胰腺疾病PPT
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44
病理特征:
胰腺组织纤维化 ,体积缩小,胰管狭窄伴节段性 扩张,其内胰石或囊肿形成.
临床表现
腹痛、
体重下降、
慢性胰腺炎四联症
糖尿病
脂肪泻
黄疸（胰头纤维增生压迫胆总管）
45
诊断
1、临床表现 2、影像检查
（1）腹部平片：胰腺钙化斑点或胰管结石影。 （2）超声扫描的阳性征象：主要表现为胰腺局限性肿
大或缩小，胰腺回声增强，胰管有不规则扩张及管 壁回声增强；有结石及钙化时可见光团及声影。 （3）CT 的诊断：与超声类似 （4）MRCP或 ERCP：①胰管及其分支不规则扩张、 狭窄或扭曲变形且分布不均匀；②主胰管部分或完 全阻塞，含有胰石或蛋白栓子，均有助于诊断。胰 管内造影剂排空速度可提供胰液流出障碍存在的证 据。
15
临床表现*
1 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射 2 恶心、呕吐 3 腹胀 4 腹膜炎体征 5 其他：发热、黄疸、休克、ARDS 6 Grey Turner’s sign, Cullen’sign, DIC
16
诊断*
AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶及 CT等辅助检查。在临床上不但要做出AP的诊 断，而且区别是SAP或MAP也是十分重要的。 还应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断， 例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急 性胰腺炎(胆源性、轻型)。 分级诊断：仅临床用，可用Ranson标准或 CT 分级 用于科研，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT 分级
41
7. 外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度 保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术 后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。 8. 胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次 发作。、 9. 轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完 成，手术最好在同次住院期间进行。 10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求 炎性反应消退和临床康复。 11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺 炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，然而， 理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。
35
腹腔间隔室综合征的诊断及治疗
腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间 隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内 压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都 将产生一定影响。 由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界 值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从 而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢 神经等脏器功能失代偿。
生大黄 复方制剂清胰汤 大承气汤加减
8、腹腔灌洗
32
手术治疗
1 手术适应症 ⑴不能排除其他急腹症者 ⑵坏死胰腺组织继发感染者 ⑶强化保守治疗的基础上，若病情进一步恶化者 ⑷暴发性胰腺炎 ⑸胆源性胰腺炎 ⑹合并肠瘘或假性胰腺囊肿
33
2 手术方式 胰腺被膜切开加引流术 坏死组织清除加引流术 规则性胰腺切除术 持续腹腔灌洗术
2
胰管(Wirsung管)也称主 胰管,直径2—3mm。
(85%)共同通道→Vater 壶腹→十二指肠乳头。 是胆胰疾病相关联的解 剖学基础。
副胰管(Santorini管)→ 十二指肠小乳头。
血供 胰十二指肠切 除解剖学基础。
3
4
5
6
7
3. 胰腺生理功能 胰腺外分泌：由腺泡细胞和导管管壁细胞产 生胰液，750～1500m1/d，主要为碳酸氢盐 和消化酶。 胰腺内分泌：来源于胰岛 B细胞分泌胰岛素 ，A细胞分泌胰高血糖素 ， D细胞分泌生长 抑素 ， G细胞分泌胃泌素。
胰腺疾病
1
第一节 解剖生理概要
1.胰腺位置 横卧于第1～2腰椎前方，前面被后
腹膜所覆盖，固定于腹后壁。
2.胰腺的分部及毗邻
分为头、颈、体、尾四部。 胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形 成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰 体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐 渐变窄，伸向脾门。胰腺前面有胃、胃结肠韧 带和横结肠及其系膜。
18
（3）其他项目： ➢ 实验室常规检查 白细胞升高、高血糖、低血钙、肝功能异常。 ➢ 腹腔穿刺 ➢ 实验室特殊检查：血气分析，DIC指标
19
2 放射影像学诊断
➢ 腹部B超 ➢ 增强CT扫描：可以确诊
是诊断急性胰腺炎的金标准
20
推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法
根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周 单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死 ，胰腺脓肿。
17
1 实验室检查：
（1）胰酶测定 血淀粉酶测定：>500U/dl(正常值40～ 180U/dl) 尿淀粉酶测定； 血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客
观的指标 （2）血清标志物 推荐使用C反应蛋白(CRP)，发
病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死 可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提 示预后不良。
27
非手术治疗
1、禁饮食 胃肠减压 2、充分补液，防治休克 3、解痉镇痛 （禁用吗啡）
28
4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而 发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。 H2受体拮抗剂和PPIs可通过抑制胃酸分泌间接 抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。 早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。
