驻马店市民营医院管理评价标准

驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分一、医院管理质量评价标准260
（一）依法执业45
1、严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》等国家有关法律、法规和规章
2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施
3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业，建立专业技术人员执业档案，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作
4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告
8
15
15
7
1、随机抽调2名医务人员书面回答有关法规内容
2、查《医疗机构执业许可证》
1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责，汇编成册
2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况
1、查核准科目与实际诊疗科目是否相符
2、随机抽查专业技术人员档案
发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广
告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告
一人不合格扣0.5分，发
现违规事件不得分
不健全扣1分，无实施扣
2分，1人不熟悉扣1分，工
作中1人未执行不得分
发现超范围执业扣1分，使
用非卫生技术人员从事医
疗卫生技术工作不得分
发现违规不得分
（二）医疗技术管理35
1、医疗技术管理符合国家有关规定
２、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案
３、新开展的医疗技术应设立档案，其安全、质量、疗效、费用等有全程追踪管理和评价
4、进行医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批
7
10
10
8
1、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度
2、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施
查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的
可行性
查相关资料
1、查报批文件
2、查患者知情同意的相关记录
一项做不到扣1分
做不到不得分
做不到不得分
一项做不到扣0.5分
驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（三）安全管理45
1、医疗服务安全30
（１）加强医疗服务安全管理工作
（２）开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识（3）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故
5
5
20
1、医院有安全管理方案，科室有保障医疗安全的具体措施
2、定期开展医疗服务安全分析评价，有改进措施
全年举行全员性医疗安全教育≥2次
1、查防范预案
2、查医疗过失、医疗事故和医学会鉴定报告
3、查报告和处理情况
无方案不得分、措施不具
体扣1分
缺一次扣2分
要点1、2无各扣5分，
发生重大事故不得分，发
现一起未按规定报告处
理扣5分。

2、设备、设施安全15
（1）设备、设施安全运转
（2）强化消防安全管理工作，有应急预案并定期演练。

遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线
（3）具有双路供电系统或自备发电配送能力2
4
4
现场查看有无漏电、漏气、漏水等情况
1、认真落实《消防法》
2、消防通道畅通，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防
预警系统
3、有应急预案
现场查看手术室、产房、供应室等重点部门
发现一处扣1分
不符合规定一处扣1分，
无安全记录扣1分，无应
急预案扣1分
达不到不得分
驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（四）服务行为35
1、贯彻执行《医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务
2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实
3、建立和完善患者投诉处理制度
4、定期收集患者及社会对医院管理、医疗服务的意见和建议，并及时改进
5、坚决贯彻落实中央治理医药领域商业贿赂的工作部署，规范医疗服务行为
6、标本送检服务到位
5
5
5
5
10
5
1、将医德考核与开展医院管理年活动有机结合起来
2、医院将以病人为中心列入议事日程，每季度召开一次专题会议
3、有活动载体、有部署、有措施、有记录
1、查制度、奖惩措施落实情况
2、医德医风工作制度化、经常化
3、查有关记录
4、工作人员佩戴胸卡上岗
1、医院设举报箱，科室设意见簿，公布投诉电话，24小时接受患
者投诉
2、患者投诉有记录，调查处理有结果，查处率达100%
1、有院长接待日，每周不少于一次，有记录
2、定期召开工休座谈会，院每季一次，科每月一次，有记录，有
处理结果
3、有来信、来访、举报登记和处理办法
4、聘请院外监督员，定期召开会议，广泛征求意见和建议
1、严禁医务人员收受、索要“红包”、馈赠品以及各种名义的回
扣、提成等
2、严禁对药品、仪器检查及其他特殊检查等实行“开单提成”
3、严禁发布虚假医疗广告
所有病理标本及病房检验标本均由专人送检，不得交由患者或家属
自行送检
无活动载体扣1分，未落
实扣 1 分
无实施方案扣1分，无记
录扣1分，
发现一人未佩带胸卡扣0.5分
无举报箱、无投诉电话、无记
录、无处理结果各扣1分，
查处率不达标不得分
缺一项扣1分，无记录、
无改进措施各扣 1 分
发现违规者不得分
做不到不得分，每发现一
人扣1分（可以倒扣分）
驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（五）服务规程70
1、便民措施，细致周到，服务态度，亲切温馨（1）门诊设导医人员，提供主动服务；在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供如代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药等服务
（2）设有综合服务台、候诊椅、饮水设施、电话、轮椅等
（3）服务用语规范，落实医患沟通制度、患者投诉处理制度
2、布局流程，合理便捷，候诊就诊，简便有序
（1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（2）有为缩短等候和各项预约、报告时间的具体措施（3）为患者提供健康教育、卫生宣教
（4）建立征求患者意见的有效途径和方法，定期对获得的信息进行分析与评价，并有改进措施
3、指示标识，规范清晰，服务须知，公示醒目
门诊各区域内工作场所的路标、指示牌（书写规范、清晰、颜色协调，）、就诊流程示意图、患者就诊须知（指南）醒目16
16
16
现场查看
现场查看
现场询问患者，查有关记录
实地查看，就诊高峰适时增加服务窗口
实地查看
实地查看
查看有关资料，核查措施落实情况
实地查看
一项做不到扣0.5分
一项做不到扣0.5分
无记录不得分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
少一项扣0.5分
4、患者隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗）
5、执行医疗服务项目、药品公示制度12
10
就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应避
免其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施
实地查看
每发现一处做不到扣1分
（可以倒扣分）
一项做不到扣1分
（六）价格管理30
1、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度
2、实行医院费用一日清单制，提高收费透明度15
15
1、医疗服务价格实行明码标价，价格查询设施齐全，并及时解答
患者的费用查询
2、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象
3、设置举报箱、举报电话
4、投诉处理有记录
1、查阅出院患者费用
2、询问住院患者对服务价格、收费知晓情况
要点1、3、4做不到各扣
1分，发现不合理收费不
得分
未执行不得分
驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分二、医疗质量评价标准250
（一）质量管理180
1、贯彻落实《河南省医疗质量控制与管理办法》（豫卫发【2001】12号），建立健全院、科二级质量管理组织，完善质量管理方案及医疗质量管理责任追究制度20 1、查阅院、科两级质量管理组织以及各质控组织专（兼）职人员
情况
2、查阅相关工作制度、职责、计划。

