类风湿性关节炎辨证治疗

辨证要点：
(1)辨虚实：本病初起多为风寒湿热之邪乘虚入侵人体，阻闭经络气血，以邪实为主。

如反复发作，或渐进发展，经络长期为邪气壅阻，营卫不利，湿聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，多为正虚邪实。

病久入深，气血亏耗，肝脾肾虚损，肌肉筋骨脉络失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。

上述只是就一般情况而言。

但临床上以肝脾肾气血先亏而感于外邪者，开始即出现以虚为主，或本虚标实亦复不少；而病程日久，或寒湿久羁，或湿热留住，或痰瘀交结，虚实夹杂，以邪实为主者，也较常见。

(2)辨患者体质：阳虚体质者，多呈虚胖体型，面白畏寒肢冷，多汗恶风，神疲乏力，倦怠嗜睡，尿清便溏，舌淡胖，脉虚。

病之者多呈风寒湿痹。

类风关见于更年期的妇女，有面红烘热、汗出、口干口苦等阴虚阳亢于上的现象，又见腿足恶风怕冷，寒甚于下的症状。

（3）辨病邪特点
风：A.以肢体关节游走性疼痛为主症；B.遇风加重，或恶风；C.苔薄白，脉浮。

寒：A.以肢体关节固定冷痛为主症；B.遇寒加剧，得温痛减，畏寒喜暖；C.关节屈伸不利；D.苔白，脉紧。

湿：A. 以肢体关节酸痛、沉重、肿胀为主症，或肢体麻木沉重；B.阴雨天加重；C.苔白腻，脉濡。

热： A. 以肢体关节灼热、红肿，轻者仅见微红；B.疼痛剧烈，手不能触；C.多伴有发热、口渴；D.舌红苔黄，脉数。

（风寒湿热诸邪往往先后杂至，合而致发本病，只是以谁为主的问题。

掌握了上述病邪的特点，辨证上才能分清主次，治疗上才能突出重点。

）
痰浊：多见关节肿大，僵硬不利，甚则关节上下肌肤漫肿，肢体顽麻疼痛，或有皮下结节，多伴头昏目眩、胸脘满闷、纳呆、泛吐痰涎等，舌苔白腻，脉濡缓。

瘀血：刺痛固定，病长夜重，肿块表青里硬；出血紫暗，唇甲紫绀，舌暗瘀斑常见，脉结代或细涩沉弦（以上为主症）。

面黎肌错，痴癫狂痫，肢麻偏瘫异感，问病史，有外伤、出血、胎产，久治未痊（以上为次症）。

（主症2项或主症1项加次症2项即可诊断）
（久病多瘀，亦多痰。

凡本病日久不愈，用常法止痛效果不明显者，都应考虑内有痰瘀。

其中关节肿痛多为痰瘀交阻，按之柔软，疼痛一般并不剧烈；痰瘀互结则按之稍硬，肢体麻木或疼痛。

）临床中医对疼痛的治疗，一般分四步：一是辨证用药；二是加麻、桂、乌、附之类，这对寒痹适合；三是加虫类药；四是加用雷公藤等对免疫有调节作用的药物。

1．实证
(1)风寒湿痹
本证为风寒湿邪乘虚侵袭，经络关节闭阻而致，其性总属寒。

临床以肢体关节冷痛沉重，痛时游走，局部肿胀，关节屈伸不利，甚则关节畸形，气候剧变则痛剧，遇寒痛增，得温则减，恶风畏寒，舌淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉浮紧或沉紧或弦缓为主要表现。

由于人体素质不同及感邪有所偏重，因而本证型又分为风邪偏胜、寒邪偏胜、湿邪偏胜三型。

以下是自己根据蠲痹汤和中医治痹症理论重新组方，疗效需要临床实践检验。

羌活20克后下，独活20克，秦艽20克，川芎15克后下，姜黄15克，当归20克，炙甘草6克。

(2)风湿热痹
一般多称热痹，发病较急，全身症状明显，邪气易内舍，以致病情多变。

证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病仅一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。

治法：清热解毒，除湿通络。

方药：白虎桂枝汤合四妙勇安汤加减。

知母15g，石膏30g，粳米15g，桂枝10g后下，金银花30g，生地黄15g，当归15g，玄参15g，甘草6g。

清热解毒，可加连翘、黄柏、栀子、白花蛇舌草；祛风利湿通络，可加桑枝、防己、蚕砂、赤小豆、秦艽、海桐皮。

热痹化火伤津，症见关节红肿剧痛，治以清热解毒，加清营凉血之品，加用犀角地黄汤或清营汤。

(3)寒热错杂
证候：关节肿大烦痛，扪之局部发热，或微红，遇寒加重，关节屈伸不利，甚至僵硬强直，苔薄黄，脉弦数或紧。

治法：温经散寒，清热通络。

方药：桂枝芍药知母汤加减。

桂枝10g，赤芍15g，知母15g，防风15g，白术15g，制附子10g,麻黄10g，生姜5g，炙甘草6g。

热重者加生石膏、络石藤；寒重者加重附子；阴虚者加生地黄；气虚加黄芪；胃纳差加陈皮、神曲。

(4)痰瘀痹阻
证候：关节肿大或上下肌肤漫肿，皮下结节，肢体麻木，甚至强直畸形，晨僵硬，肢体活动不利，夜痛剧，寝不安，苔腻，舌偏紫或舌下紫筋明显，脉弦滑或偏涩。

治法：化痰祛瘀，搜风通络
方药：桃红饮加味。

桃仁15g，红花15g，川芎15g后下，当归15g，威灵仙15g，全蝎5g，地鳖虫15g，白芥子15g，制南星15g，制半夏15g。

疼痛较剧，多用虫类药，古代即有虫蚁搜风剔络止痛的应用，如穿山甲、白花蛇舌草、乌蛇、蜈蚣、蜂房、地龙等。

选一两味加入。

使用常用量，超量易伤体，蚂蚁对少部分病例有效。

2．虚证
痹证日久，除邪阻关节的症状外，还出现脾胃气伤、气血不足、肝肾亏虚等症情。

多为正虚邪实，治疗当扶正祛邪，攻补兼施，在祛邪法中，加补中和胃，补益气血，滋补肝肾之品，如邪盛、补益之品不可过多，防呆胃恋邪：如邪去正虚时，可以补益扶正为主。

临床常分别选用独活寄生汤、香砂六君丸、归脾丸、益肾蠲痹丸等加减。