（社会保障专业论文）当代利益集团对美国医疗保险制度改革的影响——以90年代克林顿政府的医保改革为例

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摘要
九十年代初期，在医疗保障领美国域面临着极大的困境，严峻的现实唤起了美国社会和政府对医疗保障问题的关注。

克林顿总统在上任伊始就大胆提出了全民健康保险计划，可惜无果而终。

导致失败的原因众多，其中，医疗保障领域错综复杂的利益主体关系是导致改革难以前行的一个较为深刻的原因。

本文从公共选择的视角出发，通过对克林顿改革的原因、经过和影响的分析说明，探寻和剖析利益集团对美国政治与社会政策的影响实据；解释医疗保险制度与政治、经济、社会发展的关系；并籍其经验和教训指导我国医疗保险制度改革中出现的问题。

　
本文正文分为五个部分：　
第一部分是绪论，主要介绍本文的研究目的、思路，及相关理论的研究现状。

第二部分是美国医疗保障制度的发展及克林顿改革。

通过对90年代以前美国医疗保障的历史发展及90年代美国医疗保障的现状描述，分析和阐述了克林顿政府进行医疗保健制度改革的背景和意义。

第三部分是美国利益集团对医疗保险制度改革的影响。

由于医疗保健领域存在复杂的利益主体及众多的强势利益集团，他们对政府决策有着重大的影响，因而，无论是90年代以前的改革还是克林顿政府的《健康保障法案》都遭遇了利益集团强烈的反对并最终导致了失败。

第四部分是克林顿改革的影响及启示。

克林顿政府的全民健康保险计划虽然失败，但它却留下了积极的影响——带动了州政府的改革，发扬了“管理医疗”理念，及为美国医疗保险制度探索出了“渐进式改革”的方向；同时，也给我国的医疗保障制度改革以深刻启示。

第五部分指出了研究的基本结论和主要不足。

研究结论认为，如果不能遏制利益集团对政府决策的负面影响，那么美国的全民医疗保险制度改革是难以成功的。

通过对美国改革经验的学习，我国应该重视发挥政府的主导作用，并在改革中引入市场竞争机制，完善利益表达机制，提高医疗保障制度的效率及可及性。

关键词：美国　医疗保险制度　改革　利益集团　克林顿　
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Abstract
In the early 90’s, the embarrassing situation of the Medicare aroused unparalleled attention from American government and society. President Clinton and his new administration planned to make sweeping reforms to establish NHI (National Health Insurance) but failed. Many reasons resulted in th e failure, but a key factor was the complicated relationships among interest groups in Medicare field. From a researching view of the public choice theory, and by analysis of the background, process and influence of the reform, the thesis explores and discusses the fact-based interrelation between interest-group politics and public policies in the U.S., and also interprets the relationships between Medicare and economy, politics and social development. Lessons from Clinton’s reform lead us the way to solve the existing problems and the problems we are up against in our reform in China. This thesis includes five parts:
The first part is an introduction, which introduces the research objective, the meaning and the academic background.
The second part is about the history of American Medicare and Clinton’s reform, which analyzed the background and significance of the reform through specific instructions on the development of Medicare before 1990 and the current situation.
The third part is about the influence of Am erican interest-groups on the Medicare reforms. There are so many complicated interest subjects and powerful interest-groups who are politically influential and are against the Medicare reforms. As a result, neither ex-90's reforms nor Clinton government’s "Health Security Act” succeeded.
The fourth part is about the impacts of Clinton’s reform and its enlightenments. Although Clinton's NHI program was a failure, it had a profound influence on driving the state-governments’reforms, promoting the "Management Care" concept, and developing gradualistic reform direction for the US society; Meanwhile, it brought profound revelation to Medicare reforms in China.
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The fifth part concludes the research and indicates the main shortage. The s tudy concludes that if American government cannot restrain the negative impact of interest groups on government’s decision-making, the NHI reform is predetermined to be a failure. From the experiences of Clinton’s reform, China should make a point of the government leading role, and introduce free competition mechanism to enhance the efficiency and accessibility of our Medicare reforms.
Key Words: America; Medical Insurance System; Interest Group; Clinton
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尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。

