老年人心血管系统特点及其功能维护
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⊙入院第4d.精神差,明显消瘦,晚上睡眠差、不认识人、发脾气! ⊙RR28次/min+HR110次/min;右肺湿啰音;:WBC偏高、低钾、Cr及BUN↑
★第2d→呼吸困难+意识障碍→转入ICU→MODS死亡
麻醉前PTSD、老年性肺炎、内环境紊乱 、MODS
●高龄期老年人围术期的特点
◎多病性:临床上常见,尸检中则更加常见!
○麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡 ○麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素
○麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡
◎术后脑卒中流行病学:启示
⊙两个高峰期:○术后第一天:45%
○术后第二天:55% ☆观察表明:术后卒中存在无症状间歇期，并非术后即刻
⊙高危因素
○高龄、脑卒中史、TIA和房颤 ○手术种类:心脏及主动脉:1.5%~9.7%;头颈:5%;CEA2.5%;普外:0.08%~0.7%
患者或家属:
身体很好:能买菜做饭•••！ 除血压高外:很少吃药•••！ 冠心病:老毛病,住院就好•••！
手术医生:
＋
检查无异常•••！ 手术不大、时间不长•••！ 心内科转入,病情稳定•••！
专科医生和麻醉医生:如何认识？
●麻醉医师风险意识:指望相关专业的内科医生评估和准备?
心内科医生： 可以耐受麻醉和手术！ 手术恢复后再检查确诊！
●老年人分期
老年期： ≤79岁 高龄期： 80~90岁 长寿期： ≥90岁
●老龄化国际标准:60岁/总人口≥10 %;65岁/总人口≥15% ●国家权威部门公布国情:2000年:>60岁为1.3亿,占总人口10% ●中国老龄委:“2013年,老年人口将突破2亿,占全国总人口14.8%”
☆“高龄化趋势:80岁老人100万人/每年↑→2013年将达到2300万人”
老年人心血管系统特点及围术期病理生理
◆麻醉关注重点及研究热点:启示
●脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治 ●缺血性心脏病心肌I/R损伤机制及防治--●肾衰的防治、体温维护---
●重要脏器功能维护的基础:循环系统功能稳定！
★这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！
★脑卒中为代表共同防治原则:适度灌注压、灌流量、稀释度！
●适应能力↓:高龄期老年人的生活环境改变→肠胃不适、睡眠障碍 ●抵抗力↓:免疫功能衰退→老年人抵抗力↓↓→肺部感染等 ●自理能力↓:动作迟缓、反应迟钝→意外事故:跌倒受伤、坠床
年龄:是临床一项独立危险预测因数！
◆老年人疾病的特征
●临床病例的启示:
◎现病史:一88岁老人,跌倒致股骨颈骨折,拟行手术治疗.受伤前生活自理 ◎既往史:高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史. ◎麻醉前访视:暂停手术！
神经内科医生： 目前病情稳定！ 可以耐受麻醉和手术！
呼吸内科医生： 可以实施全身麻醉！ 只要避免术中缺氧！
●困境:对静息与运动、低水平与应激状态的认识
◎心脏储备能力降低:心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征
⊙冠状动脉供氧能力↓ ⊙心肌细胞线粒体功能退化→ATP生成减少→心肌应激急时能量缺乏
☆研究表明:ATP供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！
☆临床研究:磷酸肌酸钠(唯嘉能)直接供给ATP;FDP增加细胞内ATP
★重要特征:动力不足(心肌收缩力) +能源缺乏(能量储备)
★脑卒中国内外流行病学总趋势
☆脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%~80%
☆全世界1500万人/年(中国200万).发病率高达120/10万.其中:
①500万人死亡(中国120万),死亡率≥30%
②累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力
③脑卒中患者易复发(40%),且每复发一次,加重一次→更需要防治! ④脑卒中发病率逐年上升;且呈现年轻化趋势!
为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！
◎容易发生后遗症和并发症
⊙长期卧床,引起坠积性肺炎、便秘→肌肉萎缩、体位性低血压 ⊙卧床和活动少→静脉血栓形成和肺栓塞
☆临床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因
●我们还能以手术大小、时间长短、麻醉方式告知围术期风险吗?
●提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备!