A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级、E级 ：临床上为重症急性胰腺炎。
21
正常胰腺
增强CT动脉期
22
水肿型胰腺炎MAP
SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出
SAP——出血灶
SAP——假性囊肿
23
3 临床分型*
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无 器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗 反应良好。Ranson评分 < 3，或APACHE-Ⅱ评 分 < 8，或CT分级为A、B、C 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具 下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊 肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3 ；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E
12
以上的共同结果→胰腺及胰周组织广泛充血、 水肿甚至出血、坏死，并在胰周、腹膜后、腹 腔渗出大量液体→休克。后期继发感染→胰腺 脓肿、腹腔脓肿。 大量胰酶及毒素吸收→重要器官功能损害 内毒素内源性炎性介质→加重器官损害
13
2 炎性介质过度释放导致全身炎 症反应综合征（SIRS）、白细胞 过度激活。
42
慢性胰腺炎
（chronic pancreatitis，CP） 是由于各种原因造成的胰腺实质和腺管的不可逆
慢性炎症，临床主要表现为反复发作的上腹痛 伴不同程度内外分泌功能损害。
43
病因
1.胆道系统疾病 （我国）
占40%-60%
2.慢性酒精中毒（西方） 3.其它原因：
急性胰腺炎迁延、甲状旁腺功能亢进的高钙 血症，营养不良，毒素摄入，胰腺创伤，慢性 溃疡穿透胰腺，胰腺解剖异常，以及遗传因素 等
临床的关注和重视。
ACS是ICU病人死亡的主要原因之一。
38
诊断
腹内压＞20cmH2O，同时伴有心输出量下降或少尿，在气 道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧。
处理
将IAP＞25cmH2O作为开腹减压指证。 减压措施有：穿刺引流 手术减压 腹腔镜减压
促进肠蠕动
血液超虑
39
《AP外科处理指南》
2002年2月国际胰腺病学会（IAP）针对 急性胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对 已发表的有关文献，采用循证医学的方法 ，做了多回合的讨论、总结，最后制定发 表了《急性胰腺炎外科处理指南》。 共有11条建议。
经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为 特发性。
10
发病机制与病理生理*
目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分 地阐述清楚。
11
1ห้องสมุดไป่ตู้自身消化
胰蛋白酶原→胰蛋白酶，继而激活多种胰酶造成 组织损害 磷脂酶 → 溶血磷脂→ 组织坏死 胶原酶 → 损伤血管 → 引起出血 脂肪酶 → 胰周脂肪坏死 → 脂肪酸与钙 离子结合 → 皂化斑形成 → 血钙降低 、 面肌、手足抽搐 弹力纤维酶 → 胰腺小叶间血管坏死性炎症 或栓塞 →胰腺缺血坏死
36
正常情况下，腹腔内压力（intra-addminai pressure,IAP)≌零。 腹部手术后IAP变化在3—15cmH2O. ACS时IAP＞20cmH2O
注：腹部触诊对估计腹腔内压无效 应采用间接 腹内压测定法。
37
当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹 腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔内高压和ACS常作为独 立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到
3 微循环障碍
14
病理分型*
1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。 胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、 包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性 细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不 明显，渗液清亮。
2、急性出血性坏死性胰腺炎： 胰腺高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰
组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞 浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏 死，可形成皂化斑 。
34
胆源性胰腺炎的处理
非梗阻性胆源性急性胰腺炎,在病情缓解后需要 做胆囊切除,以免复发.但是手术的时机,不强调 一律在同一次住院期间完成,而是根据轻重类型 有所区别。轻型可以在同一次住院期间完成,重 症一般要出院休息一阶段,待炎症粘连消退后再 行手术处理. 梗阻性胆源性急性胰腺炎,行急诊手术或早期手 术,取出结石、解除梗阻、通畅引流。手术方法 可作EST及鼻胆管引流，或作开腹手术，包括 胆囊切除，胆总管探查，进一步明确胆总管下 端有无阻塞，根据需要可加作小网膜胰腺区引 流。
8
第二节 急性胰腺炎
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指 多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局 部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其 它器官功能改变的疾病。临床上，大多 数患者的病程呈自限性；20% ～ 30%患 者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～ 10%。
9
病因*
急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。 1、胆道疾病 65% 2、过量饮酒 25% 3、十二指肠液返流 4 、创伤因素 5、胰腺血液循环障碍 6、其他 高脂血症 高钙血症 药物 妊娠等
40
1. 轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。 2. 预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性胰 腺炎的感染率，但可能不提高生存率。 3. 伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检 查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。 4. 伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科 干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。 5. 无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术 治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。 6. 除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术。