对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。

本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

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日期：2009年月日
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日期：2009年月日日期：2009年月日
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1 绪论
1.1 研究意义与目的
社会保障体系中一个最为重要的组成部分就是医疗保险制度。

医疗保险制度的有效性、可行性及运行模式都将对人们的医疗保障水平产生直接的影响。

如何建立一种兼具公平、效率及可持续性的医疗保险制度是各个国家都正在面临的难题。

加上医疗问题涉及到众多复杂的利益主体，致使各国政府都很难在其中找到平衡。

通过对其它国家医疗保险制度以及相关改革的研究，将加深我们对这一制度的认识，丰富我们对它的理解。

　
美国医疗保险制度最大的特点在于公共医疗计划与私营医疗保险的松散结合，并由此形成的具有代表性及影响力的商业医疗保障模式１。

作为一种公共政策，医疗保险制度受到来自经济、政治、社会、文化、历史等其它诸多方面因素的影响和制约，每一次改革，每一次前进，都要历经反复的讨论和激烈的抗争。

面对９０年代严峻的社会现实，克林顿总统勇敢地提出了全民医疗保险制度的改革。

与前几任总统的改革相比，，克林顿政府在继承的基础上进行了更为激进和大胆的尝试。

虽然改革在利益集团的强烈反对和阻扰下失败了，但仍对当时的美国社会产生了深远地影响。

　
有鉴于我国目前正在进行医疗保障制度的改革，我们可以很好地研究和学习美国的经验教训。

虽然无论从政治、经济还是文化等方面看，中国与美国都存在这巨大的差异，但克林顿政府在改革中提出的对于医疗费用的控制、医疗保障覆盖面的扩大，以及小部分范围内“渐进式”的成功这都是我们可以去借鉴的。

同时，通过对克林顿医疗保险制度改革失败过程的研究，将十分有助于我们认识利益集团对公共政策选择的影响以及医疗保险制度改革的若干规律，这对于解决我国医疗保险制度中的问题及实现可持续发展有着重大的现实意义。

　
1穆怀中：《社会保障国际比较》，北京：中国劳动社会保障出版社. 2002：17
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1.2 研究现状
1.2.1 国内外学者有关利益集团理论的研究
（１）国外学者对利益集团理论的研究　
国外学者对利益集团问题的研究较早，取得了丰硕的成果，尤其是美国学者。

