呼吸系统疾病之肺脓肿

(3)对症及支持疗法：应用支气管解痉剂、祛痰剂等，增加营养， 必要时输血，特别在有明显贫血及准备手术前。
经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈，2～3个月后不愈者转为慢性后考虑手术 治疗。
手术适应证的选择：①药物治疗2～3个月后仍痰多、咯血、反复 急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变，如＞2cm的厚壁空洞、 大块炎症、纤维化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不 张及张力性空洞等。②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘，或有 反复气胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒症状无法控制，但 对年老体弱或危险性大的病人，目前在药物控制下，不一定要冒 险手术。
名称 病原菌
用药
吸入性肺炎脓肿 多为厌氧菌感染 多对青霉素敏感 青霉素类
血源性肺脓肿
对青霉素不敏感或 林可霉素、克林霉
过敏
素、甲硝唑等
多为葡萄球菌或 链球菌感染
耐β-内酰胺酶的青 霉素或头孢菌素
耐甲氧西林葡萄 球菌感染
万古霉素
(2)体位引流：及时把脓腔脓液排出，可明显减轻中毒症状。根据 脓的多少，每天体位排脓数次，每次15～30min，根据病变所在部 位采取适当的体位，也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流 可与雾化吸入疗法结合进行，大咯血者暂不宜体位引流，因有导致 再咯血的危险。
分类：
根据不同病因和感染途径，肺脓肿可分为三种类型
吸入性肺脓肿
误吸是致病的主要原因。
是临床上最多见的类型，多由厌氧菌经口鼻咽吸入而致病，
继发性肺脓肿
多继发于某些肺部疾病，如细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气
管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染，由于病原菌毒力强、繁殖快、肺组织广泛化
脓坏死而形成肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、
血源性肺脓肿
病理变化
早期含致病菌的污染物阻塞细支气管，形成小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引 起肺组织化脓性炎症、坏死，终至形成脓肿。菌栓使局部组织缺血，助长厌 氧菌感染，加重组织坏死。坏死组织液化，积聚在脓腔内引起张力增高，破 溃到支气管，脓液部分排出形成有气液平的脓腔。有时炎症向周围肺组织扩 展，可形成一致数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜 炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔，则可 形成脓胸，脓气胸和支气管-胸膜瘘。
常用护理诊断/问题、措施及依据
1、体温过高 与肺组织感染、坏死有关。 2、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、积聚且位置较深有关。 3、.营养失调 低于机体需要量--与肺部感染导致机体消耗有关。 4、气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关 5、疼痛 与炎症波及胸膜有关
肺脓肿的护理措施是主管护师考试中的重要考点，人卫医学网 总结如下：
急性肺脓肿的主要病原体是细菌，常为上呼吸道、口腔内的定植 菌。包括厌氧、需氧和兼性厌氧菌。其中厌氧菌感染占主要地位。
厌氧菌：最常见的病原菌为核粒梭形杆菌和消化球菌等。 需氧和厌氧菌：有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯
杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等。
厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性
由于培养技术的改进，近年来才被重视。Gorbach和Bartlett等 1974年报告，吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%～90%； Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料，纯 属厌氧菌感染者占58%，需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%。较重 要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、瓦 容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存 在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有25%形成脓肿。
治疗要点：
(1)急性期主要应用抗生素治疗，根据痰培养及药敏试验选择药物。 急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗 效较佳，故最常用。一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆 性类杆菌对青霉素不敏感，可用林可霉素或氯林可霉素，嗜肺军团 杆菌所致的肺脓肿，红霉素治疗有良效。抗生素疗程一般为8～12 周左右，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完 全消散，仅残留条索状纤维阴影为止。血源性肺脓肿多为葡萄球菌 或链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。耐甲 氧西林葡萄球菌感染选用万古霉素。
实验室及其他检查
1、血液检查 2、痰液检查 3、胸部X线检查：：是肺脓肿的主要诊断方法 4、CT检查： 5、纤维支气管镜检查 6、支气管造影 7、肺功能检查
实验室及其他检查