定期对科室医疗质量管理工
作进行指导、检查、考核、评价、监督，并有记录
院、科两级质控组织缺
一扣1分，不健全扣1
分，无质控专（兼）职
人员扣2分
工作制度、计划不完善
扣1分，无标准扣1分，
不能定期检查评价、记
录不完善扣1分，不真
实扣2分
2、实施全程医疗质量管理80
（1）有医疗质量管理和持续改进的方案
（2）建立、健全医疗安全、医疗质量核心制度
坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度（3）医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理规范
（4）定期进行医疗质量、医疗安全、医疗技术操作规范培训
6
30
6
8
查方案及落实
查阅有关资料及各项制度落实情况
重点评价危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、
有创诊疗操作等
查培训记录等资料
无不得分
缺一项制度扣0.5分，
制度执行不力扣2分
落实不力不得分
无记录不得分
驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分
（5）严格执行医疗技术操作规范和常规，临床医师“三基”考核必须人人达标
（6）发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时内上报医院感染管理部门25
5
随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核，重点考核基本技能
操作（无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等）
场了解并查看感染病例上报情况
一人不达标不得分
做不到不得分
3、主要专业部门质量管理与持续改进80 （1）科室质量管理与持续改进30
①住院患者均有适宜的诊疗计划
②持续提高诊断、治疗质量，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济
③实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度
④严格执行大中型手术术前讨论制度
⑤围手术期管理措施到位
⑥加强运行病历的监控与管理
⑦抗菌药物临床应用合理规范
（1）对无适应症者不得应用抗菌药物
（2）联合应用抗菌药物应有严格的指征
（3）抗菌药物剂量、疗程合适，无滥用重复应用现象（4）给药方法正确
（5）掌握预防应用抗菌药物指征及预防用药时间（6）不违背特殊情况下患者应用抗菌药物原则2
7
3
3
3
2
10
抽查现住院病历诊疗计划的适宜性
查现住院病历
查制度及实施情况
重点是：术前诊断过程合理性、手术的适应性，术式与麻醉选择的合
理性，术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性
术前：手术适应症，术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等
术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等
术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等
查现住院患者病历记录术前、术中、术后管理情况
检查与医疗质量和患者安全相关的内容（如病历、病程、协议书等）
随机抽查现住院病历20份
无不得分一份不确切扣1分
一份有缺陷扣1分
缺一项扣1分
缺一项扣1分
缺一项扣1分
缺一项扣1分
每发现一种现象扣1分，
扣完为止
驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（2）输血质量管理与持续改进15
①贯彻落实卫生部《临床输血技术规范》，建立、完善临床用血各种制度，掌握输血适应证，科学合理用血
②临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度
③落实临床用血告知制度并签订告知同意书6
6
3
查现住院病历（全血和成分输血适应证合格率≥90％）
随机抽查临床执行情况、询问患者
查现住院病历
不符合要求扣1分
缺一项扣1分
做不到不得分
（3）病案质量管理与持续改进25
①贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，建立健全病历质量检查考核、管理制度，落实三级医师查房制度
②建立、健全病历全程质量监控、评价反馈制度
③建立病案管理制度并组织落实15
6
4
查现住院病历（诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、
用药适宜性，病程记录完整，各级医师查房、抢救、讨论等意见，
手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等），病历书写清晰、
客观、真实、及时、准确、完整、规范。