　
美国学者早在１８世纪就开始对利益集团问题进行研究。

美国的“宪法之父”詹姆斯·麦迪逊，曾在《联邦党人文集》第十篇中阐述利益集团问题２。

与麦迪逊不同，卡尔霍恩并不认为利益集团的本质是坏的，相反，他认为不同利益集团的存在对于民主国家来说是非常重要的。

另一位早期对美国利益集团加以阐述的政治分析家是法国人托克维尔。

他在《美国的民主》一书中分析了美国人构成利益集团并参与国内政治的趋势，并高度称赞美国人加入协会的倾向３。

　
亚瑟·本特利是美国２０世纪中提出集团政治理论的第一人，在其著作《政府进程》４中，较为系统的阐述了对利益集团政治的看法。

戴维·杜鲁门５是美国５０年代研究利益集团理论最为著名的学者。

他给与集团积极的评价，认为利益集团是美国民主过程中基本的和积极的成分。

　
多元主义理论家维·欧·基认为，社会秩序是利益集团力量作用的结果，无论是政治权利的分配还是政策的构成都源于这种力量的竞争与对抗６。

多元主义利益集团政治理论与麦迪逊理论的不同之处在于：麦迪逊更多地强调共和制，而多元主义理论家们则强调不仅要保持稳定的共和制，还应该是民主的。

　
与多元主义相对的精英理论学家洛伊和斯查特斯奇内德等人提出了多元精英主义理论。

他们认为，在美国，权利并非是被社会大众所广泛享有的，而是分散地集中于不同领域的精英手中，他们每个人都趋于控制一个公共政策领域，从而构成了多元精英主义。

　
曼克·奥尔森是从经济学的角度对利益集团进行理论论述的第一人。

他对于利2汉密尔顿、杰伊、麦迪逊等，程逢如、在汉、舒逊译，《联邦党人文集》，北京：商务印书馆，1997
3托克维尔. 董果良译，《论美国的民主》，北京：商务印书馆, 1988
4 Arthur Bentley. The Process of Government. Cambridge. Belknap press of Harvard University Press 1967
5David B. Truman. The Government Process. N.Y. , Alfred knopf.1951
6 V.O.Key. Politics Parties and Pressure Groups. N.Y. Thomas Y. Crowell Company. 1964，5th:17　
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益集团如何形成、有何特点及其结构形态等内容有专门且独特的见解，其中，最为著名的就是《集体行动的逻辑》７一书。

　
另外，关于利益集团的著作还有很多，根据西方学者的研究表明，利益集团具备以下几点特征：１、具有相同的利益或者价值观基础；２、具有严密的组织性、纪律性；３、集团宗旨是为了维护和谋求本集团的利益；４、参与政治但不属于政党。

　
（２）国内学者对利益集团理论的研究　
与西方或美国学者相比，我国对于利益集团的研究起步很迟。

数量上也远远不足。

据查证，我国国内最早研究美国利益集团的文章出现于８０年代；　
国内关于利益集团的研究专著较少，且大部分为中文译本。

其中，关于研究利益集团的专门性著作有：李寿棋著《美国的利益集团与政治》８，该书介绍了美国利益集团的概念，美国利益集团的类型，组织形式及产生影响。

谭融著《美国利益集团政治研究》９，该书在李寿棋专著的基础上进行了补充，如利益集团理论、利益集团与美国的对外政策等等。

书中，尤其值得一提的是，作者参考了许多国外文献，对于我国学者对利益集团的研究极具参考价值。

孙大雄著《宪政体制下的第三种分权：利益集团对美国政府决策的影响》一书１０，从利益集团入手，经由利益集团和院外活动这条线索，从总体上考察了利益集团与美国政府决策之间的相互影响，。

此外，著名学者李道揆所著的《美国政府和美国政治》１１；李庆四著《美国国会与美国对华政策》１２等书籍都从政治学的角度对利益集团进行了专门章节的研究。

　
相关的中文译著有：诺曼·杰·奥恩斯坦、雪利·埃尔德著的《利益集团、院外活动和政策制定》．１３该书概述了美国７０年代前提出的有关利益集团的理论，描绘了利益集团内部动态和特点以及其政治行为的轮廓，阐述了政府对利益集团及其院外活动进行限制的发展情况。

杰里尔·Ａ·罗赛蒂著，周启朋、傅耀祖等译《美
7曼瑟尔·奥尔森．　陈郁, 郭宇峰, 李崇新译. 《集体行动的逻辑》上海：上海人民出版社, 1995
8　李寿棋：《美国的利益集团与政治》，北京：中国社会科学出版，１９８８　
9　谭融：《美国利益集团政治研究》，北京：中国社会科学出版社，２００２
10　孙大雄：《宪政体制下的第三种分权：利益集团对美国政府决策的影响》，北京：中国社会科学出版社，2004 11李道揆：《美国政府与美国政治》，北京：中国社会科学出版社，1990
12李庆四：《美国国会与美国对华政策》，北京：当代世纪出版社，2002
13诺曼·杰·奥恩斯坦，雪利·埃尔德著，潘同文、陈水易、吴艾美译，《利益集团、院外活动和政策制定》北京：世界知识出版社，1980
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国对外政策的政治学》１４，该书提及了利益集团的决策模式，阐述了利益集团在美国政治中的地位及作用，书中论及冷战前的利益集团较多。

