特发性左心室室壁瘤合并持续性室性心动过速消融1例

特发性左心室室壁瘤合并持续性室性心动过速消融1例
林加锋;陈小锋;黄晓芳;季亢挺;李嘉;李岳春;殷日鹏
【摘要】@@ 前面9期我们已经连续介绍了室性期前收缩 / 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜、心大静脉(GCV)最远端及左右希氏束旁室性期前收缩 / 室性心动过速的心电图特征及消融治疗.近来我院收治1例罕见的特发性左心室室壁瘤合并持续复杂性室性心动过速并消融成功患者,现报道如下.【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2011(030)004
【总页数】5页(P357-360,封3)
【作者】林加锋;陈小锋;黄晓芳;季亢挺;李嘉;李岳春;殷日鹏
【作者单位】325027,温州医学院附属第二医院心内科;325027,温州医学院附属第二医院心内科;325027,温州医学院附属第二医院心内科;325027,温州医学院附属第二医院心内科;325027,温州医学院附属第二医院心内科;325027,温州医学院附属第二医院心内科;325027,温州医学院附属第二医院心内科
【正文语种】中文
前面9期我们已经连续介绍了室性期前收缩/室性心动过速射频导管消融（下称消融）治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜、心大静脉（GCV）最远端及左右希氏束旁室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及消融治疗。

近来我院收治1例罕见的特发性
左心室室壁瘤合并持续复杂性室性心动过速并消融成功患者，现报道如下。

患者男性，37岁，因反复心悸、胸闷1年余，多次心电图检查示持续性室性心动
过速，发作时无黑矇晕厥，无大汗淋漓、肢端湿冷等休克表现。

一直服用倍他乐克等药物治疗无效。

入院时心电图（图1A）示持续性室性心动过速，频率230次
/min，其QRS形态呈完全性右束支传导阻滞型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V5呈R 型，RⅢ＞RaVF＞RⅡ,V6呈rs型，Ⅰ、aVL呈rS型，aVR呈qr型，其胸前导联移行区在V1之前，考虑左心室前侧壁持续性室性心动过速，给予静脉推注普罗帕酮及胺碘酮针剂无效，随后给予200J同步电复律恢复为窦性心律，其QRS形态
也恢复正常（下壁导联未见q波），可见偶联间期相等的频发多形性室性期前收缩，其QRS波群有两种形态，一种QRS形态与上述持续性室性心动过速相同，
另一种在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6呈QS型，Ⅰ、aVR、aVL及V1～V2呈R（r）型，V3～V4呈rs及qrs型（图1B）。

入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。

超声心动描记术示左心室舒张末期内径48mm，左
心室射血分数（LVEF）68%，左心室后壁基底段局部室壁明显变薄并向外膨出，
范围约18mm×26mm，最薄处肌层厚约1.8mm，伴局部运动减弱、增厚率减低，提示左心室下后基底段偏游离壁处室壁瘤（图2A箭头示，见封三）。

心脏MRI
亦提示左心室下后基底段偏游离壁处室壁瘤（图2B箭头示，见封三）。

冠状动脉CTA检查未见异常，心室CTA见左心室后游离壁近基底段可见一室壁瘤（图2C，见封三）。

临床诊断：特发性左心室室壁瘤合并持续性室性心动过速。

决定行消融治疗。

第1次手术情况：患者入院后经适当的术前准备，于入院第4天行心脏电生理检
查及消融术。

常规经右颈内静脉放置十极冠状静脉窦（CS）电极，经右股静脉放
置二极高位右心房（HRA）或右心室（RV）电极，经右股动脉放置消融导管，结
果在行右心室S1S1240ms刺激时诱发出持续性室性心动过速，其QRS形态及频
率与入院时第1种室性心动过速及室性期前收缩相同，经右股动脉放置普通红靶温控消融导管至左心室，试图进行激动顺序及起搏标测，但在导管操作过程中突然变为另一种形态（频率与第1种室性心动过速相同）的室性心动过速，其QRS形态与上述第2种室性期前收缩基本相同（图3）。

考虑可能为与左心室室壁瘤有关的复杂性室性心动过速，由于普通二维标测下难以完成消融术，故放弃消融，决定择日在三维标测系统指导下再次行消融术。

第2次住院情况：患者入院后经适当准备后再次行消融术。

常规放置十极CS电极及二极高位右心房（HRA）或右心室（RV）电极，在三维标测系统En-Site3000-NavX指导下，将普通红靶温控消融导管置于左心室，在窦性心律下进行建模及基质标测，结果在左心室游离壁后基底段可见一室壁瘤，左心室基质标测在室壁瘤内可见一低电压区（图4A，见封三），此区域可见舒张期电位（图5A）。