临床麻醉安全的新挑战？！
从衰老认识老年人及其疾病的临床特征
◆老年人机能衰退的特征
●贮备能力和应激能力↓:“多数老年人,衰老的生理功能代偿完全”
☆询证研究:只有当处于以下应激状态时,储备功能不足才会表现出来!
锻炼等劳累时 患病 围术期
◎麻醉期间多见:平面过广导致显著低血压且一般升压药疗效较差 ◎麻醉期间常见:对失血耐受性差,且低血压时输血和扩容疗效较差 ◎麻醉期间可见:诱导后血压偏低,一旦改变体位可致循环衰竭甚至心脏骤停
☆收缩压反映：心肌收缩力；舒张压反映：外周血管阻力+冠脉血流量
●血容:静脉弹性↓+顺应性↓→血容量相对不足+静脉压调节功能减退
☆老年人热水浴或进餐后易出现低血压;对失血、失液、禁食更敏感！ ●血液流变学：血液粘滞度↑↑+红细胞变形能力↓ ◎血小板质量和功能改变 ◎血浆纤维蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纤溶活性↓
⊙心室舒张早期充盈时间缩短:左心室壁增厚和后负荷↑→心室肌收缩期↑ ☆此情况下: 老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！
⊙左房充盈增加→肺血管充盈↑ → 肺充血
⊙瓣膜关闭功能不全:老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬!
◎冠状动脉循环的特征主要包括:血流量减少+流速减慢+血管床减少
☆静息状态:供氧能满足老年人需要;但在应激状态下→冠脉灌注不足 ☆随着年龄↑:心肌纤维化、硬化+ 冠脉分支硬化↑→心肌内血管床↓
◆老年人心血管功能特征:衰退
●心脏:心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性↓↓
◎CO和每搏量↓:30岁↓1%/y; 70岁时CI ↓30%; 80岁CO ↓ ↓40％
◎心肌收缩力“两低一高现象”:收缩力↓+代偿能力↓+药物抑制效应↑
★运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素:差异性
☆心肌收缩、Starling机制、HR ☆老年人:心肌收缩↓、Starling机制↓↓、固有和最大HR均↓
◎围术期脑卒中流行病学?
⊙国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/12000~4/15000
其中≥80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉相关 ⊙国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/50000~15/65000
其中≥80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉相关 ⊙2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料
泌外 骨科
泌外、骨科、胸外
硬膜外阻滞 硬膜外阻滞
硬膜外、全麻
+心胸和脑外
+神经阻滞
●2012.9.27≥80岁老人的已存在的病理生理： ◎中枢神经系统:脑卒中史4人、老年痴呆1人;MR示腔梗2人 ◎心血管、呼吸系统:高血压7人、冠心病3人、肺气肿人、肺心病1人
●老年人:特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！
◎术后脑卒中主要病理因素?
⊙麻醉期间低血压尤其是持续低血压:MAP≤30%,卒中发生率↑
☆低血压标准:SBP≤↓20%或≤100mmHg;SBP≤↓30%或≤80mmHg ⊙β受体阻断剂:降低了心脏对贫血的代偿能力,降低了脑组织氧供
⊙术后房颤:低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱
☆文献报道:低血压+低钾低镁是术后房颤的主要危险因子
≥80岁
298 622 849 800
●人民医院1999、2003、2007、2012年9月27日手术和麻醉摘录
时间
1999.9.27 2003.9.27 2007.9.27 2012.9.27
麻醉手术 总数
51 64 78 148
≥60岁 老年人
5 11 13 24
人数
1 2 6 10
≥80岁高龄期 手术种类 麻醉方式
●麻醉方式:局麻、全身麻醉、CPB;手术从一级至四级手术
★近年:更复杂病理生理和个体→麻醉前评估、准备和管理更关键！ ★共识:老年人围术期“以手术为中心”转变为“以病人为中心”
◆老年人的划分及再认识
●WHO的两个标准:发达国家,65岁以上人群定义为老年人
◎发展中国家(亚太地区,包括中国):60岁以上人群定义为老年人
◎老年人围麻醉期低血压危害:临床研究
⊙是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一 ⊙老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率↑↑(血压波动-涡流现象) ⊙老年患者认知功能障碍(POCD)、谵妄发生率(15%)↑
⊙增加围术期MODS的发生率及死亡率↑
★维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！ 为何老年人心血管功能不稳定？
●血压:SBP和DBP随年龄增加而↑,外周阻力每年约以1%递增
☆65岁以后约有40%～50%老年人伴有动脉硬化和高血压
★老年人下肢血压≤上肢血压:常提示心血管系统疾患
☆血压:上肢比下肢低20~40mmHg;有创比无创高15~35mmHg ☆桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压→应常规监测!