日本学者迁中丰著：《利益集团》１５，这是亚洲学者关于利益集团理论研究最为著名的代表。

该书较为翔实地阐述了压力集团产生的原因，发展，并结合日本国情对其国内的利益集团进行了分析。

　
1.2.2 国内外学者关于美国医疗保障制度的研究
(1)美国学者的研究
对美国医疗保障制度的研究的兴起始于1965年医疗保障立法后，在这一时期，美国学界涌现出大量有关美国医疗保险制度发展历史的研究成果。

有学者做过统计，从1980~1986年间，美国卫生政策论坛，如《新英格兰医学杂志》（The New England Journal Medicine）、《卫生事务》（Health Affairs）《卫生政治学、政策与法杂志》（Journal of Health Politics, Policy and law）、《健康与社会》（Health and Society），就发表了5000余篇关于卫生政策方面的文章16。

其中，最具价值的著作之一是彼德·康宁所撰写的《医疗保险制度的演变——从观念到立法》17一书。

作者主要是在社会保障的大框架下，对美国人在医疗保障方面的观念改变的努力进行了详细的记述。

另一本需要提出的著作是奥丁·安德森关于美国医疗经济发展历史的《不稳定的平衡：1875-1965年美国健康服务的私人与公共援助》一书。

该书主要介绍了美国医疗保险领域的经济发展历史。

18
对克林顿政府的医疗改革，美国学术界也不乏大量研究。

如肯特·佩特尔、马克·E·罗西菲斯基：《美国医疗保健的政治和政策》，19该书通过对美国医疗保险制度历史发展的回顾，及对美国医疗保险政策与美国政治的相互关系的分析，揭示了美国医疗保险制度的现状和发展趋势。

另外一个突出的研究者是希尔多·R·马莫：
14　杰里尔·Ａ·罗赛蒂著，周启朋、傅耀祖等译《美国对外政策的政治学》，北京：世界知识出版社，１９９７
15迁中丰著，郝玉珍译.《利益集团》北京：经济日报出版社，1989
16Vicente Navarro，ed. Why the United States Does not Have a National Health Insurance Program，p22004
17Peter A. Corning. The Evolution of Medicare…From Idea to Law. Washington, D. C. : Government Printing
Office,1969
18Odin W. Anderson, The Uneasy Equilibrium: Private and Public Financing of Health Service in the United State, 1875-1965.New Haven: College& University Press,1968
19Kant Patel, and Mark E. Rushefsky, Health Care Politics and Policy in American: second edition, New York1999,
p37
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《理解美国医疗保健改革》，在此书中，卫生政策专家马莫分别在第1、7、9、14章分析了美国的医疗保险体制改革问题，并作出了一些规律性的总结20。

斯库珀：《克林顿改革的起起落落》，以克林顿改革为主题，详细介绍了克林顿改革的整个过程21。

(2)国内学者的研究
国内学者对于美国医疗保障问题的研究覆盖面较小，大部分介绍性或是比较说明性的研究，缺乏对其体制的深入分析和探讨。

以美国社会保障体系框架为研究对象，涉及美国医疗保险制度的著作相对较多，如黄安年教授《当代美国的社会保障政策》，他从历史学角度出发，分析了美国的社会保障政策整个形成过程，从侧面记叙了美国医疗保险制度的产生及发展历程22。

另外，乌日图所著的《医疗保障制度国际比较》一书，以各国的医疗保障体系为研究对象，对美国及其他国家的发展历史和制度特征进行了简要的比较和论述23。

我国国内对美国医疗保障制度做出专门研究的文献较少，本人认为最值得介绍的是武汉大学教授张奇林的《美国医疗保障制度研究》一书。

该书对美国医疗保障制度形成、体系和发展进行了深入地探讨，分析其内在规律，探寻其本质及所面临的问题，并对我国医疗保障体系的改革提出一些建设性观点24。

关于克林顿政府的医疗改革的研究，我国学者也多是侧重描述，很少真正地纳入体系。

如陈文临在《克林顿的健康保障方案》一文中对克林顿的医疗改革方案做了较为具体的介绍25；另外，在黄一萍《浅谈美国克林顿的卫生改革》26及张新民、王春银《对克林顿健康保障计划的评价和借鉴》27都分别对这一改革方案做了具体的说明；秦斌祥在《克林顿的医疗改革》一文中对克林顿方案的出台和实施做了理论和社会背景的分析28。

