7日病历归档率PDCA
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进步率（3日归档率）=（改善后-改善前）/改 善前×100%
=（94.84-27.73）/27.73×100% =242% 进步率（7日归档率）＝25.01%
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 1100..检检讨讨与与改改进进
效果确认置actpdcapdca13患者入院医生护士患者身份识别病历记录首程病程记录化验及检查单黏贴病案首页出院小患者入院风险评估体温单护理记录等患者出院医生完善出院病历护士完善出院病历质控医生护士签字出科病历归档改善前病案归档流程图14流程涉及要素流程人员其他环境制度方法要素15制度落实不到位病案室未建立催交机制科室医生签名不及时病例归档流程不完善考核制度不健全科主任审查签名时间过长科主任重视不够奖惩措施不到位责任心不强书写不及时培训不到位因果关联分析图制度落实不到位流程不完善不够重视人员不足工作量大归档率低无催交机制奖惩不到位2331054051022417冰山图病案归档率低不够重视科主任等签名不及时奖惩不到位书写不及时责任心不强医生人员不足流程不完善培训不到位制度不健全治标问题过渡问题治本问题解决问题186
能用数据说明实际获得效果，使人直观感受 到成就感
标准化流程运用到临床工作
将不足之处继续进行持续改 进 加强对头脑风暴的运用
保证指定的对策持久有效执 行 保证改善结果持续性
针对可改善全院的一些共性 问题的对策，可在全院推广
谢谢大家！
路漫漫多风雨，背负着梦想继续前行。
Thank you for coming, send this sentence to you, the road is long and stormy, carrying a dream to move on.
23%
58.00%
59.00%
100%
例数 累积百
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
努力完成“三乙”医 院标准，加 油！！！
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。 2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。 2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
改进方案
问题
对策
病案室未建立催交机 制
制定完善病案归档催交机制
可行性评价计 分
负责人
82
朱洪征
奖惩不到位
制度里增加奖惩及经费保障
78
PDCA管理工具提高病案归档率
2018年7月
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
头脑风暴
病历归档不及时：
1. 影响医院信息统计 2.不利于医疗纠纷的处理 3.影响医院声誉
医生完善出院病历
护士完善出院病历
病历3日未归 档
病案室催交
质控医生、护士签字，出科 病历归档
病历7日未归 档
落实奖惩，约谈科 主任、护士长
对策实施过程：完善奖惩制度
对策实施过程：落实奖惩制度
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
79.72%
7日归档率%, 2月, 67.27%
3日归档率%, 1 月, 29.20%
3日归档率%, 2 月, 24.09%
3日归档率%, 3 月, 29.90%
数据分析
例数, 主任未签字, 157
例数, 护士未整理, 186
例数, 病程未完成, 102
例数, 忘记出科, 6
累积百分比, 病程未完成累, 积百分比, 主任未签字累, 积百分比, 忘记出科累, 积百分比, 护士未整理,
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促落实,致使病历不能及时归档。
负责人：医务科
对策内容：
实施时间：2018年4月-6月
1.加大奖惩力度。
2.由医务科督促落实
3.对于未能及时归档的个人和科室，扣除相
应的绩效和科室的医疗质量分。
4.医院组织相关部门约谈主管医师、护士长、
科主任，分析原因。
PD
对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 持续维持。
列2, 6月, 99.96%
列2, 4月, 86.93%
活动前后对比图（3日归档率）
列2, 目标值, 90.00%
列2, 改善后, 94.84%
列2, 改善前, 27.73%
活动前后对比图（7日归档率）
列2, 目标值, 100.00%
列2, 改善前, 79.96%
列2, 改善后, 99.96%
例数, 病程未完成, 7
“三乙”医院评审中，要求病历3日归档率＞90%
7天归档率达到100%。而2018年1月-3月 我们医院各科室平均三日归档率，3日归档率 27.73%，7日病历归档率为76.96%.
