肺脓肿X线PPT课件

• 血播性肺脓肿，常为金黄色葡萄球菌所 致，另应结合血培养及细菌的药物敏感度 进行对败血症的有关治疗。此外，还需积 极处理肺外化脓性病灶。
写在最后
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• [病因和发病机制]
•
病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，
包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％肺脓
肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌
氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他
病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球
菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大
肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性
肺炎。
• 根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型。 • 一、吸入性肺脓肿 • 二、继发性肺脓肿 • 三、血源性肺脓肿
脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。
脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。
脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。
• 慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周 围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向 患侧移位。
• 并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影； 若伴发气胸则可见到液平面。
绿色，可夹血，留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红
细胞和血红蛋白减少。
•
痰细菌学检查：经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰
液应及时作培养，不然则污染菌在室温下大量繁殖，难以发现致病菌，
且接触空气后厌氧菌消亡，均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺
脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α-溶血链球菌、奈瑟球菌
以明确诊断。支气管鳞癌病变可发生坏死液化，形成空洞，
但一般无毒性或急性感染症状。X线胸片示空洞壁较厚，
多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周
围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可能肿大，故不难与肺脓肿
区分。经纤支镜肺组织活检，或痰液中找到癌细胞，肺癌
的诊断得以确立。
X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内 壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润
• 血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或二 侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球 形病灶，中央有小脓腔和液平。炎症吸收 后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗 阴影。
• [纤支镜检查]
• 有助于发现病因和及时治疗。如见异 物，应取出异物以利气道引流通畅；疑为 肿瘤阻塞，则可作病理活检诊断，并应经 纤支镜导管尽量接近脓腔，加强脓液吸引 和病变部位注入抗生素，以提高疗效与缩 短病程。
• 一、吸入性肺脓肿
•
正常情况下，吸人物经气道黏液一纤毛运载
系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当
有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、
脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，
全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病 原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿 等脓性分泌物被吸人致病。
肺脓肿病理标本10ppt学习交流镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润伴不等量的大单核细胞有向周围扩展的倾向甚11ppt学习交流肺炎的脓肿灶低倍镜12ppt学习交流肺炎的脓肿灶高倍镜13ppt学习交流念珠菌感染所致的肺脓肿镜下14ppt学习交流肺脓肿机化低倍镜15ppt学习交流若脓肿靠近胸膜可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎发生胸膜粘连
• 肺炎的脓肿灶（低倍镜）
肺炎的脓肿灶（高倍镜）
念珠菌感染所致的肺脓肿（镜下）
肺脓肿机化（低倍镜）
• 若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白 性胸膜炎，发生胸膜粘连；如张力性脓肿， 破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。急性肺 脓肿经积极抗生素的治疗，若气道通畅， 则脓液经气道排出，而脓腔逐渐消失。
部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱
脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿；要注意的
是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈至右肺下叶，
形成阿米巴肺脓肿。
• 三、血源性肺脓肿
•
因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌
栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成
肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色
• [临床表现]
•
急性肺脓肿患者中，有70％－90％的病例为急性起病，
且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病
史。患者感畏寒、高热，体温达39－40℃，伴有咳嗽、咳
粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼
吸有关。病变范围大，会出现气急。同时还有精神不振、
全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控
制，于发病的10－14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，
每日可达300－500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1
／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒
息致死。一般在渐恢复正常。部分病
人缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰
•
[诊断和鉴别诊断]
•
对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突
发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患
者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X
线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性
肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染，疖、
痈等化脓性病灶，伴发热不退、咳嗽、咳痰等症
状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，可诊断为血
缘模糊不清，没有空腔形成。
• 二、空洞性肺结核继发感染
•
空洞性肺结核为一慢性病，常有呼吸道和全身症状，
而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰，痰中找到结核菌
可确诊。但在并发化脓性细菌感染时，可出现急性感染症
状和咳较多脓痰，由於化脓性细菌大量繁殖痰中难以检出
结核菌。如患者过去无典型的慢性结核病史和临床表现，
肺脓肿
• 肺脓肿（lung abscess）是由于多种 病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺 组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外 周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为 高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出 大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。 多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛 应用以来，发病率有明显降低。