血液检查：继发感染时可有白细脑计数增高，核左移，病程长或 咯血严重者可有贫血，血沉增快等。慢性肺脓肿病人血白细胞可 稍高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
下叶后基底段 右上叶前段或后段
分类：
血源性肺脓肿 皮肤创伤、感染、疖、痈、骨髓炎所致的菌血症，病
原菌、脓栓经血行散播到肺，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、肺组织化脓性炎 症、坏死而形成肺脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌或链球菌。泌 尿道，腹腔或盆腔感染产生败血症可导致肺脓肿，其病原菌常为革兰阴性杆菌或少 数厌氧菌。
肺脓肿
lung abscess
学习目标： 掌握肺脓肿的源自概念 病因 发病机制 临床表现 护理
概念
由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成肺脓肿，形成包含 坏死物或液化坏死物的脓腔。临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭 痰为其特征。本病可见于任何年龄，青壮年男性及年老体弱有基 础疾病者多见。
病因与发病机制
2、慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血，继发感染和不规则发热等，常 呈贫血，消瘦慢性消耗病态。
3、血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒，高热等全身脓毒血症的症状，经数日 至两周才出现肺部症状，如咳嗽，咳痰等，通常痰量不多，极少咯血。
体征
与肺脓肿的大小和部位有关，肺脓肿早期体格检查发现与肺炎相 似，当肺脓肿形成时，所累及的肺野可闻及空翁音或空洞性呼吸音。 病变累及胸膜时有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。血源性肺脓肿体征 大多阴性，慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减 低，可有杵状指(趾)，胸廓也有塌陷畸形，活动差，有脓气胸，支 气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。
脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。
由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿支气管异
物堵塞是导致小儿肺脓肿后的重要因素。
吸入性肺炎好发部位
右主支气管较左侧粗且陡直吸入物易进入右肺。
卧位
仰卧位
坐位 右侧卧位
好发部位
肺上叶后段或下叶背段
持呼吸道通畅，防止吸入性感染。 4.积极治疗皮肤疖、痈或肺外化脓性病灶，不挤压疖、痈，以防血源性肺脓肿的发生。 5.提倡健康的生活方式，不吸烟，不酗酒、不过度疲劳、锻炼身体、提高机体抗病能力。 6.为防止复发，必须坚持治疗计划，坚持治疗8~12周。
（三）健康教育
1.重视口腔、上呼吸道慢性感染及肺部感染病灶的治疗，以杜绝污染分泌物吸入下呼吸道诱发感染的机会。 2. 肺脓肿患者要保持良好的口腔卫生习惯，及时治疗口腔内疾病。鼓励患者由口进食，多饮水，以清洁口腔，抑制真菌
的生长。 3.对口腔和胸、腹手术的患者，应作好术前准备，术中、术后重视和加强口腔护理，及时清除口腔、呼吸道的分泌物，保
1.注意休息 急性期应卧床休息，以减少体力和能量消耗；当脓毒血症症状消退后，病人可适当下床 活动。室内空气应流通。
2.作好口腔护理。 3.加强营养，以改善机体情况，提高其免疫力，促进炎症吸收和组织学修复。 4.准确记录痰量，细致观察痰的颜色和性质，正确留取痰标本并及时送做细菌培养。 5.促进痰液排出，给予口服用药或雾化吸入，协助进行体位引流。 6.高热者，作好降温处理。 7.密切观察病情，特别是并发大咯血休克时，应积极抢救。 8.心理护理。
肺功能检查：主要表现为阻塞性通气障碍，晚期可有动脉血氧分 压降低和动脉血氧饱和度下降。
实验室及其他检查
细菌学检查：
纤维支气管镜检查(1)除外支气管内的异物及肿瘤，如有异物即 可取出，疑有肿瘤的行活检及刷片。(2)了解支气管内情况(3)了 解脓来源，明确病变部位，同时吸脓，(4)细菌学诊断不清或结 核不能除外的，可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培 养和药物敏感试验。痰液检查：痰液涂片可发现革兰阳性及阴性 细菌，培养可检出致病菌，痰培养有助于敏感抗生索的选择。
肺
脓
肿
C
T
图
若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则 转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的 细支气管受累，致变形或扩张。
支气管扩张
支气管扩张
急性肺脓肿经充分引流，脓液由气道排出，可使病变逐渐吸收， 脓腔缩小甚至消失或仅剩少量纤维瘢痕。
临床表现：
急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒，发热，体温可高达39～40℃，伴咳嗽，咳 粘液痰或粘液脓痰，炎症波及局部胸膜可引起胸痛，病变范围较大，可出现气急， 此外，还有精神不振，乏力，胃纳差，约7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管， 咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3 层，由上而下为泡沫，黏液及脓渣，脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及 时应用有效抗生素，则病变可在数周内渐好转，体温趋于正常，痰量减少，一般情 况恢复正常，有时痰中带血或中等量咯血，如治疗不及时不彻底，用药不合适，不 充分，身体抵抗力低，病变可渐转为慢性，有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜 瘘，此时症状时轻时重，主要是咳嗽，咳脓痰，不少有咯血，从痰带血至大咯血， 间断发热及胸痛等。