20Marmor, Theodore R., Understanding Health Care Reform, New Haven :Yale University Press, 1994
21Theda Skocpol, The Rise And Resounding Demise Of The Clinton Plan, Health Affairs, Spring 1995.p67
22黄安年：《当代美国的社会保障政策》，中国社会科学出版社，1998
23乌日图：《医疗保障制度国际比较》，北京：化学工业出版社，2003
24　张奇林：《美国医疗保障制度研究》，北京：人民出版社，２００５
25陈文临：《克林顿的健康保障方案》，载《国外医学·卫生经济分层》1994年，总第44期
26黄一萍：《浅谈克林顿的卫生改革》，载《中国中医药信息杂志》，1994年第一卷第五期
27张新民、王春银：《对克林顿健康保障计划的评价和借鉴》，载《中国医药管理》1995年第9期
28秦祥斌：《克林顿的医疗改革》，载《美国研究》1994年第四期
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综上，国内对美国医疗保障体系的研究主要集中在以下三点：第一、美国医疗保障的具体制度；第二、美国医疗保障制度内在的规定性和发展的规律性；第三、美国医疗保障体系对我国的借鉴意义。

国内现有的研究对第一点和第三点涉及多一些，但对第二点的研究比较薄弱。

大多数文献都是对美国医疗保险模式的探讨与比较，较少涉及对其理论基础的研究。

1.2.3 国内外学者对利益集团与福利政策关系的研究
目前，国内学者对利益集团的研究，尤其是美国利益集团的研究，多是侧重于中美经济领域和政治关系领域。

如美国利益集团对华外交政策和贸易政策的研究。

其次是关于我国国内新生利益集团现象的研究。

相反，关于美国国内利益集团对于其社会福利政策的影响的研究相对较少，尤其是对于美国医疗保险政策的研究更是几乎没有。

事实上，在美国社会福利政策的制订过程中，利益集团扮演了及其重要的角色。

这也是本文所要研究和阐明的事实。

1.3 研究内容与创新点
1.3.1 研究思路
(1) 研究类型：本研究以文献研究为主，结合特定历史时期的案例进行说明，属于二次研究。

(2) 研究内容：本文以马克思历史唯物主义为指导，从历史学、社会学、经济学和政治学的角度，结合特定历史时期——90年代的美国克林顿政府医疗保险政策改革从兴起到失败的演变过程，探讨美国利益集团对医疗保障制度政策选择的作用和影响，并由此总结出美国全民医疗保险制度改革无法成功的重大原因。

　
1.3.2 文章的重点、难点及创新
重点：通过对美国医疗保障制度发展历程的梳理和克林顿政府医保制度改革的全面回顾，分析美国至今无法建立全民医疗保险制度的深层次原因。

难点：对于美国利益集团的认识和分析，只能通过资料和书籍进行，理解程度还不够深入，缺乏说服力。

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创新点：对于美国医疗保障制度研究的文章颇多，但本文立足于多学科融合，撇开浮于表面的社会原因，试图用利益集团（政治学和经济学）理论来解释社会问题，并挑选出美国最具争议的人物来进行评述，视角较新。

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2 美国医疗保险制度的发展与克林顿的改革
“从好的方面来说，我们的保健体制是世界上最好的。

没有什么可以替代伟大的美国学术保健中心……从坏的方面来说，我们的体制也许比较乱，尤其是对那些没有得到尽早照顾的人们来说。

”29
—— Donna Shalala，曾任美国保健服务处秘书2.1 90年代前美国医疗保险制度的历史发展
美国是一个独特的国家，这个国家的政治、经济以及社会制度是通过“三权分立”制衡原则来创造和设计的。