24
暴发性胰腺炎 （Fulminant acute pancreatitis，FAP）
FAP有以下临床特点： ⑴病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等 多器官功能障碍； ⑵早期出现难以纠正的低氧血症； ⑶腹腔间隔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）发生率高； ⑷后期胰腺感染等并发症发生率高； ⑸胰腺损害CT评分高； ⑹预后差，早期死亡率高。
29
5、营养支持
轻症急性胰腺炎：短期禁食 重症急性胰腺炎：肠外营养7－10天，病 情缓解后则肠内营养。
30
6、抗生素的应用
轻症非胆源性胰腺炎：不推荐 胆源性胰腺炎：常规应用 致病菌：G-和厌氧菌等肠道常驻菌 应用原则：抗菌谱为G-及厌氧菌为主、脂溶性 强、有效通过血胰屏障三大原则。
31
7、中医中药
FAP中与死亡率相关的高危因素为组织和器官的早 期低灌注、低氧血症及器官功能障碍数目。
25
4 急性胰腺炎的局部并发症
1. 胰腺及胰周围组织坏死 2. 胰腺及胰周脓肿 3. 急性胰腺假性囊肿 4. 急性液体积聚
26
治 疗*
根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非 手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性 胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺 囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。
病理特征:
胰腺组织纤维化 ,体积缩小,胰管狭窄伴节段性 扩张,其内胰石或囊肿形成.
临床表现
腹痛、
体重下降、
慢性胰腺炎四联症
糖尿病
脂肪泻
黄疸（胰头纤维增生压迫胆总管）
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诊断
1、临床表现 2、影像检查
（1）腹部平片：胰腺钙化斑点或胰管结石影。 （2）超声扫描的阳性征象：主要表现为胰腺局限性肿
大或缩小，胰腺回声增强，胰管有不规则扩张及管 壁回声增强；有结石及钙化时可见光团及声影。 （3）CT 的诊断：与超声类似 （4）MRCP或 ERCP：①胰管及其分支不规则扩张、 狭窄或扭曲变形且分布不均匀；②主胰管部分或完 全阻塞，含有胰石或蛋白栓子，均有助于诊断。胰 管内造影剂排空速度可提供胰液流出障碍存在的证 据。
15
临床表现*
1 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射 2 恶心、呕吐 3 腹胀 4 腹膜炎体征 5 其他：发热、黄疸、休克、ARDS 6 Grey Turner’s sign, Cullen’sign, DIC
16
诊断*
AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶及 CT等辅助检查。在临床上不但要做出AP的诊 断，而且区别是SAP或MAP也是十分重要的。 还应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断， 例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急 性胰腺炎(胆源性、轻型)。 分级诊断：仅临床用，可用Ranson标准或 CT 分级 用于科研，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT 分级
41
7. 外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度 保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术 后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。 8. 胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次 发作。、 9. 轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完 成，手术最好在同次住院期间进行。 10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求 炎性反应消退和临床康复。 11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺 炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，然而， 理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。
35
腹腔间隔室综合征的诊断及治疗
腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间 隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内 压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都 将产生一定影响。 由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界 值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从 而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢 神经等脏器功能失代偿。
生大黄 复方制剂清胰汤 大承气汤加减
8、腹腔灌洗
32
手术治疗
1 手术适应症 ⑴不能排除其他急腹症者 ⑵坏死胰腺组织继发感染者 ⑶强化保守治疗的基础上，若病情进一步恶化者 ⑷暴发性胰腺炎 ⑸胆源性胰腺炎 ⑹合并肠瘘或假性胰腺囊肿
33
2 手术方式 胰腺被膜切开加引流术 坏死组织清除加引流术 规则性胰腺切除术 持续腹腔灌洗术
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胰管(Wirsung管)也称主 胰管,直径2—3mm。
(85%)共同通道→Vater 壶腹→十二指肠乳头。 是胆胰疾病相关联的解 剖学基础。
副胰管(Santorini管)→ 十二指肠小乳头。
血供 胰十二指肠切 除解剖学基础。
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5
6
7
3. 胰腺生理功能 胰腺外分泌：由腺泡细胞和导管管壁细胞产 生胰液，750～1500m1/d，主要为碳酸氢盐 和消化酶。 胰腺内分泌：来源于胰岛 B细胞分泌胰岛素 ，A细胞分泌胰高血糖素 ， D细胞分泌生长 抑素 ， G细胞分泌胃泌素。
胰腺疾病
1
第一节 解剖生理概要
1.胰腺位置 横卧于第1～2腰椎前方，前面被后
腹膜所覆盖，固定于腹后壁。
2.胰腺的分部及毗邻
