胸腰椎脊髓损伤 PPT

二、胸腰段脊柱解剖特点
▪ 3．胸腰段椎管与脊髓的有效间隙相对狭窄， 胸腰段损伤后容易造成脊髓压迫。
▪ 4．胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位， 即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤 仍可能有一定程度的恢复。
三、检查—X线
怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本 的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很 好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时 还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺 列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根 间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或 爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄 或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关 节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。 侧位平片可了解椎体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体 高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。
六、治疗
▪ 原则：尽早的制动脊柱，合理搬运和转送， 减少脊髓二次损伤；充分解除神经组织的 压迫，合理重建脊柱的稳定性，为神经组 织的修复创造合适的内外环境，促进功能 的恢复，有利于早期康复，减少并发症的 发生率，使患者尽早的重返社会。
六、治疗
▪ 药物治疗 ▪ 非手术治疗 ▪ 手术治疗
六、治疗
▪ 药物治疗： ▪ 大剂量MP 冲击治疗不作为一种常规的治疗
四、临床表现
▪ 骨折或脱位：表现为损伤部位疼痛、活动 受限，骨折脊椎棘突压痛、叩击痛，有后 方韧带和上位椎的棘突后压痛，有后方韧 带复合体损伤断裂，或有棘突间韧带撕裂 脱位者，该棘突间距增宽，严重者棘上韧 带同平面的腰背部筋膜撕裂，可见皮下淤 血。
四、临床表现
▪ 脊髓损伤：胸腰段脊髓损伤主要表现为截 瘫。胸腰段脊髓损伤可引起脊髓圆锥损伤 和马尾神经损伤，造成大小便功能障碍。 同一水平的骨折脱位由于圆锥的水平不同， 而出现不同的截瘫，可表现为痉挛性截瘫 或弛缓性截瘫，截瘫平面达多与骨折脱位 平面一致。
六、治疗
▪ 手术时机：
1、合并脊髓及马尾神经损伤患者应在72 小 时内手术治疗；
2、不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加 重时，需行急诊手术治疗；
3、完全性脊髓及马尾神经损伤合并严重多发 创伤者，待全身情况稳定后，尽早手术治疗；
4、不合并脊髓及马尾神经损伤，在全身情况 稳定的条件下，尽早手术治疗。
五、评估---Frankel法
▪ 国际脊髓损伤神经分类标准的神经检查包 括感觉、运动检查及肛门指检，测试肛门 外括约肌。感觉检查主要是检查身体两侧 各自的28个皮区的关键点，在每个关键点
上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按 3个等级分别评定打分(0为缺失；1为障碍； 2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉 评为0)。
六、治疗
▪ 手术减压、固定、融合
1、手术应力求解剖复位和彻底减压，恢复椎体的高 度、序列与曲度；
2、术中应使用内固定重建胸腰椎的稳定性，减少复 位丢失及后凸畸形的加重，以达到脊柱的长期稳定；
3、对骨折脱，骨折伴有椎间盘损伤，后方韧带复 合体损伤及骨折复位不理想者，术中应行脊柱融合术；
4、椎体爆裂骨折并同时累及上下终板，横截面上骨 折粉碎程度较重，术中后凸畸形需矫正>100， 应加做前 柱的支撑重建；
五、评估---Frankel法
▪ Frankel法 1969年由Frankel提出。其将损伤平面以下感觉和运动存 留情况分为五个级别(表1)。
▪
表1Frankel脊髓损伤分级法
▪ 等级 功能状况
▪ A 损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失
▪ B 损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉
5、长节段的后路固定能够降低术后内固定失败的风 险；