三级综合医院评审要求
4.27.2.6
保持 病案 的可 获得性。
【Ｃ】 1．保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 2．有3年病案存放的发展空间。 3．对未归的病案有催还的实际记录。 4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。
奖惩不到位
（0，-2）
无催交机制
（5，-1）
人员不足，工作量大
（2，-3）
归档率低 （4，0）
冰山图
病案归档率低
解决问题
不够重视、科主任等签名不及时、
治标问题
奖惩不到位、书写不及时 责任心不强
医生人员不足、流程不完善、 培训不到位、制度不健全
过渡问题 治本问题
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
制度落实不到位 病例归档流程不完善
医生人员不足，工作量大
考核制度不健全
科主任审查签名时间过长责任心不强、书写不及时 科室医生签名不及时
病 例 归
档
培训不到位 科主任重视不够
时 间
病案室 未建立催交机制 奖惩措施不到位
延
长
管理
因果关联分析图
不够重视
（2，-4）
制度落实 不到位
（0，-5）
流程不完善
（3，-1）
改善前病案归档流程图
患者入院
医生
护士
患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小
结等
患者出院
患者入院风险评估、体温 单、护理记录等
医生完善出院病历 护士完善出院病历 质控医生、护士签字，出科
病历归档
流程涉及要素
人员
流程
制度
要素
其他
方法
环境
解析-鱼骨图分析
制度
人员
培训不到位
制定培训计划，进行院科两级培训学习。
72
王洪雷 薛刚 杜楠
医生人员不足
增加人员
61
0-10分表示可行性程度，分数越高可行程度越高，参与改进 讨论人员8人，取总分前3名者进行改进
刘纪江
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
7日归2档01率8%年, 11月月, -2018年3月病历归档率调查表7日归8档3.率89%%, 3月,
P
对策实施：病案室 负责人：赵亮 实施时间：2018年4月-6月
D
对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.该对策列入医生绩效考核制度
AC 对策效果确认：
病历7天归档率由改善前78％，提 升至改善后100%。
对策二 对策名称 奖惩不到位
主要原因 奖惩力度不够，职能部门未督促落实
改善前：由于奖惩力度不够，职能部门未督 对策实施：全院临床科室
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 10.检讨与改进
目标达标率（3日归档率）=（改善后-改善前）/（目标值改善前）×100%
=（94.84-27.73）/（90-27.73）×100% =107.77% 目标达标率（7日归档率）＝99.80%
数据分析
例数, 护士未整理, 10
例数, 主任未签字, 3
例数, 忘记出科, 0 累积百分比, 护士未整理,
累积百分比, 病程未完累成积, 百分比, 主任未签字累,积百分比, 忘记出科,
100%
35%
50.00%
50.00%
例数 累积百分比
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
王庆涛
重视程度不高，书写 不及时，责任心不强
加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病 历的书写并签字
76
1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签
医师签名不及时，科 字。
主任审查签名时间过 2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室 74
长
归档。
3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。
开会地 点
朱洪征 医务科办 公室
王庆涛 医务科办 公室
王洪雷 医务科办 公室
尹传华 医务科办 公室
刘纪江 医务科办 公室
杜楠
医务科办 公室
孟晓燕 医务科办 公室
薛刚
医务科办 公室
朱洪征 医务科办 公室
王庆涛 医务科办 公室
HOW 品管 工具
投票
投票