此外，美国的自由主义传统根深蒂固，因此，在这块土壤上生长，发展起来的美国医疗保险制度也具有以上的特点（自由与制衡），它更多地强调让市场机制充分地发挥作用。

　
与其它西方福利国家相比，美国的现代医疗保险制度发展的历史很短。

２０世纪初期，有八个西方国家已经建立了强制性的社会医疗保险制度，而反观美国，即没有像德国、英国等一样的全民强制性医疗保险制度，也没有像丹麦、瑞典一样对自愿基金的补贴计划。

这种特殊的现象是由美国的价值文化、社会环境、政治背景等因素共同作用的结果。

　
2.1.1 政府对医疗保障领域的介入
美国政府对公民的医疗保障，最早可以追溯到１７世纪末。

１６６２年罗德岛、１６７３年康涅狄格及１６８７年纽约等州政府均规定要为贫困病人提供医疗服务。

在公共援助方面，也出现了针对不同贫困病人的专门救济组织３０。

１７９８年，约翰·亚当斯总统签署法令，向生病的和残障的海员提供救济。

翌年，建立了第一家海军医院。

这是美国医院系统的开端。

在美国内战爆发前，政府关于医疗保健的责任仅仅体现着防止传染病的传播，其政策和服务相当有限。

到了内战后，受大城市建立卫生理事会的
29转引自雅诺什·科尔奈，翁笙和著. 罗淑锦译.《转轨中的福利、选择和一致性：东欧国家卫生部门改革》北京：中信出版社. 2003：第100页
30黄安年：《当代美国的社会保障政策》，中国社会科学出版社，1998：34
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影响，美国各州不约而同地开始建立自己的卫生理事会。

　
进入２０世纪后，受到战争洗礼的美国，也曾对于医疗保险问题出现过昙花一现的关注。

但是，由于受到医生、药商及保险公司等强势利益集团的反对，政府几次涉足参与医疗保健领域都遭到失败。

　
３０年代爆发的经济危机对美国来说，既是灾难也是转机。

正是在这样严峻的现实面前，人们才更加迫切地关注到自身的保障问题。

罗斯福总统在１９３５年颁布了《社会保障法》，这部世界上最早颁布的社会保障立法对美国社会意义非凡。

它最大的意义在于它使美国认识到了社会保障领域存在的缺陷，并开始追求改革。

其实，早在制定《社会保障法》时，罗斯福总统就提出了建立全民医疗保险的设想，但是迫于强势利益集团—美国医学会的反对，罗斯福总统在草拟《社会保障法》时，最终选择妥协，放弃实施全民医疗保险计划。

另一位民主党总统—杜鲁门也曾于１９４５、１９４７、１９４９、１９５１四次向国会提交全民医疗保险计划但皆因美国医疗学会等强势利益集团的反对而未获得国会通过。

　
６０年代是自罗斯福新政以来，美国政府扩大和完善社会福利保障制度的高峰时期。

在这一时期，随着争取民主、要求民权运动的高涨，越来越多的美国人意识到他们的国家在医疗保健上存在的巨大问题。

１９６１年肯尼迪总统提出要以“老人、穷人”为突破口，为特殊人群提供免费的医疗保障，可惜在其任期内未能实现这一理想。

但其继承者约翰逊完成了他的这一夙愿。

由于得到了劳联－产联以及老年人团体的大力支持，约翰逊总统在１９６５年的国会会议上通过了《老年医疗照顾计划》和《穷人医疗援助计划》的立法，也就是我们常说的“双M”立法。

虽然这两项法案是以《社会保障法》修正案的形式通过，但是表明了美国政府对医疗保障的进一步介入，也标志着美国国家医疗保险制度的正式确立。

　
随着Medicare和Medicaid的颁布实行，在为穷人和老人带来福利的同时，也带来了医疗资源的过渡消耗。

由于缺乏必要且有效的费用控制管理，从七十年代开始，美国医疗保健支出的增长异常庞大，其费用膨胀率已经超过美国经济的通货膨胀率３１。

为此，美国政府在这一领域的重心开始转向对医疗费用的遏制。

１９７１年起，31Katharine R. Levit et al., National Health Expenditures, 1996。