6、大多数固定技术，尤其是后路短节段固定，存在 术后后凸矫正丢失的倾向；经椎弓根椎体内植骨不能有效 地防止术后后凸畸形矫正的丢失。
七、并发症
一）、压疮
▪ 1、应定时检查压疮的好发部位，评估皮肤营养状态， 做好病人和家属的宣教；
▪ 2、注意保持皮肤的完整性，合理应用减压设备；加强 皮肤护理，保持受压部位皮肤清洁干燥，避免温度过高； 防止因摩擦、剪切力造成皮肤损伤；
▪ 3、压疮一旦发生，应定期清创换药，改善全身营养状 态，借助紫外线、激光、红外线等理疗方法促进压疮的愈 合；
▪ 4、对长期不愈合、伴有骨关节感染、瘢痕、窦道形成 的III、IV 度压疮建议手术治疗。
七、并发症
二）、胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理
胸腰段损伤可引起脊髓圆锥及马尾神经的损 伤，从而导致排尿功能的障碍。胸腰段脊髓损伤 后急性期泌尿系处理的目的主要是预防膀胱过度 膨胀；预防泌尿系感染；预防结石形成；预防上 尿路损害。
七、并发症
五）、应激性溃疡 ▪ 脊髓损伤是胃肠道出血的独立危险因
素，尽早应用H2 受体阻滞剂和质子泵抑制 剂；除非存在其他胃肠道出血高危因素， 预防时间不应超过4 周
八、康复治疗
康复治疗的目的和原则： 其目的是预防并发症，保持患者现存
功能，促进患者顺利过渡到下一康复阶段。 其原则是尽早开始、全面康复、个体化康 复。
业务学习
2015年8月
胸腰椎脊髓损伤
开封市第二人民医院 西区分院
骨科二病区 胡新杰
一、概述
胸腰段脊柱一般指T11-12至L1-2 脊柱， 该节段脊柱脊髓损伤称为胸腰段脊柱脊髓 损伤。
一、概述
脊柱脊髓损伤中，以胸腰段为最多。 日本大谷之统计：1970—1980年脊髓损
伤中，颈椎损伤占37.1%，胸腰椎损伤占 62.9%；1991—1993年，颈椎脊髓损伤 48.2%，胸腰椎51.8%。
三、检查--MRI
▪ 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘 损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI 可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可 以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓 水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时 不能替代的。通常T1像了解基本的解剖结构，T2 像反映病理过程和韧带结构;矢状位了解血肿的存 在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有 无损伤;轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间 孔等结构。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
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三、检查--CT
▪ 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳 定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨 折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显的优势， CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的 损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平 面上，CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占 情况，三维重建CT用来观察脊柱的序列情况，从 各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。
▪ 病史：应详细了解患者病史，了解致伤因素，暴 力强度、受伤机制，了解神经损伤的演变过程， 了解其治疗的内容及效果。
▪ 局部查体：应观察有无皮下出血和胸腰段后突畸 形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘 突间空虚及棘突间距增大，棘突间有无台阶感等
▪ 神经功能检查：应依据ASIA标准进行神经功能检 查，并使用ASIA残损分级（Frankel）对脊髓损 伤神经功能障碍进行分级，常规行肛门感觉及肛 门括约肌的检查。
3、反射性直肠因排便反射存在，可通过反射 自主排便；迟缓性直肠，无排便反射，脊髓损伤 早期可使用栓剂，必要时行手工排便；口服通便 药物的应用应个体化，不推荐长期使用。
七、并发症
四）、深静脉血栓
