对一起轻伤事故的分析及反思

Science and Technology & Innovation ┃科技与创新
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文章编号：2095－6835（2016）23－0027－02
对一起轻伤事故的分析及反思
李 歌
（北方智能微机电集团有限公司，北京 101149）
摘 要：某公司发生了一起轻伤事故，在事故调查分析的基础上，总结了事故发生的直接原因和间接原因，提出了针对性的整改措施，并进一步反思事故背后存在的深层次安全管理问题，查找安全管理薄弱环节，为下一步开展安全管理工作提供参考和指导，以避免类似事故发生。

关键词：事故原因；违章操作；整改措施；安全管理制度
中图分类号：F423.3 文献标识码：A DOI ：10.15913/ki.kjycx.2016.23.027
1 事故描述
2016-07-22T14：00，某公司车间自动机操作工王某和往常一样到公司上班，他来到自己负责操作的单轴六角自动车床前开始了下午的工作——加工零件。

14：30，王某发现刚才加工的零件尺寸不合格。

这种情况以前也出现过多次，都是由于机床锁紧螺母松动导致换向轮间隙偏大而影响了加工精度。

王某将防护罩拿下，在未关闭电源的情况下直接用手指判断换向轮是否松动。

当手指接触到换向轮时，换向轮突然转动，出现了溜车、换向轮换位的情况，导致其左手中指被挤伤。

现场同班组同事立即将其送到医院就医，并由车间安全员将事故情况报告安全部门。

经医院诊断，王某为左手中指第一节骨折。

这起事故给员工身体造成了伤害，也给公司造成了一定的影响。

2 事故原因分析
2.1 直接原因
经过事故调查，判定事故发生的直接原因是违章操作。

王某在发现自动车床故障后，在未关闭电源的情况下违章带电直接用手调整自动机故障，违反了《安全操作规程》中“排除故障，必须先停机再进行检查、调整”的规定。

2.2 间接原因
造成事故发生的间接原因是，员工的安全意识和自我保护意识淡薄；安全培训不到位，安全常识和安全操作能力欠缺；车间安全管理不到位，未能及时纠正员工带电调整设备的违章行为。

3 采取的主要措施
3.1 召开会议，通报事故
事故发生后，车间立即召开安全生产专题会议，将事故经过、原因向全车间通报，组织员工认真学习、讨论，深刻吸取事故教训，以避免同类事故的发生，同时，也将事故通报张贴到车间公告栏，给全车间职工敲警钟。

另外，在全公司工作会上进行事故通报，让全公司引以为戒，“一个车间出事故，整个公司受教育”。

3.2 开展安全教育培训
组织全体员工学习《安全管理制度》，学习自己工作岗位的《安全操作规程》，学习应急预案和现场处置方案，增强员工的安全意识，提高他们的安全技能和自救、互救能力。

3.3 开展自查
举一反三，开展安全生产自查，查找单位是否还存在类似的违章行为，查找隐患，并立即整改已经查出的问题。

4 事故反思
从事故统计分析来看，90%以上的事故都是由违章作业引起的，一些看似无关紧要的小事，最终都将成为事故的导火索。

因此，我们必须引以为戒，举一反三，积极反思，反思员工、
班组长、车间主任、相关管理部门、各级领导应担负起的责任，反思安全管理工作中存在哪些问题，反思员工身边还有哪些安全隐患。

只有这样，我们才能从失败中总结经验，吸取教训，避免事故重演。

4.1 违章心理导致习惯性违章
发生违章问题的主要原因是操作者存在麻痹心理和侥幸心理。

操作人员自认为技术过硬，熟悉现场设备系统，盲目相信自己的经验，没有严格遵守规章制度和操作规程。

此外，因为之前多次类似违章行为都没有引发事故，所以，员工抱有侥幸心理，认为即使偶尔有一些违章行为也不会引发事故。

就是这种“偶尔违章没有发生事故”的情况导致一些违章行为演变成了一种“工作经验”，进而埋下了习惯性违章的祸根。

习惯性违章容易使人有章不循，对事故失去警惕性，最终导致事故的发生。

因此，反“习惯性违章”是安全生产工作的当务之急，是遏制安全事故强有力的措施之一，也是安全生产工作者面临的重要课题。

4.2 管理不到位
出现违章违纪情况的另一个方面原因是管理不到位。

现场安全生产监督管理不力，未能及时发现和纠正员工违章行为，管理不严，制止不力，安全管理流于形式。

鉴于此，相关部门应加强安全生产管理，充分发挥专兼职安全管理人员的作用，扩大安全生产的监管范围，加大管理人员的现场巡查和监督力度，及时查处和整改事故隐患，纠正和制止“三违”现象。