• 慢性肺脓肿是由於急性期治疗不彻底，或支气管 引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁纤维 母细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。在肺脓肿 形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织 的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤，此为反复 中，大量咳血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血 管较丰富，亦可引起咳脓血痰或小量咯血。肺脓 肿的上述病理改变可累及周围细支气管，致其变 形或扩张。临床上对3－6月或更久不能愈合的脓 肿称之为慢性肺脓肿。
脏深部，多无异常体征；病变较大，脓肿周围有大量炎症，
叩诊呈浊音或实音，因气道不畅使呼吸音减低，有时可闻
及湿啰音；并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液
的体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿体
征大多阴性。
•
[实验室检查]
•
急性肺脓肿血白细胞总数达（20－30）×109／L，中性粒细胞
在90％以上，核明显左移，常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄
葡萄球菌为常见。
• [病理]
• 细支气管受感染物阻塞、小血管炎性 栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺 脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管， 脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞 壁表面常见残留坏死组织。
• 肺脓肿病理标本
• 肺脓肿病理标本
• 镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润，伴 不等量的大单核细胞，有向周围扩展的倾向，甚 至超越叶间裂，延及邻接的肺段。
如青霉素疗效不佳，改用林可霉素1.8g/d静脉滴注，或克
林霉素0.3g，口服，一日4次。或甲硝唑0.4g，每日3次口
服或静脉注射。抗生素如有效，宜持续8－12周，直至X
线上空洞和炎症的消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。
• 在全身用药的基础上，可加用抗生素药物 局部治疗，如用青霉素30万单位稀释在5－ 10ml生理盐水中，先作4％普罗卡因，或2 ％的普罗卡因局部麻醉，随后经鼻导管或
敏感，在病程一个月内的患者，经积极抗生素治疗，治愈
率可达86％。肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青
霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青
霉素可根据病情，一般120万－240万u/d，病情严重者可
用1000万u/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。
体温一般在治疗3－10天内降至正常，然后可改为肌注。
抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。
[X线检查]
•
吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线呈大片浓
密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布
在一个或整个肺段。
• 脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出 现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎 症浸润所环绕。吸收恢复期、经脓液引流 和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收， 逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条 索阴影。
•
吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与
解剖结构和部位有关。右部支气管较陡直，且
管径较粗大，吸入物易吸入右肺。在仰卧位时，
好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下
叶后基底段；右侧位时，则好发于右上叶前段
或后段。病原体多为厌氧菌。
• 二、继发性肺脓肿
•
在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气
管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿；肺
环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内，按脓肿 部位取适当体位静卧1小时，每日1次。有 条件时，可经纤支镜在X线透视下，将细支 气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管， 直接注入抗生素药液。
• 体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓 痰甚多，且体质虚弱的患者应作监护，以 免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。
• 经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺 脓肿，并有反复感染或大咯血的患者，需 考虑作手术切除；对支气管阻塞引流不畅 的肺脓肿，尤应疑为癌肿阻塞，或有严重 支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗， 对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者，经 抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦作肋间 切开闭式引流。
• 四、肺囊肿继发感染
• 囊肿继发感染时，其周围肺组织有炎 症浸润，囊肿内可见液平,但炎症反应相对 轻，无明显中毒症状和咳较多的脓痰。当 感染控制，炎症吸收，应呈现光洁整齐的 囊肿壁。如有以往的X线片作对照，诊断更 容易。
• [治疗]
•
急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。
•
急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素
•
支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但
形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，
毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气
管引流不畅，抗生素不易控制炎症和发热，因此在40岁以
上出现肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者，要考虑
有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能，应常规作纤支镜检查。
等口腔常存的不致病菌；即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源
革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等，不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲
膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。采
用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检
查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用
易将结核性空洞继发感染误诊为肺脓肿。所以要细心地询
问病史和辨认X线胸片有无慢性结核病的病理性变化，对
诊断结核性空洞有帮助。如一时不能鉴别，可按急性肺脓
肿治疗控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形
性的结核病变。痰结核菌可阳转。
右中上肺野可见渗出性病变，空洞及钙化灶，考虑右中上肺肺结核III型
• 三、支气管肺癌
和咳血，伴高热、胸痛等。
•
肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性的胸痛、气急，出现
脓气胸。
•
慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯
血，可有贫血、消瘦等表现。
•
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全
身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，
痰量不多，极少咯血。
•
体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变较小或位于肺
源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药物
敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选
用有重要价值。
• 肺脓肿应考虑与下列疾病相鉴别。
•
一、细菌性肺炎
•
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片
表现很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口
唇疱疹、铁锈痰，不会有大量脓臭痰；X线胸片
示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日