深静脉血栓是脊髓损伤后的常见并发 症，深静脉血栓常在脊髓损伤后2 周内发 生，脱落后常导致致命性肺栓塞，是这一 时期患者死亡的主要原因之一。由于伤后 瘫痪、活动减少、尤其是交感神经系统损 害导致血管调节机能受损引起静脉血流淤 滞有关，因而，最常见于小腿，但大腿和 腹股沟处的深静脉血栓更为危险。
▪ Severity Score, TLICS）选择手术与非手术治疗， 其他评分标准可辅助TLICS 系统判断手术与非手 术治疗。TLICS 评分<3 分，建议保守治疗； TLICS=4分，可选择手术或保守治疗； TLICS>4 分，建议手术治疗
六、治疗
▪ 非手术治疗：
单纯压缩骨折，可卧床休息并作腰背肌功能 锻炼6-8 周后佩带支具下地活动，4-6 周后可除 去支具；
六、治疗
▪ 手术入路： 手术入路选择原则：应根据患者实际情况、
医疗设备及技术条件，从简单到复杂，尽可能在 单一入路下完成手术目的；
1、致压物来自前方或后方并伴有后方韧带复 合体断裂可选择后路手术；
2、致压物来自前方或后方且不伴后方韧带复 合体断裂可选择前路或后路手术；
3、存在明确的脱位，应选择后路或前后路手 术，以便于脱位的复位。
方案，可作为一种治疗选择；
▪ 大剂量MP 冲击治疗的绝对禁忌症包括： 损伤时间超过8h；穿透性或脊髓连续性中 断的脊髓损伤；胸腰段损伤无神经功能障 碍；相对禁忌症包括：存在消化道出血病 史，存在消化道溃疡病史，已存在感染疾 病或严重心脏疾患；
六、治疗
▪ 大剂量MP 冲击治疗使用过程中，应常规使 用质子泵抑制剂预防消化道出血；对合并 开放损伤及存在感染的患者，应同时静点 抗生素预防并治疗感染；合并糖尿病的患 者，应在注意监测和控制血糖，减少糖尿 病的并发症；在进行冲击治疗时应严格控 制时间窗（<8h），正确测量体重并计算剂 量，正确维持静点的速度等；
▪ C 损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在
▪ D 损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走
▪ E 深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射
▪ Frankel法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评
定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有一定的缺陷，
缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表 达不够清楚。
稳定的爆裂骨折，不伴神经损伤，且后凸畸 形<250 时，可选择闭合复位过伸胸腰骶（TLSO） 支具固定：建议24 小时均佩带TLSO 支具；3、6、 9 和12 周摄站立位X 线平片评估治疗状态。 12 周后可去除支具并作腰背肌功能训练。
六、治疗
▪ 手术治疗：
▪ 手术治疗的目的在于神经减压，骨折脱位复位和 脊柱的稳定。
急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时， 应即刻给与留置导尿，留置时注意无菌操作。
七、并发症
三）、直肠管理
1、应尽早评估患者直肠功能，观察粪便性状、 排便次数和频率，判断直肠功能障碍的类型（反 射性直肠和迟缓性直肠）。反射性直肠由S2-4
2、以上的脊髓损伤造成，因排便反射存在， 可通过反射自主排便，但缺乏主动控制能力；迟 缓性直肠由S2-4 以下的脊髓损伤（包括S2-4） 及马尾损伤造成，无排便反射。
北京军区总医院1980-2000年统计： 1023例，其中胸腰段脊髓损伤占53.7%。
二、胸腰段脊柱解剖特点
▪ 1．活动度相对较小。相反，腰椎有较好的活动 性，活动范围大，且可作屈伸、侧屈、旋转运动。
▪ 2．胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎 的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，同 是也是胸椎的关节突关节面向腰椎的关节突关节 面的转换之处。实验研究表明，关节突关节而由 冠状面转为矢状面处容易遭受旋转负荷的破坏， 因此胸腰段在胸椎、腰椎损伤中发病率最高。
六、治疗
▪ 对于应用大剂量MP 治疗后，神经症状完全 缓解的病人，应尽早停用MP，以减少副作 用的发生。
六、治疗
▪ 药物治疗
▪ 非手术治疗 ▪ 手术治疗
六、治疗
▪ 推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰 段脊柱脊髓损伤程度的评分系统 （Thoracolumbar Injury Classification and
四、临床表现
▪ 脊髓损伤并腰丛神经根损伤： 完全截瘫病人的脊髓损伤不易恢复，
腰丛神经根损伤，临床表现为髂腰肌、股 四头肌、股内收肌的恢复，即屈髋和伸膝 功能恢复，有利于病人行走。
五、评估
▪ 应通过病史、查体、影像学检查对患 者损伤形态、后方韧带复合体状态、神经 功能三方面进行综合评估。
五、评估