二甲评审组反馈意见汇总

二甲评审组反馈意见汇总
第一篇：二甲评审组反馈意见汇总
二甲评审组反馈意见汇总
席维岳主任组共性问题：
1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；
2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；
3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。

检验、影像方面存在的问题：
1、开展新项目应进行审批；
审批流程：检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见
2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；
3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；
4、加强标本移送过程的感染管理；
5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；
6、报告单审核不合格时要有记录；
7、室内质控要进行平评价、分析；
8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；
9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科2013001039号病历无输血知情同意书）；
10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。

院内感染方面存在的问题：
1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；
2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；
3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。

传染病管理方面存在的问题：
1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；
2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；
3、应急演练要有记录。

党锁凤主任组：
1、部分制度内容陈旧，需更新；
2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；
3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；
4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；
5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；
6、病历中长期医嘱有合计*支（系统设置不合理）；
7、部分病历临床用药不合理(如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长，每天应使用一次)；
8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示。

王凤钰院长组：
1、补充：肠道外营养规范与指南（可网上下载）；
激素与血液制品使用指南
2、完善外出会诊管理制度与流程；
3、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有明确的管理规定；
4、科室住院超过30天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；（第四章4.5.9节）
5、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类；
6、成立医院考评组织或小组（人员：高级职称、科主任）；
7、大手术、新手术审批表；
8、外科手术部位感染预防指南（补充：下载）；
9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程；
10、制定手术后患者管理制度与流程；
11、重症医学科虽未建立，但应完善好资料；
12、建立健全康复科各种管理制度；
邓华宁院长组：
1、“CT中心”、“信息中心”等
第二篇：二甲评审反馈汇总--资料查阅
二甲现场评审反馈汇总—资料查阅
专家查阅资料，涉及整册书一至六章全部内容，重点检查26个项目，253个条款，其中核心条款19项。

通过1天半的检查，我觉得收获最大的是管理理念上的改变，真的是受益匪浅，以后也会将这些理念运用到工作中。

下面，我将具体检查内容汇总如下：
工作亮点
1、各种制度、流程及预案等，均按评审标准制定好了，并及时调整了质量管理标准，虽然有待进一步完善，但确实看到了我们对标准的学习和把握下了苦功。

2、《二甲员工知识手册》：浓缩了标准中许多需要员工必须掌握的东西，专家对此普遍给予好评和认可，为我们评审工作挣分不少。

3、开展了灾害脆弱性分析报告，这是一门新兴的医学理念，姜科长对此深感意外。

由此，很热情的给我们指导了下一步应开展的工作。

4、医疗质量持续改进登记本：尽管是初步建立的，也指出了里面有许多漏洞和不足，但还是对我们的这项工作给予了肯定。

5、临床教学工作及医保部分：原始资料很齐全，这两部分原来的B/C均给了A。

存在的不足或需进一步完善的项目
一、继续医学教育及住院医师规范化培训
1、要求以红头文件下发具体的实施方案
2、要有基地培训老师及培训医师的双向满意度调查表，并对此过程有监管及奖惩措施
二、临床路径管理
要求有入径、变异病种及出径的统计学数字—这个需信息化支持（县级医院普遍的现象）
三、应急管理
1、要求尽早建立“发言人”制度：科室—职能部门—院级（三级体系）
对待患者家属及媒体应统一口径，不能一人说一样，使冲突加剧。

2、应急物资储备目录：（设备科提供2008年1份）显示--N95
口罩1850只（上报政府的）现仓库有500只左右---访谈：发放去向？有无登记和监管？目录的更改、更新？
3、应急物资协议：访谈（设备科）：突发应急事件时，如消毒物品、药品等从哪里弄来？
比如板蓝根，涨到100元每包，要不要？
要求：①应急物资储备---供应商---书面协议（合同）：发生应急事件物品价格的相关规定
②职能部门加强监管：谁监管？
4、多部门协调机制：应急预案的启动，物资的调配、管理等四、三级医疗卫生服务网络
1、临床有三级医疗活动：①对卫生院的扶持与培养②上级医院对我院的对口支援工作
但医院总的计划中无相应的规定及实施方案
2、要求：①以书面协议的方式将三级服务、双向转诊纳入医院总体计划中
②对“双向转诊”要有具体的实施方案，并纳入医保管理，体现连续性服务并有记录。

