美国的乳腺影像：过去,现状和未来

美国的乳腺影像：过去，现状和未来
在最近的30年里，美国的乳腺影像发展经历了巨大的变化。

二十世纪七十年代，乳腺X线摄影很少使用，所采用的设备和获得的图像质量亦各不相同。

当时，很多乳腺X线摄影使用标准化的钨靶管球，放射剂量较高而分辨率有限。

当美国和欧洲关于使用乳腺X线摄影进行筛查的随机对照实验结果公布后，显示通过筛查可以减少死亡率，乳腺X线摄影开始得到广泛使用，并主要因为图像质量和放射剂量方面的问题而受到越来越多的关注。

美国最大的放射学专业性机构——美国放射学会（ACR）于1967年成立了委员会，专门解决围绕乳腺X线摄影的使用和图像阅读中产生的问题。

二十世纪八十年代，为解决日益增加的因图像质量而引起的社会关注，ACR引入了乳腺X线摄影认证制度。

这个自愿性的制度包括对设备、图像质量、剂量的要求，以及对技师、诊断医师和物理工程师的资格限制。

参与的机构需提供模块和临床图像用于回顾评价，同时需提供剂量测量，以及对人员进行培训和继续教育的有效文件。

因是自愿性的认证制度，在引进之初的几年很少有机构参与。

1992年，美国国会通过了乳腺X线摄影质量标准法案（MQSA），使ACR的认证制度成为强制性要求。

1994年，最终的规章生效，美国所有从事乳腺X线摄影的机构必须服从MQSA，才能符合联邦法律要求。

除了设备、剂量、人员和图像质量标准，MQSA还包括了引入最终评价分级和建议的要求，以及对患者直接的结果告知和对结果的追踪、复核。

MQSA还要求对机构点进行每年审查。

除了引发MQSA实施的乳腺X线摄影认证制度，ACR还制定了乳腺影像报告和数据系统（BIRADS），包括乳腺X线摄影征象的描述性用语词典，及最终的评价分级和建议。

第一版于1992年发布，此后定期进行修订，最近的一版即第4版发布于2003年12月，包括了超声和磁共振成像。

下一次的更新时间是2009年。

BIRADS的引用和MQSA的实施极大地增加了乳腺X线摄影在美国的应用。

图像质量也比二十年前有了大幅度提高。

在BIRADS和MQSA发布之前，乳腺X线摄影报告通常繁琐冗长且没有最终印象结论，致使患者和相关的临床医师几乎没有得到下一步处理措施的指导。

今非昔比，目前全国都使用统一的报告模式。

而且近20年来，乳腺X线照相技术质量也有了长足的进步。

从1990年至今，美国的乳腺癌死亡率已减少25%，这种降低很大程度上要直接归功于乳腺X线摄影对病变的早期发现。

但乳腺成像中仍存在着挑战。

乳腺X线摄影不是完美的，已经公认，一些病变不能在乳腺X线片中被发现，通常由于乳腺组织致密使恶性病变被遮盖。

为提高影像学发现乳腺病变的能力，一些研究中采用其他的检查方法，包括超声和最近开始应用的磁共振成像。

在美国，超声基本上一直被作为乳腺X线摄影的辅助方法，以帮助区分囊性或实性肿物，但它也可以描述实性肿物特点，并评价乳腺X线片上未能发现的病灶。

超声普查已经越来越多地开始使用，但并不广泛。

主要原因认为超声过于依赖操作者水平且耗费时间。

对超声筛查能力的文献研究显示，在普查人群中，超声对乳腺癌的发现率比单独使用乳腺X线摄影高出约千分之三，但假阳性率非常高，因超声所致活检的阳性预测值为10%或更低。

而且，美国放射学会影像网络（ACRIN）最近颁布的研究中，报道超声筛查的平均检查时间为19分钟每人次。

这些研究是由放射科医师完成的，我国的许多乳腺成像执业部门并没有足够的人力来提供这个数据，尤其在回报率很低的情况下。

乳腺MRI近年来应用迅速增加，主要针对新诊断为乳腺癌的妇女或对高危人群进行筛查，用于评价病变局部侵犯范围。

2007年，美国癌症协会发布了MRI普查使用指南，建议30岁以上且毕生患乳腺癌危险性大于20%的妇女每年进行筛查。

这个人群包括有BRCA1和2基因突变的女性，以及有强的家族史，或接受过斗篷野放疗（通常为10～30岁之间因霍奇金病接受治疗）。

ACR和乳腺影像协会（SBI）是美国解决乳腺影像问题的两个主要机构。

ACR拥有30,000会员，处理放射学和肿瘤放射学的所有相关问题。

它有很长的历史，致力于促进图像质量，为进行影像检查、制定适合的标准及自愿性的认证制度提供指南和技术标准。

在乳腺影像方面，有进行诊断和筛查性乳腺X线摄影、乳腺超声和超声引导下的活检、立体定位乳腺针吸活检和乳腺MRI的指南，还有为乳腺超声和立体或超声引导下活检的认证制度，乳腺MRI 的认证制度正在进行，明年应可以完成。

所有影像设备均通过认证制度的机构被ACR授予“优秀乳腺影像中心（BICOE）”称号。

SBI有2,000名对乳腺影像有高度兴趣的会员。

它资助建立了美国仅针对乳腺影像的最大的教育会议。

并拥有在线论坛，会员可以提出问题，讨论各种有关乳腺影像的各种事宜。

ACR和SBI，以及数年名放射学医师致力于高质量乳腺影像方面的努力使自1990年以来，美国乳腺癌的死亡率减少了25%。

新的影像设备和技术，比如数字化乳腺断层合成技术，对比增强数字剪影乳腺X线摄影正在研发中，为进一步提高我们发现、评价、治疗乳腺癌的能力方面有一定潜力。

作为ACR和SBI的会员，我们坚定地支持乳腺影像团体的发展，为继续提高为病人服务的能力而努力。

我们督促那些从事乳腺影像的人遵循ACR 树立的榜样，通过建立和推广标准、指南及认证制度，为能够持续获得高质量图像而努力。