柱状图 柏拉图 柱状图
鱼骨图
头脑风 暴 PDCA
柱状图 柏拉图
目标值, 3日归档 率, 90.00%
目标值, 7日归档 率, 100.00%
现状, 7日归档 率, 78%
现状, 3日归档 率, 27.73%
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
对策实施结果评价
通过优化病历 归档流程，落 实奖惩制度， 等措施，6月份 我院病案归档 率明显提升！
2018年4月-2018年6月病历3日归档率调查 表
列2, 6月, 94.84% 列2, 5月, 74.43%
列2, 4月, 30.74%
2018年4月-2018年6月病历7日归档率调查 表
列2, 5月, 99.79%
AC 对策效果确认：
病历3日归档率由改善前28%提升至 改善后67%， 病历7天归档率由改善前78％，提升 至改善后100%。
对策实施过程： 优化流程
改善后病案归档流程图
患者入院
医生
护士
患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小
结等
患者出院
患者入院风险评估、体温单、 护理记录等
Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
计划拟定（甘特图）
WHAT
主题： 日期 提升病 案归档 周次 率
主题 选定
项目 主题选定 现状把握 目标设定 解析 对策实施 效果确认 标准化
优点
今后努力方向
紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重点 客观、准确
努力提高医疗质量，提高医 院的竞争力
继续加强病历质量管理
具体、明确能让相关人员共同发挥集体的智 慧，努力达到
善于用QCC手法进行详尽的分析，把握重 点
集思广益，从不同角度拟定对策，以最简单 的方法达成效果
对策一 对策名称 病案室建立病案催交机制，优化病案归档流程
主要原因 病案室未建立催交机制
改善前：由于病案室未建立催交机制，未及 时提醒科室人员将病案完成归档，病案归档 率降低。 对策内容： 1.病案室建立病案催交机制。 2.由病案室负责统计病案归档情况，对于出 院3日仍未归档的病案进行统计，并通过OA 系统下发给各科室，要求各科室尽快将病案 归档。 3.超过7日仍未归档的，全院通报批评。
活动 计划 拟定
现状 把握
P
目标
设定
解析
对策 拟定
D
对策 实施
检讨
C
效果 确认
A
标准 化
检讨 与反 省
4月 16日
1
4月 23日
2
4月 30日
3
WHEN
5月7 5月 5月
日
14日 21日
4
5
6
5月 28日
7
6月4 日
8
6月 11日
9
6月 18日
10
6月 25日
11
7月2 日
12
WHO
负责 人
WHERE
=（94.84-27.73）/27.73×100% =242% 进步率（7日归档率）＝25.01%
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 1100..检检讨讨与与改改进进
效果确认置actpdcapdca13患者入院医生护士患者身份识别病历记录首程病程记录化验及检查单黏贴病案首页出院小患者入院风险评估体温单护理记录等患者出院医生完善出院病历护士完善出院病历质控医生护士签字出科病历归档改善前病案归档流程图14流程涉及要素流程人员其他环境制度方法要素15制度落实不到位病案室未建立催交机制科室医生签名不及时病例归档流程不完善考核制度不健全科主任审查签名时间过长科主任重视不够奖惩措施不到位责任心不强书写不及时培训不到位因果关联分析图制度落实不到位流程不完善不够重视人员不足工作量大归档率低无催交机制奖惩不到位2331054051022417冰山图病案归档率低不够重视科主任等签名不及时奖惩不到位书写不及时责任心不强医生人员不足流程不完善培训不到位制度不健全治标问题过渡问题治本问题解决问题186
能用数据说明实际获得效果，使人直观感受 到成就感
标准化流程运用到临床工作
将不足之处继续进行持续改 进 加强对头脑风暴的运用
保证指定的对策持久有效执 行 保证改善结果持续性
针对可改善全院的一些共性 问题的对策，可在全院推广
谢谢大家！
路漫漫多风雨，背负着梦想继续前行。
Thank you for coming, send this sentence to you, the road is long and stormy, carrying a dream to move on.