五、住院∕转诊∕转科管理
1、入院流程：普通病人、危重病人入院---交接---过程的监管（谁来管）？床边办理出院手续能否做到？
2、转诊∕转科：①如何向患者沟通？谁来沟通？
②交接：医---医
护---护
（内容、注意事项等）
3、职能部门的监管：有多少转科∕转院？要做好记录并进行统计，分析原因---查找隐患
六、出院指导∕随诊
1、回访：①回访内容、人员、科室的设定---每月随机抽取科室，不需要回访全部出院病人，工作量太大，易流于形式
②回访内容要涉及整个医疗活动全过程（从入院到出院，包括检
查）
③查看回访登记本：内8科吴克凉表扬最多---原因？与实际相符合吗？有无偏差？
1、出院健康指导：①应包括服药指导、营养指导、康复训练及注意事项等，还有中长期预约诊疗
②健康指导内容应在出院小结中完整的记录
七、投诉管理
1、投诉管理要与绩效考核挂钩：
员工被投诉怎么处理？某个员工或科室反复被投诉，有无调查和监管？
2、发言人制度：
八、危急值管理：
1、危急值信息系统不能直接提示—这个-需信息系统支持
2、危机值的处理：能否设定一个流程（从登记---上报---处理---病历）对整个过程进行监管。

3、危急值的设定：有无临床科室与辅助科室的协调记录，统一标准
4、职能部门的监管与分析
九、核心制度：要完善每一项核心制度的监督检查
1、科室质控小组：①人员名单要以红头文件下发
②加班费的倾斜
2、考核标准：（查看了我院制定的内、外科系统及医技特检部门的质控标准）
看到我们真的在努力做，给提出许多合理化建议。

比如依法执业的“零容忍”项目，不能以扣分为准，应一票否决。

十、患者安全目标管理：
要求：十大目标的检查与反馈→整改后→再检查
“PDCA”
十一、医疗技术管理：
1、各级手术目录，高风险技术目录及相关的授权
→要求尽快建立“数据库”进行动态管理（如主治▬副高，授权的变更等）
2、对每1例高风险手术病历进行追踪：术前告知→手术方案→术后访视，体现全过程
3、各科室新技术╱新项目的申请、审批等要有计划。

要做出“可行性报告”→好处？风险？人才培养？投资？等
4、委员会要组织相关的讨论、审核：
科主任答辩→医院规定例数、时间→经济效益分析（分配）
5、介入技术：我院无资质，还在大事宣扬，要注意避免这种原则性的错误。

十二、医疗质量管理：
（一）病历：加强科室及质控小组监管力度，提高科主任的职责，职能部门对病历的检查监督，直接与科主任绩效挂钩
（二）各专业治疗规范：（我院各专业有自己的诊疗规范，不是单一的上级下发的固定标准，体现了我院的特色，但需进一步完善和改进）
（三）学科建设、科室特色及人才梯队培养：科室要计划好，并定期修改。

（四）重点部门、重点环节：监管问题、涉及多部门协调机制，要全院统一标准。

（五）会诊：查了两个科室会诊登记本（内
三、内五）→并根据住院号追踪病历
存在的问题：内五的会诊登记本上，会诊人是张文志主任，而病历的会诊记录
实际会诊人是李奎运主任
（六）病情评估表：医疗评估、护理评估、术前评估等等、如何整合？（需要考虑！！）
（七）各种检查通报的落实情况：
回答：各职能部门每月检查→检查内容、处罚及整改措施→院周会公布
追踪检查：内
二、内四科主任╱护士长院周会记录本
（内四科护士长记的很全面，可以反映是否将会议内容传达到科室每个人）
要求：对相关会议内容进行监管
（八）科室服务能力不足的处理：我院有制度及流程，但无具体落实的登记记录
----体现多部门协调机制
（九）口头医嘱的执行：如何对这部分医嘱（补录医嘱）进行监管？内容与实际是否相符？
----需信息化支持
十三、传染病管理：
1、我院有网络直报，有传染病上报流程。