老年人心血管系统的特点及其功能维护
临床麻醉安全的新挑战—老年人麻醉
◆老年人临床麻醉缩影
●解放军总医院老年人麻醉概况(2003、2006、2008、2011.8)
时间
2003 2006 2008 2011.1~8
麻醉总例数 60~69岁 70~79岁
3568 7884 8992 7867 1763 4321 4792 4198 1507 2941 3351 2869
●心率及心律:固有心率和最大心率应激、应急时并不相应↑
⊙动脉硬化:尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退 ⊙窦房结功能↓、副交感神经系统张力↑、房室束和室内束传导纤维↓
★关注临床上应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理:
☆老年人:不管是否有心血管疾病≥70岁以上的病人7%存在房室阻滞 ☆窦房结功能障碍(病窦)、心脏传导系统受损(AVB) ☆重酸中毒 ☆严重高钾、严重高镁 ☆严重缺氧
⊙常同时存在两种以上疾病:脑缺血+高冠心+糖尿病+老慢支+肾损害 ⊙同一脏器易发生多种病变:冠脉硬化+心肌肥厚+传导系统或瓣膜退行变 ☆文献报道(北京):64例80岁以上患者尸检,竟无一例为单一脏器病变
◎不典型性:多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因
☆临床:老年人肺炎体温不高、WBC不高、X线无典型片状影(主要死亡原因)
●脑卒中:脑部血液供应障碍引起的脑血管病
◎分类:缺血性脑卒中、出血性脑卒中、高血压脑病和血管性痴呆 ◎分布:缺血性(TIA、脑栓塞和脑血栓):出血性(脑、蛛网膜下腔出血)约6:1
⊙脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死 脑卒中是 急性脑血管病的总称
脑梗死是 病理生理性诊断
脑栓塞是 病因性诊断
为何重视临床表现及既往史！？依赖实验室检查？
◎发病快:脏器储备功能低下+免疫力↓+内环境紊乱
☆临床发现:感染或创伤应激→低平衡状态的脏器短期内衰竭→预后差！
◎容易引起水、电解质紊乱:口渴中枢敏感性↓→饮水量少！
☆询证研究:活动能力↓+长期卧床→食欲↓+处理钾↓+低蛋白血症 ⊙肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病→抗利尿激素分泌↓→慢性缺钠性脱水
中国:人口老龄化国家 中国人口老龄化特征:“跑步前进” “未富先老”
◆老年人麻醉面临的挑战？
●老年病人手术和麻醉逐年增加,>80岁的老年病人增加更显著！ ●麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高→原“不能麻醉”→麻醉！ ●临床麻醉从手术室麻醉→门诊麻醉和监护麻醉(人员和技术?)
★≥90岁高寿老年人、心梗即脑梗并后遗症等高危病人并不少见
★围术期:老年人容易并发血栓形成！ ★原则上:≥70岁临床不应使用凝血酶等促凝药
●心血管系统神经和体液调节能力下降
◎交感神经兴奋性↓、迷走神经兴奋性↑ ◎化学感受器和压力感受器的反应性减弱
☆老人对肾上腺素能兴奋心脏的作用↓:β受体反应↓、α1动脉收缩↓
◆心血管系统功能评价:误区及思考
●认识误区！
●老年人围麻醉期低血压询证医学:启示
◎围麻醉期间低血压发生率：临床报道约40%~70%
⊙主要见于:椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段 ⊙高危因素:高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术
◎老年人全身麻醉诱导低血压临床特征?
