冻干粉针各生产环节风险评估

冻干粉针车间
各工序生产风险评估
工序序号风险
项目风险详述风险可能导致的结果
风险分析
风险等级
S P D PRN
配制1
配制
罐
灭菌消毒不彻底、因泄
露、阀门不紧或阀垫泄
露等原因导致中间体
偏差
中间体微生物污染 4 1 3 12 中等风险2 投料原辅料数/品种差错中间体理化性不合格 4 1 2 8 低风险3
药液
存放
时
间、
温度
放置时间过长、温度过
高
除菌过滤前微生物含
量过高
4 1 1 4 低风险4
除菌
过滤
滤器泄露、滤膜完整性
不合格
染菌 4 1 1 8 低风险5
人
员
操
作
人员操作过程中因误
操作对中间产品产生
影响，如取样、阀门未
关严或管路接头未拧
紧、调节PH时操作不
当
导致产品微生物或理
化性质不合格
4 2 3 24 中等风险
洗瓶1
瓶
清
洗
不
彻
底
洗瓶机注射用压力和
压缩空气压力不够
西林瓶清洗不彻底 2 3 2 12 中等风险2 洗瓶针头对位不准确
部分西林瓶没有得到
清洗
2 3 2 12 中等风险
3 超声波功率不够西林瓶清洗不彻底 2 2 2 8 低风险4
注射用水和压缩空气
滤芯泄露西林瓶清洗不彻底 2 2 3 12 中等风险
提升滑块和出瓶拨轮
对位不准，产生碎瓶
清洗后的西林瓶受到
二次污染
2 3 2 12 中等风险5
瓶灭
菌不
隧道温度、网带运行频
率不符合规定
西林瓶灭菌效果无法
保证
3 3 2 18 中等风险
6 彻底隧道与洗瓶室压差未
负压
灭菌后的西林瓶受到
二次污染
4 2 2 16 中等风险
容器具处理1
清洗
不彻
底
容器具冲洗次序错误
或冲洗不充分或冲洗
后放置时间过长
容器具清洗不彻底，
给产品带来可见异物
或清洁剂等污染
2 1
3 6 低风险2
灌装管路等硅胶管有
裂痕，污垢不易清洗掉
容器具清洗不彻底，
给产品带来可见异物
或清洁剂等污染
2 1 2 4 低风险3
侵泡用碱液未及时更
换
物品灭菌前含菌量过
高
3 1 2 6 低风险4
灭菌
达不
到效
果
灭菌时间、温度、程序
设置错误
达不到灭菌效果 4 1 1 4 低风险5
湿热灭菌柜室内为负
压时开启排污阀、干热
灭菌柜室内压力为负
压
已灭菌物品受到二次
污染
4 1 2 8 低风险6
接药罐呼吸器完整性
不合格
已灭菌物品受到二次
污染
4 1 1 4 低风险7
湿热灭菌柜呼吸器完
整性不合格、灭菌柜密
封性试验不合格
外来空气污染灭菌物
品
4 1 4 16 中等风险8 装载方式不正确达不到灭菌效果 3 1 1 3 低风险
洗塞洗盖1
清洗
不彻
底
注射用水、纯化水过滤
滤芯完整性不合格
胶塞，铝盖清洗不彻
底，可见异物不合格
2 2 4 16 中等风险2
硅油加入量不正确，硅
油未完全加入
灌装时加塞不好 2 2 3 12 中等风险3 碱液清洗长时间未做
洗塞（盖）机内部不
清洁，导致胶塞、铝
盖清洗不合格
2 1 1 2 低风险
4
灭菌
达不
到效
果
灭菌温度、压力不达
标、F0值设置不合格
达不到灭菌效果 4 1 2 8 低风险5 密封性试验不合格达不到灭菌效果 3 1 4 12 中等风险6
干燥不彻底，出塞（盖）
时有水
灭菌后的塞（盖）受
到二次污染
3 3 1 9 中等风险
灌装1 装量
设备不稳定，或未按时
检测装量
装量不符合规定 2 1 1 2 低风险
2
可见
异物
更衣程序不正确，有毛
发和衣物露出、设备碎
瓶较多、搂盘和进箱时
操作不到
可见异物不合格 2 2 2 8 低风险3
灌装结束后西林瓶返
回时碎瓶较多
洗瓶不易清洗，导致
可见异物玻璃屑较多
2 2 2 8 低风险4
微生
物污
染
灌装操作前未对灌装
机下塞震荡斗和轨道
进行灭菌或消毒处理
对胶塞造成污染
3 1 1 3 低风险
5
灌装管路组装是否规
范、灌装前管路是否清
洗充分
对灌装管路造成二次
污染，影响产品无菌
4 1 2 8 低风险
6 人员操作 4 1 4 16 中等风险
冻干1
冻型
不好
冻干时间、温度、真空
度掌握不好、设备原
因、药品因素、导致冻
干品萎缩
含水量多、目检不良
品多
2 3 2 12 中等风险2
微生
物污
染
冻干机前箱密封性不
好，空气过滤器完整性
不合格
冻干过程中产品受到
微生物污染
4 1 3 12 中等风险
轧盖1
微生
物污
染
更衣程序不正确，有毛
发和衣物露出、设备碎
瓶较多、人员操作不当
产品受到微生物污染 3 1 2 6 低风险2
轧盖
外观
质量
轧盖过程中转速过快、
设备故障，导致铝盖轧
盖质量不好
目检不良品较多 2 3 1 6 低风险
RPN 风险等级风险控制措施
1~8 低风险应有一定的控制措施防止风险进一步提高。

