔽清窍，但多无疫邪受病的特点，也不一定按卫气营血规律传变。

这是本病的特征。

临床表现前驱症状可有发热，头痛，上呼吸道感染症状，精神萎靡，恶心呕吐，腹痛，肌痛。

神经系统症状体征主要为发热，颅内压增高，不同程度的意识障碍及反复惊厥发作等症状。

颅内压增高：表现为头痛、呕吐、血压增高等。

意识障碍：可表现有嗜睡、昏睡及昏迷等，部分患儿表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。

惊厥：主要表现为全部或局灶抽搐发作。

病理征和脑膜刺激征阳性。

因感染病毒不同，临床伴有症状各有特点，如肠道病毒性脑炎，可出现皮疹；单纯疱疹病毒性脑炎常有口唇或角膜疱疹；腮腺炎病毒性脑炎常有腮腺肿大。

诊断与鉴别诊断诊断要点病毒性脑炎的诊断主要根据病毒感染的流行病史、临床表现、相应的脑脊液改变和病原学鉴定。

应注意排除颅内其他非病毒感染、Reye综合征等急性脑部疾患。

鉴别诊断颅内其他病原感染主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球性脑膜炎进行鉴别。

Reye综合征具有发热、昏迷、惊厥等急性脑病表现，脑脊液无明显异常，与病毒性脑炎容易混淆。

但前者有肝功能异常、部分患者血糖下降等特点。

西医治疗措施病毒脑炎尚无特效治疗，目前以对症处理和支持疗法为主。

对症处理病因治疗对于单纯性疱疹病毒可给予阿昔洛韦治疗，每次10mg/kg于1小时内静脉滴注，每8小时用1次，疗程1～2周。

对其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、免疫球蛋白、中药等。

肾上腺皮质激素的应用对重症、急性期的病例，应考虑用肾上腺皮质激素制剂如地塞米松，可减轻炎症、水肿，降低血管通透性。

但不宜长期使用。

中医辨证论治本病病位在心、肝、脑窍，病性属实，病机为热炽、痰浊。

痰热壅盛者治以泻火涤痰；痰蒙清窍者治以涤痰开窍；痰瘀阻络者宜涤痰通络，活血化瘀。

总之，本病早期治疗以清热、涤痰为两大法则，配合开窍、熄风、活血等方法，后期应积极配合针灸、推拿治疗以利康复。

痰热壅盛证候：高热不退，头痛剧烈，恶心呕吐，神识不清，或谵语妄动，喉中痰鸣，唇干渴饮，颈项强直，烦躁不安，四肢抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数或滑数。

治法：泻火涤痰。

方药：清瘟败毒饮加减。

痰蒙清窍证候：起病稍缓，表情淡漠，目光呆滞，喃喃自语，神识模糊，或见痴呆，语言不利，或见失语，口角流涎，喉间痰鸣，纳差乏力，舌质胖嫩，舌苔白，脉弦滑。

治法：涤痰开窍。

方药：涤痰汤加减。

痰瘀阻络证候：神识不明，肢体不用，僵硬强直，或震颤抖动，肌肉萎软，或见面瘫、斜视，舌紫暗或有瘀点，舌苔薄白，脉弦滑。

治法：涤痰通络，活血化瘀。

方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。

【A2型题】患儿，9个月。

烦躁不安，易激惹，偶尔呕吐，大便稀，2～3次/日，查体：嗜睡，前囟稍紧张，颈抵抗可疑，心肺腹无异常，布氏征（+），巴氏征（+）。

最有鉴别诊断意义的检查是（）A.脑脊液检查B.大便常规C.白细胞总数+分类D.结核菌素试验E.X线胸片[答疑编号700357070101]【正确答案】A癫痫中医病因病机病因主要有先天因素、顽痰内伏、暴受惊恐、惊风频发、颅脑外伤等。

