颅内血肿清除术后继发血肿分析

颅内血肿清除术后继发血肿分析
发表时间：2011-07-12T10:15:43.860Z 来源：《中外健康文摘》2011年第16期供稿作者：王泽坤赵宇明
[导读] 因此，颅内压增高的患者在没有持续颅内压监测的情况下不能得到适当的治疗。

王泽坤赵宇明（邛崃市医疗中心医院四川邛崃 611530）
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)16-0011-02
【摘要】目的探讨颅内血肿清除术后继发血肿的原因、预防及处理措施。

方法我院1996年1月至2008年12月收治颅内血肿病人826例，其中62例术后颅内再次继发血肿。

结果本组62例继发颅内血肿病人治愈或好转55例，5例死亡，2例植物生存状态。

结论颅内血肿清除术后继发血肿包括:①原血肿手术部位再出血;②多发性血肿的非手术部位血肿形成;③颅内压骤减致颅内其他部位出血。

临床应采取相应的有效预防措施，并强调严密观察病情变化、及时复查CT，以便及时诊断和治疗。

【关键词】颅内血肿清除术继发
【Abstract】 Objective Of intracranial hematoma secondary to hematoma after the causes, prevention and treatment measures. Method Our hospital from January 1996 to December 2008 treated patients with acute traumatic intracranial hematoma 826 cases, of which 62 cases were secondary to intracranial hematoma again. Result The group of 62 cases of secondary intracranial hematoma 55 cases of patients cured or improved, 5 patients died, 2 patients in persistent vegetative state.Conclusion Postoperative hematoma secondary to intracranial hematoma include:① The original surgical site hematoma rebleeding;② Multiple non-surgical hematoma hematoma formation;③ Plummeted intracranial pressure intracranial hemorrhage in other parts. Should take appropriate and effective clinical preventive measures, and stressed the close observation of changes in condition, timely review of CT, so that timely diagnosis and treatment.
【Key words】 Intracranial hematoma Debridement Secondary
颅内血肿清除术后继发血肿虽然少见，但病情复杂，诊治困难，致残率和死亡率较高，已日益受到广大神经外科医师的重视[1]。

现将我院1996年至 2008年底收治的62例颅内血肿术后再次继发血肿病例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料我院于1996年1月至2008年12月收治颅内血肿病人826例，其中62例术后颅内再次出现血肿，发生率7.51%。

62例中男性43例，女性19例，年龄12～63岁。

致伤原因：车祸伤43例，高处坠落伤2例，击打伤12例，高血压脑出血5例。

继发血肿时间：39例在术后24小时内，23例在术后24h～5天。

1.2 手术情况原发硬膜下血肿32例，硬膜外血肿18例，脑内血肿12例，其中48例再次行开颅血肿清除术，去骨瓣减压38例。

1.3 CT检查①术前首次头颅CT检查显示有脑挫裂伤，散在的点状出血或小血肿12例，有颅骨骨折16例。

对冲击伤所致血肿24例，着力点冲击伤引起者8例。

其中位于额颞部35例，颞顶部17例，枕顶部7例，双侧枕部3例。

硬膜外血肿18例，硬膜下血肿32例。

血肿量最大约100ml。

②发现继发血肿情况：5例在术中发现脑组织膨胀，而行去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合；6例术后即发现对侧瞳孔散大，急诊行头颅CT复查，而再次行手术治疗；其余51例则是在术后2小时至7天，因颅内压明显升高、病人病情加重或出现新的神经系统体征时复查头颅CT发现。

2 治疗和结果
62例病员先后开颅清除血肿共96次，同时行去骨瓣减压38例。

结果：治愈或好转55例，植物生存2例，死亡5例。

死亡率为8.1％。

3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 术中止血困难是术后再出血的重要原因之一。

术中反复止血操作使小动脉暂时痉挛，出血停止，但术后痉挛解除或血压升高导致小动脉再出血；也或因深部手术受术野限制，肉眼直视不到的盲区止血较困难所致[2]。

3.1.2 颅内压骤减致颅内出血[5]。

包括术中脑脊液大量丢失，术后大剂量脱水，持续引流等导致颅内压下降显著，脑组织萎缩，使脑挫裂伤出血或颅内小血肿扩大，也可导致硬脑膜与颅骨内板分离，血管撕裂引起颅内血肿[3]。