有门诊部登记与监管，有分析
2、要求：最好信息化支持（科室上报▬门诊部核查）
并能够进行流行病学统计和分析
十四、药事管理：
1、无专业的临床药师
2、无集中配制肠道外营养制剂
十五、康复科、疼痛科、精神病科的设立
下一步工作计划
1、能马上整改的立即按要求做好。

2、需职能部门协商解决的，与职能部门负责人沟通解决。

3、医院需做的总计划部分内容，如“发言人制度”“三级卫生服务网络”及“双向转诊”等，准备提交相关负责人。

4、制度、规范的完善和修改工作：准备与各职能部门协调，需要整合的内容该怎么整合？--考虑！
比如：口头遗嘱制度、转科/转诊制度、出院健康指导、回访等等，制度出来后，要适合所有医护人员。

（不能医务科、护理部、院感，各家发各家的制度）
第三篇：二甲评审专家意见
二甲评审专家组意见反馈
综合管理组（曾义岚组长）：
综合管理组是按照《二级综合医院评审标准》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,对安岳县第三人民医院进行了现场检查，共检查的医院科室14个，部门19个，病房8个，访谈医院工作人员共141人次，其中：医院领导12人次，管理者23人次，科室主任23人次，医生22人次，护士24人次，药师6人次，医技人员18人次，工程技术人员5人次，访谈患者及家属8人次，现场查看设备设施33台件，查阅病历17份，现将情况反馈如下：
安岳县第三人民医院领导班子及全院职工高度重视等级评审工作，以“评审”为工作抓手，建章立制，以评审标准为指引，逐点梳理，逐点整改，在医院管理中，表现出如下亮点：
1、安岳县第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会公益性，以人为本，服务社会，发扬救死扶伤，服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”“优质护理服务”“服务百姓健康行动”等活动，为本区域百姓提供了“安全可靠”“便捷价廉”的卫生服务；
2、医院财务管理规范；财务监督能起到事前、事中和事后的监督，有较为详实、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理，有较大帮助；
3、医院病案管理科、质控管理部门对住院病案首页定期管理监督，有整改措施，能够对整改落实情况进行追踪与评价，监管和持续改进有成效；
4、医院重视病员的就医体验，就医环境干净整洁，保洁管理措施有力，监管到位。

本着“以评促建、以评促改”的精神，我们就对亮点不再赘述。

下面通报检查中发现的不足和建议：
1、制度建设和人力资源：医院人力资源配置不足，床位设置与工作人员之比未达标；未见住院医生接受规范化培训的制度；医院发文格式前后不一，时间与发文号存在逻辑错误的情况；各类会议记录未
分类归档；未见行政后勤人员的医德医风考评档案；财务管理方面：医院从2011年至2013年每百元业务收入的人员支出比例，虽然逐年有所上升，但人员支出在整个支出中的比例偏低，建议逐步提高医务人员的业务支出比例到卫生计生委规定的水平；医院绩效分配方案欠合理，全院分配体系未充分体现院科二级管理，建议绩效分配体系要加大对医院管理层、中层管理人员和年轻住院医生倾斜，提高管理人员和低年资医务人员的积极性，强化执行近期和远期人才战略，加大人才培养力度；
2、应急管理：灾害脆弱性分析不够，未进行分类排序；应急药品大箱储存，不利于分发携带；医院视频监控和消防同时集中设置场所，配置的消防器材和防爆器材不足；建议规范脆弱性分析，梳理应急预案针对性，合理配置应急物资，提高应急处置能力；
3、医疗质量安全和病历管理：病历中的入出院证、知情同意书等有缺项，公布的医生出诊信息与实际情况不符；门诊医生离开诊室无去向说明；门诊诊室未做到一室一患；门诊病员登记本有缺项；门诊病历书写简单；检查申请单书写不符合要求，缺项较多；未按要求在医院显著的地点公示投诉及相关信息，如管理部门、上级部门的电话；入出院结账处的意见箱未按规定开箱，在门诊部未见患者投诉记录；医院的入院证不规范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建议加强二三级质控考核，确保各种医疗文书填写不缺项和漏项；严格按照病历书写规范相关要求，强化培训，严格监督，切实提高病历书写质量；强化“三基三严”培训，减少医疗纠纷隐患；
4、后勤保障和信息化建设：信息科的建设有所滞后，医院缺乏门诊、住院医生工作站，LIS、PACS、OA等系统，机房未配置防雷装置；数据无异地容灾备份；消火栓未用密封条加签章作为日常检查的标识，部分安全出口标识没有处于常明状态；医院氧气室没有使用防爆照明，应该使用防爆灯，而是使用的普通照明；总务科对食堂进行有效监管，食品未按规定留样；节能降耗工作缺乏数据收集；设备科对全院设备运行情况没有进行定时巡检；建议进一步加强医院的信息化建设；每年应有固定预算，用于图书馆的建设，以适应卫生事业发展的需要。