分为头、颈、体、尾四部。 胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形 成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰 体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐 渐变窄，伸向脾门。胰腺前面有胃、胃结肠韧 带和横结肠及其系膜。
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（3）其他项目： ➢ 实验室常规检查 白细胞升高、高血糖、低血钙、肝功能异常。 ➢ 腹腔穿刺 ➢ 实验室特殊检查：血气分析，DIC指标
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2 放射影像学诊断
➢ 腹部B超 ➢ 增强CT扫描：可以确诊
是诊断急性胰腺炎的金标准
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推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法
根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周 单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死 ，胰腺脓肿。
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1 实验室检查：
（1）胰酶测定 血淀粉酶测定：>500U/dl(正常值40～ 180U/dl) 尿淀粉酶测定； 血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客
观的指标 （2）血清标志物 推荐使用C反应蛋白(CRP)，发
病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死 可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提 示预后不良。
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非手术治疗
1、禁饮食 胃肠减压 2、充分补液，防治休克 3、解痉镇痛 （禁用吗啡）
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4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而 发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。 H2受体拮抗剂和PPIs可通过抑制胃酸分泌间接 抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。 早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。
A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级、E级 ：临床上为重症急性胰腺炎。
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正常胰腺
增强CT动脉期
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水肿型胰腺炎MAP
SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出
SAP——出血灶
SAP——假性囊肿
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3 临床分型*
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无 器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗 反应良好。Ranson评分 < 3，或APACHE-Ⅱ评 分 < 8，或CT分级为A、B、C 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具 下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊 肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3 ；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E
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以上的共同结果→胰腺及胰周组织广泛充血、 水肿甚至出血、坏死，并在胰周、腹膜后、腹 腔渗出大量液体→休克。后期继发感染→胰腺 脓肿、腹腔脓肿。 大量胰酶及毒素吸收→重要器官功能损害 内毒素内源性炎性介质→加重器官损害
13
2 炎性介质过度释放导致全身炎 症反应综合征（SIRS）、白细胞 过度激活。
42
慢性胰腺炎
（chronic pancreatitis，CP） 是由于各种原因造成的胰腺实质和腺管的不可逆
慢性炎症，临床主要表现为反复发作的上腹痛 伴不同程度内外分泌功能损害。
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病因
1.胆道系统疾病 （我国）
占40%-60%
2.慢性酒精中毒（西方） 3.其它原因：
急性胰腺炎迁延、甲状旁腺功能亢进的高钙 血症，营养不良，毒素摄入，胰腺创伤，慢性 溃疡穿透胰腺，胰腺解剖异常，以及遗传因素 等
临床的关注和重视。
ACS是ICU病人死亡的主要原因之一。
38
诊断
腹内压＞20cmH2O，同时伴有心输出量下降或少尿，在气 道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧。
处理
将IAP＞25cmH2O作为开腹减压指证。 减压措施有：穿刺引流 手术减压 腹腔镜减压
促进肠蠕动
血液超虑
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《AP外科处理指南》
2002年2月国际胰腺病学会（IAP）针对 急性胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对 已发表的有关文献，采用循证医学的方法 ，做了多回合的讨论、总结，最后制定发 表了《急性胰腺炎外科处理指南》。 共有11条建议。
经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为 特发性。
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发病机制与病理生理*
目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分 地阐述清楚。
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1ห้องสมุดไป่ตู้自身消化
胰蛋白酶原→胰蛋白酶，继而激活多种胰酶造成 组织损害 磷脂酶 → 溶血磷脂→ 组织坏死 胶原酶 → 损伤血管 → 引起出血 脂肪酶 → 胰周脂肪坏死 → 脂肪酸与钙 离子结合 → 皂化斑形成 → 血钙降低 、 面肌、手足抽搐 弹力纤维酶 → 胰腺小叶间血管坏死性炎症 或栓塞 →胰腺缺血坏死