23%
58.00%
59.00%
100%
例数 累积百
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
努力完成“三乙”医 院标准，加 油！！！
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。 2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。 2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
改进方案
问题
对策
病案室未建立催交机 制
制定完善病案归档催交机制
可行性评价计 分
负责人
82
朱洪征
奖惩不到位
制度里增加奖惩及经费保障
78
PDCA管理工具提高病案归档率
2018年7月
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
头脑风暴
病历归档不及时：
1. 影响医院信息统计 2.不利于医疗纠纷的处理 3.影响医院声誉
医生完善出院病历
护士完善出院病历
病历3日未归 档
病案室催交
质控医生、护士签字，出科 病历归档
病历7日未归 档
落实奖惩，约谈科 主任、护士长
对策实施过程：完善奖惩制度
对策实施过程：落实奖惩制度
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
79.72%
7日归档率%, 2月, 67.27%
3日归档率%, 1 月, 29.20%
3日归档率%, 2 月, 24.09%
3日归档率%, 3 月, 29.90%
数据分析
例数, 主任未签字, 157
例数, 护士未整理, 186
例数, 病程未完成, 102
例数, 忘记出科, 6
累积百分比, 病程未完成累, 积百分比, 主任未签字累, 积百分比, 忘记出科累, 积百分比, 护士未整理,
温馨提示
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促落实,致使病历不能及时归档。
负责人：医务科
对策内容：
实施时间：2018年4月-6月
1.加大奖惩力度。
2.由医务科督促落实
3.对于未能及时归档的个人和科室，扣除相
应的绩效和科室的医疗质量分。
4.医院组织相关部门约谈主管医师、护士长、
科主任，分析原因。
PD
对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 持续维持。
列2, 6月, 99.96%
列2, 4月, 86.93%
活动前后对比图（3日归档率）
列2, 目标值, 90.00%
列2, 改善后, 94.84%
列2, 改善前, 27.73%
活动前后对比图（7日归档率）
列2, 目标值, 100.00%
列2, 改善前, 79.96%
列2, 改善后, 99.96%
例数, 病程未完成, 7
“三乙”医院评审中，要求病历3日归档率＞90%
7天归档率达到100%。而2018年1月-3月 我们医院各科室平均三日归档率，3日归档率 27.73%，7日病历归档率为76.96%.
三级综合医院评审要求
4.27.2.6
保持 病案 的可 获得性。
【Ｃ】 1．保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 2．有3年病案存放的发展空间。 3．对未归的病案有催还的实际记录。 4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。
奖惩不到位
（0，-2）
无催交机制
（5，-1）
人员不足，工作量大
（2，-3）
归档率低 （4，0）
冰山图
病案归档率低
解决问题
不够重视、科主任等签名不及时、
治标问题
奖惩不到位、书写不及时 责任心不强
医生人员不足、流程不完善、 培训不到位、制度不健全
过渡问题 治本问题
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
制度落实不到位 病例归档流程不完善
医生人员不足，工作量大
考核制度不健全
科主任审查签名时间过长责任心不强、书写不及时 科室医生签名不及时
病 例 归
档
培训不到位 科主任重视不够
时 间
病案室 未建立催交机制 奖惩措施不到位
延
长
管理
因果关联分析图
不够重视
（2，-4）
制度落实 不到位
（0，-5）
流程不完善
（3，-1）
改善前病案归档流程图
患者入院
医生
护士
患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小
结等
患者出院
患者入院风险评估、体温 单、护理记录等
医生完善出院病历 护士完善出院病历 质控医生、护士签字，出科
病历归档
流程涉及要素
人员
流程
制度
要素
其他
方法
环境
解析-鱼骨图分析
制度
人员
培训不到位
制定培训计划，进行院科两级培训学习。
72
王洪雷 薛刚 杜楠
医生人员不足
增加人员
61
0-10分表示可行性程度，分数越高可行程度越高，参与改进 讨论人员8人，取总分前3名者进行改进
刘纪江
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