病机顽痰阻窍暴受惊恐惊后成痫血滞心窍癫痫病位在心、肝、脾、肾。

痰、瘀为其主要病理因素。

临床发作多因风痰上涌，阻塞心窍，内乱神明，外闭经络所致。

临床表现诊断与鉴别诊断诊断要点诊断要点包括详细病史、体格检查、脑电图检查、神经影像学检查和相关实验室检查等。

鉴别诊断晕厥晕厥是各种原因引起的一过性脑供血不足导致突然发生的意识丧失状态，常见于较大儿童。

久站时易发作。

发作时先有出汗、面色苍白、视物模糊，继之意识障碍，全身肌张力丧失，严重者可见惊厥发作，一般无二便失禁，无发作后有嗜睡及神经系统体征，脑电图正常。

屏气发作又称为呼吸暂停症。

多于6～18个月起病，5岁前多停止发作。

发作多有诱因，如恐惧、生气等。

临床分为青紫型和苍白型。

发作时先大哭，随之呼吸暂停，青紫，重者意识丧失、躯体强直或抽动，或苍白，失张力，心率减慢，持续1～3分钟缓解。

本病有明显诱因，脑电图正常。

中医辨证论治惊痫证候：起病前常有惊吓史，发作时惊叫，吐舌，急啼，神志恍惚，面色时红时白，惊惕不安，如人将捕之状，四肢抽搐，夜卧不宁，舌淡红，苔白，脉弦滑，乍大乍小，指纹色青。

治法：镇惊安神。

方药：镇惊丸加减。

风痫证候：发作时突然仆倒，神志丧失，颈项及全身强直，继而抽搐，两目窜视，牙关紧闭，口吐白沫，口唇及面部色青，舌苔白，脉弦。

治法：息风定痫。

方药：定痫丸加减。

痰痫证候：发作时痰涎壅盛，喉间痰鸣，神志恍惚，状如痴呆，或为失神，瞪目直视，或仆倒于地，手足抽搐不甚明显，肢体麻木、疼痛，骤发骤止，舌苔白腻，脉弦滑。

治法：涤痰开窍。

方药：涤痰汤加减。

瘀血痫证候：常有产伤或颅脑外伤史，发作时头晕眩仆，神识不清，四肢抽搐，抽搐部位较为固定，头痛，消瘦，大便干硬如羊屎，舌红少苔或见瘀点，脉涩，指纹沉滞。

治法：活血化瘀，通窍息风。

方药：通窍活血汤加减。

脾虚痰盛证候：癫痫发作频繁或反复发作，神疲乏力，面色无华，时作眩晕，食欲欠佳，大便稀薄，舌质淡，苔薄腻，脉濡缓。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤加味。

脾肾两虚证候：发病年久，屡发不止，瘛疭颤动，时有眩晕，智力迟钝，腰膝酸软，神疲乏力，少气懒言，四肢不温，睡眠不宁，大便稀溏，舌淡红，苔白，脉沉细无力。

治法：补益脾肾。

方药：河车八味丸加减。

癫痫持续状态的定义及治疗癫痫持续状态的定义癫痫持续状态是指癫痫发作持续30分钟以上；或反复发作达30分钟以上，其间意识不能恢复者。

癫痫持续状态的治疗原则尽快控制发作；保持呼吸道通畅；保护脑和其他重要脏器功能，防治并发症；积极寻找病因，进行治疗；发作停止以后给予抗癫痫药物治疗，防止再发作。

快速控制惊厥首选安定类药物，如地西泮、劳拉西泮或氯硝西泮。

维持生命功能，防治并发症保持呼吸通畅，吸氧，积极防治高热、脑水肿、酸中毒、电解质紊乱、呼吸及循环衰竭等。

【A2型题】患儿，5岁。

癫痫病史5个月，发作时惊叫急啼，精神恐惧，面色时红时白，惊惕不安，四肢抽搐，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

其病证是（）A.风痫B.痰痫C.惊痫D.瘀血痫E.虚痫[答疑编号700357070201]【正确答案】C【A2型题】患儿，女，3岁。

发作性瞪目直视，神志恍惚，痰涎壅盛，喉间痰鸣，止后如常。

舌苔白腻，脉滑。

其治法是（）A.镇惊安神B.豁痰开窍C.熄风止痉D.化瘀通窍E.健脾化痰[答疑编号700357070202]【正确答案】B。