⊙老年人全身麻醉诱导低血压:50%~80% ⊙低血压发生的两个高峰阶段 ○麻醉诱导阶段 ○麻醉插管后~手术切皮阶段:10~30min;发生率高于诱导阶段！ ☆文献报道:与无诱导期低血压相比,明显低血压者死亡率↑(8.6%vs13.3%)
★第2d→呼吸困难+意识障碍→转入ICU→MODS死亡
麻醉前PTSD、老年性肺炎、内环境紊乱 、MODS
●高龄期老年人围术期的特点
◎多病性:临床上常见,尸检中则更加常见!
○麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡 ○麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素
○麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡
◎术后脑卒中流行病学:启示
⊙两个高峰期:○术后第一天:45%
○术后第二天:55% ☆观察表明:术后卒中存在无症状间歇期，并非术后即刻
⊙高危因素
○高龄、脑卒中史、TIA和房颤 ○手术种类:心脏及主动脉:1.5%~9.7%;头颈:5%;CEA2.5%;普外:0.08%~0.7%
患者或家属:
身体很好:能买菜做饭•••！ 除血压高外:很少吃药•••！ 冠心病:老毛病,住院就好•••！
手术医生:
＋
检查无异常•••！ 手术不大、时间不长•••！ 心内科转入,病情稳定•••！
专科医生和麻醉医生:如何认识？
●麻醉医师风险意识:指望相关专业的内科医生评估和准备?
心内科医生： 可以耐受麻醉和手术！ 手术恢复后再检查确诊！
●老年人分期
老年期： ≤79岁 高龄期： 80~90岁 长寿期： ≥90岁
●老龄化国际标准:60岁/总人口≥10 %;65岁/总人口≥15% ●国家权威部门公布国情:2000年:>60岁为1.3亿,占总人口10% ●中国老龄委:“2013年,老年人口将突破2亿,占全国总人口14.8%”
☆“高龄化趋势:80岁老人100万人/每年↑→2013年将达到2300万人”
老年人心血管系统特点及围术期病理生理
◆麻醉关注重点及研究热点:启示
●脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治 ●缺血性心脏病心肌I/R损伤机制及防治--●肾衰的防治、体温维护---
●重要脏器功能维护的基础:循环系统功能稳定！
★这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！
★脑卒中为代表共同防治原则:适度灌注压、灌流量、稀释度！
●适应能力↓:高龄期老年人的生活环境改变→肠胃不适、睡眠障碍 ●抵抗力↓:免疫功能衰退→老年人抵抗力↓↓→肺部感染等 ●自理能力↓:动作迟缓、反应迟钝→意外事故:跌倒受伤、坠床
年龄:是临床一项独立危险预测因数！
◆老年人疾病的特征
●临床病例的启示:
◎现病史:一88岁老人,跌倒致股骨颈骨折,拟行手术治疗.受伤前生活自理 ◎既往史:高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史. ◎麻醉前访视:暂停手术！
神经内科医生： 目前病情稳定！ 可以耐受麻醉和手术！
呼吸内科医生： 可以实施全身麻醉！ 只要避免术中缺氧！
●困境:对静息与运动、低水平与应激状态的认识
◎心脏储备能力降低:心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征
⊙冠状动脉供氧能力↓ ⊙心肌细胞线粒体功能退化→ATP生成减少→心肌应激急时能量缺乏
☆研究表明:ATP供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！
☆临床研究:磷酸肌酸钠(唯嘉能)直接供给ATP;FDP增加细胞内ATP
★重要特征:动力不足(心肌收缩力) +能源缺乏(能量储备)
★脑卒中国内外流行病学总趋势
☆脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%~80%
☆全世界1500万人/年(中国200万).发病率高达120/10万.其中:
①500万人死亡(中国120万),死亡率≥30%
②累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力
③脑卒中患者易复发(40%),且每复发一次,加重一次→更需要防治! ④脑卒中发病率逐年上升;且呈现年轻化趋势!
为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！
◎容易发生后遗症和并发症
⊙长期卧床,引起坠积性肺炎、便秘→肌肉萎缩、体位性低血压 ⊙卧床和活动少→静脉血栓形成和肺栓塞
☆临床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因
●我们还能以手术大小、时间长短、麻醉方式告知围术期风险吗?
●提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备!
