急性有机磷农药中毒与应激性高血糖的关系

急性有机磷农药中毒与应激性高血糖的关系
非糖尿AOPP合并SHG组者死亡率高，而且随着血糖的增高，死亡率也增加。

严重的应激使血糖升高，但机体糖利用减少，全身能量利用障碍，乳酸大量堆积，游离脂肪酸过剩，钠泵功能障碍，机体多数组病的危重患者，在应激状态下如急性脑血管病、心梗、创伤、缺氧、中毒等，可以引起一过性血糖升高，称为应激性高血糖(SHG)。

这种应激性高血糖与疾病危重程度及预后密切相关。

本文对急性有机磷农药(AOPP)中毒患者进行分析，探讨AOPP合并SHG的发生率及其临床意义。

1资料和方法
1.1一般资料
本院1998年1月至2004年7月住院的74例AOPP患者，其中男性23例，女性51例；年龄18～50岁，(33.08±8.51)岁。

既往无糖尿病及糖尿病家族史、无慢性心、肝、肾、肺等重大疾病史。

1.2方法
急诊入院患者，测定血胆碱脂酶(Ach)活性(改良Ellman法)、血糖(葡萄糖氧化酶法)及生化指标、糖化血红蛋白(微柱层析法)、心电图等。

根据临床资料判断中毒程度。

轻度：轻度毒蕈碱样及中枢神经系统症状，瞳孔缩小不明显，Ach活力为70％～50％；中度：毒蕈碱样症状明显，伴烟碱样症状，轻度呼吸困难和意识障碍，瞳孔明显缩小，Ach活力为50％～30％；重度：明显的毒蕈碱样和烟碱样症状，针尖瞳孔，呼吸困难，肺水肿，惊厥，Ach 活力为30％以下。

目前SHG尚无统一的诊断标准，文献报告SHG的界定值6.1～11.1 mmol ／L不等，本文按人院时血糖≥7.8 mmoYL定为SHGtl]，血糖<7.8mmol／L定为NSHG组。

AOPP合并SHG者，又根据血糖的水平分为2组，比较BG≥11.1 mmol ／L与7.8～11.1 mmol／L之间病死率的差别。

观察住院期间肝肾功能损害，心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭，上消化道出血和死亡率发生情况。

病情稳定后3～7d，复查血糖，根据1999年WHO糖尿病诊断标准排除糖尿病。

HbAlC的测定有助于糖尿病的诊断，本文用于排除糖尿病的标准HbAlC≤6.3％。

1.3统计学处理
样本采用平均数±标准差(x±s)表示，两样本率比较采用x2检验，组间计量资料比较采用￡检验。

以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果
74例AOPP者轻、中、重度中毒分别有30，23，21例。

AOPP中毒程度与血糖的关系，见表1。

74例AOPP合并SHG有47例，占63.5％，SHG组的并发症发生率和死亡率比NSHG组高，见表2。

47例AOPP合并SHG者，根据不同血糖的水平间病死率的比较，见表3。

3讨论
应激是指机体对内、外环境剧烈变化而发生的非特异性反应。

内分泌系统能协助机体维持自稳性，但不适当的过强内分泌反应又会引起代谢紊乱。

其显著的特点为高血糖症，即所谓的应激性高血糖。

自1877年Claude Benard首次报道损伤可导致应激性高血糖以来，已为大多数学者所证实。

但有机磷农药中毒引起应激性高血糖罕有报道，本组资料显示急性有机磷农药中毒容易合并SHG，其发作率高达63.51％。

急性有机磷农药中毒有较高的SI-IG发生率，而且重度中毒者的血糖明显增高，可能由于：(1)有机磷农药为强烈的应激原可引起机体内分泌强烈的反应，激活下丘脑一垂体一肾上腺轴，糖皮质激素分泌增加，引起胰岛素抵抗，肝糖异生增加，使血糖增高。

(2)乙酰胆碱在体内大量蓄积，兴奋胆碱能神经，累及交感和副交感神经。

交感神经兴奋可通过β－受体刺激α细胞，使胰高糖素分泌增加；还可使儿茶酰酚胺释放增多，通过α－受体抑制胰岛素分泌，造成胰岛素抵抗和β细胞功能受损而引起急性血糖升高。

(3)严重中毒引起心、肝、肾、骨骼肌等实质器官急性血液循环障碍，支气管痉挛、黏液分泌增多导致缺氧，使葡萄糖利用障碍。

有研究证实经溴氰菊酯染毒后的大鼠肌糖原和肝糖原含量下降，但血糖明显升高，说明存在着外周的胰岛素抵抗和肝糖原合成减少。

另外，危重疾病状态下，可能使胰岛素受体功能异常，受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子如TNF、白介素等产生过多，而引起胰岛素抵抗。

以往认为应激引起一过性血糖增高，脂肪分解加强，保证机体能量供应，是一种自我保护。

但本文显示AOPP合并SHG者各种并发症的发生率高，尤其是上消化道出血和肝功能受损。

可能因应激导致的交感一肾上腺髓质引起兴奋，引起了内脏血管收缩，微循环灌注量减少；糖皮质激素大量释放使胃酸分泌增加，黏液分泌减少，胃黏膜屏障受损。

同时毒物和洗胃对胃黏膜的直接物理刺激亦可加重胃黏膜的损伤；毒物的吸收肠肝循环也容易加重肝脏负担。

合并SHG者可能存在胰岛素抵抗，导致心肌细胞糖酵解底物减少，游离脂肪酸过剩，具有心肌毒性作用，损伤心肌细胞膜引起钙超载，增加心律失常和心衰的发生。

本组资料示应激性高血糖主要发生在AOPP的中、重度组，提示严重的应激时升高的血糖可能并不利于机体。

另外织器官功能受损。

而且高血糖可抑制白细胞的趋化、黏附、吞噬作用，使患者易于合并感染或感染不易控制；高血糖可形成高渗状态，加重脱水和电解质紊乱，使得AOPP的救治更加复杂和困难。