3.1.3 由于手术操作不当出血。

①为了显露手术视野，脑压板牵拉或压迫致脑挫裂伤出血。

②硬脑膜缝合或悬吊时缝针损伤脑表面血管出血。

③线锯导板插入方向偏离或其他操作不当致硬脑膜与颅骨内板分离导致血管撕裂出血[4]。

④某些不引人注目的手术部位出血如骨板上血管沟及骨孔渗血或骨窗外板障渗血，因渗血极为缓慢且不易自凝，易被忽视。

⑤病人自身基础疾病，如高血压或凝血功能障碍。

⑥拔除气管插管，搬动刺激可导致血压升高，引起手术部位出血，以高血压病人更为好发。

3.2预防措施
如何降低颅内血肿清除术后的继发颅内血肿的死亡率和致残率，关键在对继发颅内血肿的早期诊断和治疗。

3.2.1 对于术前影像学征象出现下列情况的，均应警惕继发颅内血肿的可能：①手术部位对侧有骨折线存在；②手术部位其下脑组织存在挫伤或有脑内小血肿；③手术对侧脑组织存在挫伤或有脑内小血肿；④对侧硬脑膜外或硬脑膜下已形成小血肿的。

3.2.2 术中止血一定要充分，凡动脉性出血一定要达到完全止血，但靠近功能区出血应特别注意；在手术结束关闭颅骨前一定要将血压提升到术前水平，可压迫双侧颈静脉增加血回流阻力而检查止血可靠性，也可通过调节麻醉水平提升血压来检查止血情况。

3.2.3 术中操作一定要轻柔，细致，防止脑压板切割或过分压迫脑组织；缝合硬脑膜要仔细小心，以免损伤脑表面血管。

3.2.4 对骨窗周围以骨蜡止血，对骨瓣上血管沟或骨孔渗血者可将骨膜肌瓣部分离或术中直接皮肌瓣与骨瓣分离从而阻断血供而达到止血。

3.2.5 术毕应选择硬膜外（下）引流，在止血困难或不很确切时可引流部分渗血。

3.2.6 高血压患者术后不必急于拔除气管插管，可给予冬眠疗法或呼吸机辅助呼吸，待病情稳定或病人完全清醒后再拔除气管插管[5]。

3.2.7 术后严密观察，当病人出现下列情况时，应立即复查头颅CT：①在清除颅内血肿后，术中出现急性脑膨出；②颅内压监测，颅内压持续>5.3kPa；③手术侧瞳孔恢复正常而出现对侧瞳孔散大；④术后双侧瞳孔散大；⑤意识障碍一度好转后又恶化；⑥病人恢复不良或
出现脑受压表现。

如有手术指征应及时再次手术。

3.2.8 早期进行颅内压监护。

由于颅内压增高的临床症状在较晚期才出现，且对判断具体颅内压是不可靠的。

因此，颅内压增高的患者在没有持续颅内压监测的情况下不能得到适当的治疗。

颅内压监测可以及时发现颅内压力的变化而采取相对应的治疗措施。

我们对多数颅内血肿病人手术后进行颅内压监测，结果发现如持续颅内压>5.3kPa，则应考虑出现继发颅内血肿可能，若脱水剂应用后效果不佳，则更应考虑。

对于该类病人宜急诊行头颅CT复查，明确颅内情况，如有手术指征及早手术治疗。

我们认为：对于在术前或术中考虑可能存在颅内继发血肿的患者，均应常规进行持续颅内压监护，以便早期诊断继发性颅内血肿，及时治疗，降低病员致残率和死亡率[6]。

参考文献
[1]梁玉敏,赵明珠.迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展[J].中国临床神经外科杂志,2001年02期.
[2]杨卫东，王明璐，杨树源，浦佩玉.颅脑损伤术后并发迟发性颅内血肿分析（附22例报告）[J].中国神经精神疾病杂志，1995年05期.
[3]张远征,段国升,周定标,刘树山.颅脑损伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨[J].中华神经外科杂志,1991年01期.
[4]陈立华,刘运生,何正文,侯永宏,罗端午,霍雷.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断与治疗原则[J].中国临床神经科学,1998,(02).
[5]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：334-339.
[6]何玉领,方乃成，杜国森等.急性颅内血肿清除后继发颅内血肿早期诊断分析[J].工企医刊，2000年第13卷第3期.。