随后行右心室S1S1240ms刺激诱发出持续性室性心动过速（形态、频率同图3的第2种室性心动过速），室性心动过速时在左心室室壁瘤低电压区的V波较宽，可见振幅高低不等的舒张期电位（图5B-F），考虑此区域为室性心动过速的缓慢传导区或折返环，为判断室性心动过速是否为折返机制，消融导管在左心室室壁瘤具有舒张期电位区域给予240～250次/min多点进行起搏，均未能拖带；激动顺序标测左心室室壁瘤低电压区激动最早，并向四周传导（图4B，见封三），考虑起源于左心室室壁瘤的局灶折返性持续性室性心动过速，因出口不同导致两种形态不同的持续性室性心动过速（图4A，见封三）。

当出口在室壁瘤上部时，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈R型；反之，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下呈QS型。

决定对左心室室壁瘤的低电压区及缓慢传导区进行基质消融。

预设温度55℃、能量50 W，室壁瘤内低电压区寻找具有舒张期电位及心室电位低而宽阔区域为靶点自上向下进行放电消融，每个靶点放电40～60s,当消融导管自左心室室壁瘤上部消融至下部时（图4C淡蓝色小圆点标示，见封三），室性心动过速频率逐渐减慢并很快消失，
转为窦性心律（图6），此时可见频发室性期前收缩二联律，其形态与图3第1种室性心动过速相同，但随即消失，故未对其进行干预。

X线显示终止室性心动过速的靶点在左心室游离壁基底段（图7，见封三）。

消融后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）反复右心室S1S1、S1S2、S1S2S3刺激未再出现室性心动过速及室性期前收缩。

术后随访5个月，动态心电图检查到室性期前收缩46次，未见室性心动过速，进一步随访中。

讨论特发性左心室室壁瘤伴室性心动过速罕见，1998年日本学者Tada等[1]曾对10例左心室室壁瘤伴持续性室性心动过速与16例年龄、性别相似的心肌梗死后左心室室壁瘤伴持续性室性心动过速进行对照研究，对两组的临床、实验室检查资料及心电图、电生理和形态学检查结果进行比较。

结果发现：①先天性左心室室壁瘤常局限于左心室的下壁或后壁，而心肌梗死后左心室室壁瘤常存在于左心室的前壁或心尖部；②前者的左心室舒张末期容积指数显著小于后者而LVEF显著大于后者；③前者室壁瘤的容积显著小于后者；④前者室壁瘤的大小及心电图异常的区域明显小于后者。

两组均易发生室性心动过速的患者，多数患者具有拖带现象，考虑为折返机制。

2003年Ouyang等[2]报道了4例冠状动脉造影正常的左心室室壁瘤伴室性心动过速的患者，这些患者窦性心律时在Ⅱ、Ⅲ、aVF可见小q波，心脏电生理检查时复制出6种短阵性室性心动过速及1种持续性室性心动过速。

窦性心律时心内膜标测正常，而心外膜标测在左心室下侧壁与左心室室壁瘤一致的区域可见碎裂及延迟的电位；室性心动过速时，1例持续性室性心动过速心外膜标测提示微折返伴局灶性心外膜电活动，2例短阵室性心动过速在心外膜相同区域记录到舒张期电位及延迟电位，此3例患者成功经心外膜消融室性心动过速，其中2例随访2个月及9个月均无复发，另1例在消融后6个月临床室性心动过速复发但再次经心外膜消融成功；1例未行心外膜消融者植入体内除颤复律器（ICD），
在31个月随访期内多次放电。

本例患者为年轻女性，无冠心病易患因素，常规12导联体表心电图窦性心律时未见明显异常，超声心动描记术、心脏MRI、心腔CTA等检查左心室不大，左心室侧后壁基底段可见室壁瘤，其室壁瘤发生的部位与Tada等[1]及Ouyang等[2]报道的特发性左心室室壁瘤相同，考虑为特发性而非心肌梗死后的室壁瘤。

值得注意的是在第1次采用二维技术进行标测时，其室性心动过速的QRS形态突然发生变化，我们及时终止手术。

此后择期在三维标测系统EnSite3000-NavX指导下，在心内膜找到低电压区、舒张期电位及碎裂电位并成功完成室性心动过速的消融，与Ouyang等[2]报道的经心外膜消融成功不同。

本例术后随访5个月无复发，目前在进一步随访中。

【相关文献】
[1] Tada H,Kurita T,Ohe T,et al.Clinical and electrophysiologic features of idiopathic left ventricular aneurysm with sustained ventricular tachycardia.Int J Cardiol,1998,67∶27-38.
[2] Ouyang F,Antz M,Deger F T,et al.An underrecognized subepicardial reentrant ventricular tachycardia attributable to left ventricular aneurysm in patients with normal coronary arteriograms.Circulation, 2003,107∶2702-2709.。