以上是管理组反馈的不足和缺陷，由于时间较为短促，评审人员视角的局限性，难免有不全面的地方。

最后，希望医院以本次评审活动为契机，在管理上敢于创新，始终将严格制度的执行和监管放在特别重要的位置，进一步强化管理和学科建设，以结构调整为最终着力点，优化人力资源配置，加强精细化管理，以病人为中心，持续改善环节质量，为当地人民提供“优质”、“及时”、“满意”、“价廉”的卫生服务。

医疗药事组（刘文君组长）：
我们医疗药事组，四位专家经过对医院二天的现场评价，共检查了科室20个，访谈人员40人次，检查仪器18台，病历32份。

现在我代表医疗药事组，将情况通报如下：
工作亮点：
1、全院职工高度重视本次评审工作，各部门、科室联动较好，科室员工回答问题积极主动；
2、内一科、内三科、外一科病情评估及医患沟通执行较好，患者的满意度较高；
3、各科室院内会诊，均能在24小时内完成，随机抽查内二科急会诊到位率好；
4、医技及临床科室对危急值报告处置流程比较熟悉，均能较准确的回答；
5、外科在手术方式告知的选择、最后方式的选择上处处为病人着想，并能用形象易懂的语言与病人沟通，指导病人术后康复，得到了受访病人及家属的高度评价；
6、麻醉科医生，在工作极度繁忙的情况下，仍能坚持每月业务学习、疑难病人讨论，不断的提高业务技能；
7、医院高度重视药品管理的持续改进工作，2013年以来持续优化药品目录，阳光采购考核项目中“基本药物”比例、“四川造药物”使用比例等指标均达标；医院的药品目录结构合理，能确保医院提供给患者的药品有效、价廉。

可能医院在工作中还有许多亮点，由于只有二天的时间，难免有疏漏。

下面通报存在的问题与建议：
1、部分科室核心医疗制度执行不足，表现在下面几个方面：A、疑难危重病例讨论不及时，记录不规范，不完善，内容不深入，上午在晨报中已经通报了具体的科室；B、死亡病例讨论记录不规范，死亡的时间，未单独列出，参加抢救的相关护理人员未参与讨论，死亡原因讨论欠深入；C、三级医生查房质量有待提高，查房不规范，个别病例仅体现了二级医师查房；D、部分科室危急值处置不当，处置后未记录，病历上未记录，而且转归不清楚，处置后的情况不清楚，有些危急值设置不合理；E、产科的有关质控指标，比如产后出血、围产儿死亡率等没有记录，而且没有分析，不利于监控；F、重大手术审批，医务部门无审核登记记录；建议科室加大核心制度的落实与考核的力度，医院要进一步加强监管，并持续改进。