临床麻醉安全的新挑战？！
从衰老认识老年人及其疾病的临床特征
◆老年人机能衰退的特征
●贮备能力和应激能力↓:“多数老年人,衰老的生理功能代偿完全”
☆询证研究:只有当处于以下应激状态时,储备功能不足才会表现出来!
锻炼等劳累时 患病 围术期
◎麻醉期间多见:平面过广导致显著低血压且一般升压药疗效较差 ◎麻醉期间常见:对失血耐受性差,且低血压时输血和扩容疗效较差 ◎麻醉期间可见:诱导后血压偏低,一旦改变体位可致循环衰竭甚至心脏骤停
☆收缩压反映：心肌收缩力；舒张压反映：外周血管阻力+冠脉血流量
●血容:静脉弹性↓+顺应性↓→血容量相对不足+静脉压调节功能减退
☆老年人热水浴或进餐后易出现低血压;对失血、失液、禁食更敏感！ ●血液流变学：血液粘滞度↑↑+红细胞变形能力↓ ◎血小板质量和功能改变 ◎血浆纤维蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纤溶活性↓
⊙心室舒张早期充盈时间缩短:左心室壁增厚和后负荷↑→心室肌收缩期↑ ☆此情况下: 老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！
⊙左房充盈增加→肺血管充盈↑ → 肺充血
⊙瓣膜关闭功能不全:老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬!
◎冠状动脉循环的特征主要包括:血流量减少+流速减慢+血管床减少
☆静息状态:供氧能满足老年人需要;但在应激状态下→冠脉灌注不足 ☆随着年龄↑:心肌纤维化、硬化+ 冠脉分支硬化↑→心肌内血管床↓
◆老年人心血管功能特征:衰退
●心脏:心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性↓↓
◎CO和每搏量↓:30岁↓1%/y; 70岁时CI ↓30%; 80岁CO ↓ ↓40％
◎心肌收缩力“两低一高现象”:收缩力↓+代偿能力↓+药物抑制效应↑
★运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素:差异性
☆心肌收缩、Starling机制、HR ☆老年人:心肌收缩↓、Starling机制↓↓、固有和最大HR均↓
◎围术期脑卒中流行病学?
⊙国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/12000~4/15000
其中≥80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉相关 ⊙国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/50000~15/65000
其中≥80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉相关 ⊙2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料
泌外 骨科
泌外、骨科、胸外
硬膜外阻滞 硬膜外阻滞
硬膜外、全麻
+心胸和脑外
+神经阻滞
●2012.9.27≥80岁老人的已存在的病理生理： ◎中枢神经系统:脑卒中史4人、老年痴呆1人;MR示腔梗2人 ◎心血管、呼吸系统:高血压7人、冠心病3人、肺气肿人、肺心病1人
●老年人:特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！
◎术后脑卒中主要病理因素?
⊙麻醉期间低血压尤其是持续低血压:MAP≤30%,卒中发生率↑
☆低血压标准:SBP≤↓20%或≤100mmHg;SBP≤↓30%或≤80mmHg ⊙β受体阻断剂:降低了心脏对贫血的代偿能力,降低了脑组织氧供
⊙术后房颤:低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱
☆文献报道:低血压+低钾低镁是术后房颤的主要危险因子
≥80岁
298 622 849 800
●人民医院1999、2003、2007、2012年9月27日手术和麻醉摘录
时间
1999.9.27 2003.9.27 2007.9.27 2012.9.27
麻醉手术 总数
51 64 78 148
≥60岁 老年人
5 11 13 24
人数
1 2 6 10
≥80岁高龄期 手术种类 麻醉方式
●麻醉方式:局麻、全身麻醉、CPB;手术从一级至四级手术
★近年:更复杂病理生理和个体→麻醉前评估、准备和管理更关键！ ★共识:老年人围术期“以手术为中心”转变为“以病人为中心”
◆老年人的划分及再认识
●WHO的两个标准:发达国家,65岁以上人群定义为老年人
◎发展中国家(亚太地区,包括中国):60岁以上人群定义为老年人
◎老年人围麻醉期低血压危害:临床研究
⊙是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一 ⊙老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率↑↑(血压波动-涡流现象) ⊙老年患者认知功能障碍(POCD)、谵妄发生率(15%)↑
⊙增加围术期MODS的发生率及死亡率↑
★维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！ 为何老年人心血管功能不稳定？
●血压:SBP和DBP随年龄增加而↑,外周阻力每年约以1%递增
☆65岁以后约有40%～50%老年人伴有动脉硬化和高血压
★老年人下肢血压≤上肢血压:常提示心血管系统疾患
☆血压:上肢比下肢低20~40mmHg;有创比无创高15~35mmHg ☆桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压→应常规监测!