病历质量检查考核有重点、
有分析，注重内涵质量，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见
查医院相关资料
查病案室相关资料及记录
无制度不得分，落实不
到位、一项不符合要求
各扣2分
无相关制度不得分
无制度不得分、落实不
到位扣0.5分
（4）、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，登记并通报不合理处方。

执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

10 建立并完善处方权审批制度、处方评价制度，有医师签名留样或
专用章备案。

定期评价处方，有相应的检查和奖惩记录。

按照《处方管理办法》要求检查门诊处方。

查处方书写规范化情
况，重点检查处方通用名书写情况及合理用药情况。

无处方权审批制度、处
方评价制度扣2分，无
签名留样发现一人扣1
分，缺评价处理记录扣1
分。

发现一张不规范处
方扣1分。

驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分
培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与要害事故的监测与报告。

建立临床药师评价病历制度。

临床药师每月抽查出院病历，评价
抗菌药物临床应用的合理性，并按规定处罚。

查制度的落实情况
及原始评价和处罚结果。

建立药品不良反应报告和监测制度，加强药品不良反应与药害事
故的监测与报告。

未建立评价病历制度、无
原始评价和处罚结果扣2
分；
未建立制度扣2分，无监
测记录扣1分，漏报一次
扣1分。

（二）医疗服务30
1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权
2、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉
3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰15
8
7
现场询问及查看
查看制度执行情况及处理投诉登记
现场询问
一项做不到扣1分
无制度不得分，投诉处理
不及时扣1分
做不到不得分
（三）应急制度与技能40
1、医院可提供便捷、安全、有效的急诊医疗服务程序。

急诊检验、放射、血液制品、药品、会诊、手术等服务及时、便捷
2、实行24小时应诊制和首诊负责制
3、急诊服务应急、应变能力强，危重病人处理符合规范：
①院内急会诊≤15分钟
②接到急救指挥中心（或急救电话）电话后3分钟内出诊
4、医护人员能熟练操作与使用急诊科的抢救设备，急危重症抢救成功率≥80％10
5
10
15
随机抽取急诊留观病历，了解急诊诊疗质量、工作程序及各科能
否提供快捷与连贯的急诊服务
现场检查制度落实情况
查看急诊会诊记录
查急救指挥中心记录
现场抽查医护人员使用抢救仪器情况（包括车载设备、操作能力），
实地考核医护人员心肺复苏技能水
一项不符合要求扣0.5分
做不到不得分
做不到不得分
做不到不得分
一项不符合要求扣1分
驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分三、护理质量评价标准190
（一）组织机构10
1、护理工作实行院长领导下的护理部负责制，明确一名业务院长分管护理工作。

业务院长定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题，有记录
2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确5
5
查阅文件资料
查护理部和病区年度护理工作目标、计划以及目标责任实施情况
一项做不到扣0.5分
一处、一项做不到扣0.5分
（二）人力资源管理15
1、认真贯彻国家、卫生部、省卫生厅对护士管理的规定，医院有切实可行的护理人力资源管理办法或规定
2、建立新护士岗前培训制度
3、有护士独立从事临床护理工作的管理规定
4、对各岗位各级护理人员的技术能力有明确的要求，并定期进行考核、评价，三基考核合格率100%
5、建立全院护理人员技术档案
6、有各级各类护士的培训计划并组织实施
7、有护理人员毕业后规范化培训方案，并实行学分制管理2
2
2
3
2
2
2
查阅资料及落实情况
（1）病房护士与全院病房开放床位之比≥0.4：1
（2）手术室护士与手术台之比≥2～3：1
查阅资料、落实情况及有关记录
查阅资料及落实情况
查阅资料及落实情况
查看建档情况
查阅文字资料及培训记录
查阅文字资料及学分证书
无不得分，落实不到位扣0.5
分
无不得分，落实不到位
扣0.5分
无不得分，落实不到位
扣1分
一项不完善、未考核各
扣1分
少1份扣0.2分
无不得分，记录不完善
扣0.5分
1人达不到要求扣0.5
分，未实施者不得分
驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（三）规章制度与工作规程35
1、护理管理制度、工作制度健全
（1）护理质量管理制度（2）病房管理制度（3）抢救工作制度（4）分级护理制度（5）护理交接班制度（6）查对制度
（7）给药制度（8）护理查房制度（9）健康教育制度（10）护理会诊制度（11）消毒隔离制度（12）护理安全管理制度（13）护理差错事故登记报告制度
（14）手术病人术前访视制度
2、有各级各类护理人员、各护理岗位工作职责及日程
3、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行
4、有护理应急预案及处理程序10
6
15
4
抽查护理人员对基本制度掌握、落实情况
随机抽查护理人员掌握、职责落实情况
查看疾病护理常规和技术操作规程。