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正常情况下，腹腔内压力（intra-addminai pressure,IAP)≌零。 腹部手术后IAP变化在3—15cmH2O. ACS时IAP＞20cmH2O
注：腹部触诊对估计腹腔内压无效 应采用间接 腹内压测定法。
37
当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹 腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔内高压和ACS常作为独 立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到
3 微循环障碍
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病理分型*
1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。 胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、 包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性 细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不 明显，渗液清亮。
2、急性出血性坏死性胰腺炎： 胰腺高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰
组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞 浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏 死，可形成皂化斑 。
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胆源性胰腺炎的处理
非梗阻性胆源性急性胰腺炎,在病情缓解后需要 做胆囊切除,以免复发.但是手术的时机,不强调 一律在同一次住院期间完成,而是根据轻重类型 有所区别。轻型可以在同一次住院期间完成,重 症一般要出院休息一阶段,待炎症粘连消退后再 行手术处理. 梗阻性胆源性急性胰腺炎,行急诊手术或早期手 术,取出结石、解除梗阻、通畅引流。手术方法 可作EST及鼻胆管引流，或作开腹手术，包括 胆囊切除，胆总管探查，进一步明确胆总管下 端有无阻塞，根据需要可加作小网膜胰腺区引 流。
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第二节 急性胰腺炎
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指 多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局 部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其 它器官功能改变的疾病。临床上，大多 数患者的病程呈自限性；20% ～ 30%患 者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～ 10%。
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病因*
急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。 1、胆道疾病 65% 2、过量饮酒 25% 3、十二指肠液返流 4 、创伤因素 5、胰腺血液循环障碍 6、其他 高脂血症 高钙血症 药物 妊娠等
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1. 轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。 2. 预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性胰 腺炎的感染率，但可能不提高生存率。 3. 伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检 查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。 4. 伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科 干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。 5. 无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术 治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。 6. 除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术。
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暴发性胰腺炎 （Fulminant acute pancreatitis，FAP）
FAP有以下临床特点： ⑴病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等 多器官功能障碍； ⑵早期出现难以纠正的低氧血症； ⑶腹腔间隔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）发生率高； ⑷后期胰腺感染等并发症发生率高； ⑸胰腺损害CT评分高； ⑹预后差，早期死亡率高。
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5、营养支持
轻症急性胰腺炎：短期禁食 重症急性胰腺炎：肠外营养7－10天，病 情缓解后则肠内营养。
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6、抗生素的应用
轻症非胆源性胰腺炎：不推荐 胆源性胰腺炎：常规应用 致病菌：G-和厌氧菌等肠道常驻菌 应用原则：抗菌谱为G-及厌氧菌为主、脂溶性 强、有效通过血胰屏障三大原则。
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7、中医中药
FAP中与死亡率相关的高危因素为组织和器官的早 期低灌注、低氧血症及器官功能障碍数目。
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4 急性胰腺炎的局部并发症
1. 胰腺及胰周围组织坏死 2. 胰腺及胰周脓肿 3. 急性胰腺假性囊肿 4. 急性液体积聚
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治 疗*
根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非 手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性 胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺 囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。