老年人心血管系统的特点及其功能维护
临床麻醉安全的新挑战—老年人麻醉
◆老年人临床麻醉缩影
●解放军总医院老年人麻醉概况(2003、2006、2008、2011.8)
时间
2003 2006 2008 2011.1~8
麻醉总例数 60~69岁 70~79岁
3568 7884 8992 7867 1763 4321 4792 4198 1507 2941 3351 2869
●心率及心律:固有心率和最大心率应激、应急时并不相应↑
⊙动脉硬化:尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退 ⊙窦房结功能↓、副交感神经系统张力↑、房室束和室内束传导纤维↓
★关注临床上应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理:
☆老年人:不管是否有心血管疾病≥70岁以上的病人7%存在房室阻滞 ☆窦房结功能障碍(病窦)、心脏传导系统受损(AVB) ☆重酸中毒 ☆严重高钾、严重高镁 ☆严重缺氧
⊙常同时存在两种以上疾病:脑缺血+高冠心+糖尿病+老慢支+肾损害 ⊙同一脏器易发生多种病变:冠脉硬化+心肌肥厚+传导系统或瓣膜退行变 ☆文献报道(北京):64例80岁以上患者尸检,竟无一例为单一脏器病变
◎不典型性:多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因
☆临床:老年人肺炎体温不高、WBC不高、X线无典型片状影(主要死亡原因)
●脑卒中:脑部血液供应障碍引起的脑血管病
◎分类:缺血性脑卒中、出血性脑卒中、高血压脑病和血管性痴呆 ◎分布:缺血性(TIA、脑栓塞和脑血栓):出血性(脑、蛛网膜下腔出血)约6:1
⊙脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死 脑卒中是 急性脑血管病的总称
脑梗死是 病理生理性诊断
脑栓塞是 病因性诊断
为何重视临床表现及既往史！？依赖实验室检查？
◎发病快:脏器储备功能低下+免疫力↓+内环境紊乱
☆临床发现:感染或创伤应激→低平衡状态的脏器短期内衰竭→预后差！
◎容易引起水、电解质紊乱:口渴中枢敏感性↓→饮水量少！
☆询证研究:活动能力↓+长期卧床→食欲↓+处理钾↓+低蛋白血症 ⊙肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病→抗利尿激素分泌↓→慢性缺钠性脱水
中国:人口老龄化国家 中国人口老龄化特征:“跑步前进” “未富先老”
◆老年人麻醉面临的挑战？
●老年病人手术和麻醉逐年增加,>80岁的老年病人增加更显著！ ●麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高→原“不能麻醉”→麻醉！ ●临床麻醉从手术室麻醉→门诊麻醉和监护麻醉(人员和技术?)
★≥90岁高寿老年人、心梗即脑梗并后遗症等高危病人并不少见
★围术期:老年人容易并发血栓形成！ ★原则上:≥70岁临床不应使用凝血酶等促凝药
●心血管系统神经和体液调节能力下降
◎交感神经兴奋性↓、迷走神经兴奋性↑ ◎化学感受器和压力感受器的反应性减弱
☆老人对肾上腺素能兴奋心脏的作用↓:β受体反应↓、α1动脉收缩↓
◆心血管系统功能评价:误区及思考
●认识误区！
●老年人围麻醉期低血压询证医学:启示
◎围麻醉期间低血压发生率：临床报道约40%~70%
⊙主要见于:椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段 ⊙高危因素:高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术
◎老年人全身麻醉诱导低血压临床特征?
⊙老年人全身麻醉诱导低血压:50%~80% ⊙低血压发生的两个高峰阶段 ○麻醉诱导阶段 ○麻醉插管后~手术切皮阶段:10~30min;发生率高于诱导阶段！ ☆文献报道:与无诱导期低血压相比,明显低血压者死亡率↑(8.6%vs13.3%)