随机抽查护理人员对常规、
规程的掌握及执行情况
查护士对预案的掌握程度、反应能力。

重点抽查：
猝死、休克、输血输液反应、各专科危重病人应急预案及处理程
序
少一项制度扣0.5分
发现一处执行不到位扣
0.5分
发现1人落实不到位扣1分
常规、规程不完善扣1
分，不熟悉或不能认真
贯彻执行1人次扣1分
少一项扣1分，一人一项
不熟悉扣0.5分
（四）质量管理55
1、有完善的护理质量标准、检控和评价方法
2、基础护理质量合格率≥90%
3、危重病人护理合格率≥90%
（1）病情观察及时，护理措施到位
（2）护理记录及时、规范、完整
（3）护理人员熟悉病人病情、用药
（4）呼吸机、监护仪等能够有效使用
（5）无护理并发症5
5
15
随机抽查护理部、科室文件资料
随机抽查卧床病人，查看口腔、皮肤护理、床铺、卧位、各种引
流管、并发症的护理
随机抽查特护、一级护理病人
一项不完善扣1分
一人一处不符合要求扣
0.5分，有并发症扣1分
一人一处不符合要求扣
0.5分，有并发症扣1分
驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分
4、急救物品完好率100%
5、护理文书书写规范
6、制订并执行住院患者的给药规范，有药敏记录
7、有特殊医技检查、治疗前后护理常规或措施（CT、MRI、介入诊疗、内镜检查、血管造影、超声检查等）8、实行人性化服务，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容
9、健康教育覆盖率100% 5
5
5
5
5
5
随机抽查各科急救物品
随机抽查护理记录单、体温单、手术护理记录单
查文字资料及执行情况
查资料及落实情况
随机抽查护理人员基础护理技术操作、专科护理技术操作及告知
内容的落实情况
查看健康教育计划单并询问患者
一件不符合要求扣1分
一处不符合要求扣0.5分
一处不符合要求扣1分
少一项扣1分，一人落
实不到位扣0.5分
一项无文字资料扣0.5分，
一人一项不符合要求扣0.5分
一人不落实扣0.5分
（五）病房医院感染管理45
1、感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识（在病人一览表中显示）
2、禁止在病房清点使用后的被服
3、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求
4、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌
5、氧气湿化瓶、引流瓶、呼吸机管路等消毒符合要求
6、病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套）
7、床旁桌擦拭应一桌一巾一用一消毒9
4
6
9
9
3
5
现场查看
随机查看
随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内使用；严禁重复使用，
使用后分类放置
随机抽查
现场查看执行情况（非一次性使用呼吸机管路、雾化吸入管路、
面罩等由中心供应室统一处理）
现场查看
现场查看
一项不符合要求扣1分
做不到不得分
一项不符合要求扣0.5
分，一处重复使用扣0.5
分
做不到不得分
一项达不到扣1分
做不到不得分
做不到不得分
驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）
评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（六）治疗室、换药室、注射室管理30
1、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施
2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手
3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用
4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，注明启用时间
5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂
6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
7、一人一针一管一带执行率100%
8、废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内
9、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行。

特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）应在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室
10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫2
2
4
4
4
4
2
2
4
2
随机抽查
随机现场抽查
随机抽查
随机抽查
随机抽查
随机抽查
随机抽查
利器盒严禁重复使用
随机抽查
随机抽查
一项不符合要求扣0.5分
一项不符合要求扣0.5分
做不到不得分
一项不符合要求扣0.5分
一项不符合要求扣0.5分
一项不符合要求扣0.5分
一项不符合要求扣0.5分
未使用专用利器盒、发
现重复使用利器盒各扣
5分
一项不符合要求不得分
不符合要求不得分。