9~27 中等风险须立即采取有效措施控制解决
28~64 高风险
应立即采取有效措施控制解决，在得不到有效
解决之前，不得继续操作。

P.S.D解释
分数可能性P 严重性S 预知性D
1 近一年来没有发生对产品无质量影响可提前预知
2 在6个月中发生一次可能对产品质量有影响，但不会有无菌
性影响。

有明显现象，仔细观察可
发现。

3 在3个月内发生一次可能对产品无菌造成影响有迹象但不明显
4 在一周发生一次直接影响产品无菌性突发性不可预知
注：严重程度S（severity）:代表风险发生结果的严重程度；
发生率P（probability）:代表风险发生的可能性（或概率）；
可预知性D（detection）:代表风险发生时能够检测（或探知）的程度；
风险顺序指数:RPN(Risk Priority Number=S*P*D)用来综合评估某项风险严重程度，可能性等，从而提前采取对策，避免损失。

风险控制措施：
1、灭菌时间、温度严格控制、详细规定灭菌步骤、定时检测隔膜阀情况并监督实施；确定每种物品灭菌时的灭菌程序及灭菌参数及装载方式；
2、双人复核投料操作，工艺工程师、QA监督；
3、详细规定中间体存放时间、温度等参数；
4、每批使用前后检查滤器完整性；
5、将相关参数及操作过程，在操作规程中详细规定，并监督实施；在SOP中详细规定操作注意事项，加强监控；
6、随时监控洗瓶机、隧道烘箱、灭菌柜、烘箱和相关仪器仪表运行状态，将相关参数及操作在操作规程中详细规定；
7、加强员工培训，细化操作规程；
8、确定每种物品灭菌时的灭菌程序及灭菌参数及装载方式；
9、定期做完整性检验和箱体密封性检测；
10、装量定时检测，定时手消，搂盘时袖、肘不得碰触药品，入箱时身体不得处于冻干盘正上方，镊子、搂盘挡板定时消毒及更换，理瓶上塞时注意操作，不得直接用手操作，胶塞通注意密封；
11、正确穿衣，毛发、衣物不外漏，正确的手消。

12、。