2、急诊科布局不合理，设备比较简陋，急诊医务人员的专业培训不足，医疗核心制度执行不力，如医院已向科室下达整改通知，但科室无整改记录；
3、医院急诊患者入院制度中，第五条，所有患者入院前，均需要缴纳预交款，我们认为不符合危重患者要“先诊疗、后付费”的原则；
4、急救物品储放的地方不合理，检查中发现，门诊二楼的急救物品放在胃镜室，不能满足急救之需；
5、建议进一步完善门诊预约服务，管理组已经提到；
6、医院应进一步加强麻醉医师的授权管理，加强麻醉效果的追踪及评价，完善“麻醉前镇痛计划”；
7、麻醉机旁应有规范的中文操作程序；
8、建议医院在“高值耗材”的告知书中，附上病人可以选择的材料目录；
9、医院开展的POCT项目较少，建议医院开展必要的POCT项目，并进行有效的质控管理；
10、医院应对实施临床路径及单病种管理的病种进行疗效、费用、平均住院日、自愿率、患者满意度等方面进行分析与评估，并对退出临床路径的病例，进行原因分析及总结；
11、医院应进一步加强抗菌药物的临床应用管理，完善抗菌药物
的临床应用技术支撑体系，比如配备专职的临床药师，开展抗菌药物的临床应用专项点评，设置感染性疾病科，配备感染的专业医师，完善特殊使用级抗菌药物会诊流程，促进抗菌药物的合理使用；
12、尽快建立完善计算机信息系统，使用电子病历、电子处方、电子医嘱，规范门诊处方等；此条管理组也已经通报；
13、药剂科应进一步质量安全管理体系，完善质量与安全管理的指标；定期考核，用质量管理工具开展药事质量管理改进工作；
14、建议在科级层面，建立人员紧急替代方案以确保医疗安全。

以上是我们在现场检查中发现的一些问题，如与事实不符，敬请批评。

护理院感组（赵佛蓉组长）
11月28日到30日，我们根据卫生厅医院评审办公室的安排，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，对安岳县第三人民医院进行了现场评审，我们通过查看医院自评报告、医院数据统计信息，持续检查、抽查考核等方式，走访查看了20多个科室，访谈人员有80多人次，查看了仪器40余台件，现将情况反馈如下：
工作亮点：
1、全院护理人员团队意识很强，执行力很强，上午发现的问题，下午再查，就普遍得到了整改；
2、病人的住院环境舒适、整洁，护理服务好，病人满意度高，我们凡是抽查到的病人都伸起大拇指说“态度好”；
3、优质护理工作得到了科室主任、医生的理解和大力支持；
4、有完善的医院感染管理相关规定，重点部门开展了目标性监测、落实到位，而且质量控制得到了持续改进；
5、血透室分区、布局、设施合理，运行规范，并能严格执行医院感染管理的相关制度与流程；
6、多重耐药菌医院感染控制规范，院感科的监管到位。

存在的不足及建议：
1、在医院感染管理方面，细菌耐药监测及预警应该加强；重点部门医护人员应充分了解医院感染的细菌谱和耐药率；
2、抗生素使用患者标本送检率比较低，细菌培养阳性率偏低，建
议医院改善细菌室培养设备，对院感工作开展提供技术支持；
3、手卫生依从性不足，职能部门应加强督导检查，医院感染科应规范其名称；
4、建议医院规范医疗废物暂存点的规范管理，改善污水处理的条件；护理管理方面：
1、希望医院应该认真落实《护士条例》的有关规定，根据医院的实际工作量，合理配备护理人员，科学使用护理人力资源；
2、加强护士“三基三严”和专科能力的培养，提高护士业务技能，尤其应该加强重点部门护士业务能力的培训；
3、建议医院保障供给临床必用、必备患者医疗用物，以满足临床常规医疗、急救和应急之需；规范外来手术器械的管理环节，确保手术的安全和防范医疗纠纷以及院内感染的发生；
4、认真执行医疗保护制度，有效杜绝男女病人混收一室的现象，使病人的隐私权得到尊重和保护；
5、建议医院充分发挥优质护理领导小组的职能，落实组员的职责，有效推动“优质护理”工作的常态化开展；
6、进一步加强护理核心制度的执行力度，确保医疗安全；
7、医院应该有效、规范的落实基础护理、分级护理工作，为病人提供安全、必须的护理服务；
这是我们的整个通报、反馈意见情况。

最后，衷心的感谢安岳县第三人民医院的领导以及我们的全体员工，在我们现场评审的期间，给予的大力支持、配合，谢谢大家。

社会监督员（游建讲话）：
尊敬的濮组长、各位评审专家、各位领导、同志们：
经过几天来的紧张、努力工作，我县第三人民医院二甲评审工作圆满完成了各项规定动作。

本次评审，专家组的全体同志，严格执行评审工作组的纪律要求，恪尽职守，工作严谨，平易近人，切实做到了“公平、公正、公开”，评审的程序规范，全部成员廉洁自律，其行为完全符合中央、省市有关纪律要求。

达到了让评审工作成为评价医院的管理水平及综合实力。