7日归2档01率8%年, 11月月, -2018年3月病历归档率调查表7日归8档3.率89%%, 3月,
P
对策实施：病案室 负责人：赵亮 实施时间：2018年4月-6月
D
对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.该对策列入医生绩效考核制度
AC 对策效果确认：
病历7天归档率由改善前78％，提 升至改善后100%。
对策二 对策名称 奖惩不到位
主要原因 奖惩力度不够，职能部门未督促落实
改善前：由于奖惩力度不够，职能部门未督 对策实施：全院临床科室
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 10.检讨与改进
目标达标率（3日归档率）=（改善后-改善前）/（目标值改善前）×100%
=（94.84-27.73）/（90-27.73）×100% =107.77% 目标达标率（7日归档率）＝99.80%
数据分析
例数, 护士未整理, 10
例数, 主任未签字, 3
例数, 忘记出科, 0 累积百分比, 护士未整理,
累积百分比, 病程未完累成积, 百分比, 主任未签字累,积百分比, 忘记出科,
100%
35%
50.00%
50.00%
例数 累积百分比
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
王庆涛
重视程度不高，书写 不及时，责任心不强
加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病 历的书写并签字
76
1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签
医师签名不及时，科 字。
主任审查签名时间过 2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室 74
长
归档。
3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。
开会地 点
朱洪征 医务科办 公室
王庆涛 医务科办 公室
王洪雷 医务科办 公室
尹传华 医务科办 公室
刘纪江 医务科办 公室
杜楠
医务科办 公室
孟晓燕 医务科办 公室
薛刚
医务科办 公室
朱洪征 医务科办 公室
王庆涛 医务科办 公室
HOW 品管 工具
投票
投票
柱状图 柏拉图 柱状图
鱼骨图
头脑风 暴 PDCA
柱状图 柏拉图
目标值, 3日归档 率, 90.00%
目标值, 7日归档 率, 100.00%
现状, 7日归档 率, 78%
现状, 3日归档 率, 27.73%
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
对策实施结果评价
通过优化病历 归档流程，落 实奖惩制度， 等措施，6月份 我院病案归档 率明显提升！
2018年4月-2018年6月病历3日归档率调查 表
列2, 6月, 94.84% 列2, 5月, 74.43%
列2, 4月, 30.74%
2018年4月-2018年6月病历7日归档率调查 表
列2, 5月, 99.79%
AC 对策效果确认：
病历3日归档率由改善前28%提升至 改善后67%， 病历7天归档率由改善前78％，提升 至改善后100%。
对策实施过程： 优化流程
改善后病案归档流程图
患者入院
医生
护士
患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小
结等
患者出院
患者入院风险评估、体温单、 护理记录等
Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
计划拟定（甘特图）
WHAT
主题： 日期 提升病 案归档 周次 率
主题 选定
项目 主题选定 现状把握 目标设定 解析 对策实施 效果确认 标准化
优点
今后努力方向
紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重点 客观、准确
努力提高医疗质量，提高医 院的竞争力
继续加强病历质量管理
具体、明确能让相关人员共同发挥集体的智 慧，努力达到
善于用QCC手法进行详尽的分析，把握重 点
集思广益，从不同角度拟定对策，以最简单 的方法达成效果
对策一 对策名称 病案室建立病案催交机制，优化病案归档流程
主要原因 病案室未建立催交机制
改善前：由于病案室未建立催交机制，未及 时提醒科室人员将病案完成归档，病案归档 率降低。 对策内容： 1.病案室建立病案催交机制。 2.由病案室负责统计病案归档情况，对于出 院3日仍未归档的病案进行统计，并通过OA 系统下发给各科室，要求各科室尽快将病案 归档。 3.超过7日仍未归档的，全院通报批评。
活动 计划 拟定
现状 把握
P
目标
设定
解析
对策 拟定
D
对策 实施
检讨
C
效果 确认
A
标准 化
检讨 与反 省
4月 16日
1
4月 23日
2
4月 30日
3
WHEN
5月7 5月 5月
日
14日 21日
4
5
6
5月 28日
7
6月4 日
8
6月 11日
9
6月 18日
10
6月 25日
11
7月2 日
12
WHO
负责 人
WHERE