在现场监控中，管理人员要多提示、多告诫，注重培养员工之间相互关照、互相提示、团结合作和互相纠正违章的良好作风，及时发现、制止违章行为，营造安全生产氛围。

4.3 培训不到位
安全意识薄弱、安全素质不高归根到底是安全培训不到位。

对员工安全教育培训不够，没有形成“安全第一”的自觉意识，没有深刻理解安全法律法规、规章制度和《安全操作规程》，无法将安全知识转化成保护自身安全的能力。

鉴于此，相关部门应定期开展有深度、有实效性、有针对性的安全教育培训，提高员工的安全意识和自我保护能力，让操作人员掌握必要的安全生产知识。

同时，要经常性地开展安全操作规程学习，增强员工遵章守纪的自觉性，让他们养成严格按操作规程办事的好习惯，使遵守各种安全规章制度真正变成职工的自觉行为，提高员工安全生产意识和安全技术水平。

另外，还应加强事故案例学习，吸取事故教训，举一反三，做到警钟常鸣，警示高悬。

4.4 危险辨识不到位
员工对本岗位作业的危险性认识不足，对本岗位的危险因素辨识不充分。

因此，企业应努力提升员工辨识危险因素的能
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力，全面总结本岗位作业必须采取的安全防护措施，使员工认识到危险，防患于未然。

安全管理专职人员应充分利用自己的专业知识，为员工辨识危险因素提供相应的帮助，使员工的工作更全面、更细致。

同时，希望通过此项工作能从实践中提高员工的安全知识水平，使安全意识深入人心，融入员工的骨血，印入员工的脑海。

4.5 设备安全管理不到位
设备管理部门应加大安全生产投入，引进质量安全程度高的设备，淘汰老旧设备。

同时，要完善安全防护装置和安全连锁设施，提高现有设备的安全程度；加强对设备设施安全状况的检查，及时发现设备、设施存在的安全隐患，督促有关部门或人员予以整改；严格执行设备检修安全规定，检修机械设备时必须切断电源。

4.6 班组安全管理有待加强
在工作过程中，应注重班组长队伍建设，提高班组长的安全管理水平，让懂安全、重安全的班组长带动、教育员工，真正将安全工作落实在工作全过程中。

同时，要重视班前会和班后会，充分利用班前会对员工进行安全提醒，在班后会坚持总
结当天工作中遇到的安全问题，让员工始终绷紧安全生产这根弦，让安全成为员工的自觉意识和本能反应。

5 结束语
这起事故暴露出了安全管理工作的薄弱环节，说明安全管理无止境，安全管理工作永远在路上。

我们要深刻吸取事故教训，做好防范措施。

只有不断提高设备本质安全程度，提升安全管理水平，注重班组安全管理，强化安全生产意识，加强安全教育培训，才能杜绝类似事故的发生。

参考文献
［1］刘好.我国安全生产事故多发的深层次原因及对策研究［J］.
安全，2014（10）：9-11.
［2］朱良青.浅析安全生产事故频发的原因及预防对策［J］.民营科技，2016（4）：68.
［3］凌仕江.习惯性违章产生的原因及综合治理探索［J］.科技与创新，2015（13）：159-160.
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作者简介：李歌（1981—），女，主要从事安全管理方面的工作。

〔编辑：白洁〕
（上接第24页）
2.3 优化一条“好流程”
“互联网＋图书馆”要深度融合，读者服务、图书管理流程的优化也必须紧紧跟上。

按照“互联网＋”的方向，高校图书馆应形成以需求为导向、以数据为基础、以分析为手段、以改进为宗旨、以体验为目的的服务、管理闭环工作流。

要优化读者服务流程，依托信息化技术，建立强大的大学生读者需求分析系统，形成“需求—分析—改进—反馈—体验”流，通过了解不同大学生读者最需要什么，改进图书服务工作后再反馈给读者，让其重新体验是否满意，实现大学生读者所盼，图书管理人所向。

要优化图书管理流程，形成“数据—分析—漏洞—推送—应对—反馈”流，及时堵塞图书管理过程中出现的漏
洞，疏通“中梗阻”，促进图书安全流畅运转。

要优化图书内控机制流程。

建立内控监测平台，在图书服务管理软件应用平台运行全过程中都贯穿风险监控，做到图书管理工作流程痕迹化、可控化。

参考文献
［1］贾西兰，李书宁，吴英梅.“互联网＋图书馆”思维下的下一代图书馆服务平台［J］.图书与情报，2016（1）. ————————
作者介绍：刘丽（1975—），女，太原理工大学图书馆馆员，主要从事图书验收工作。

〔编辑：王霞〕
（上接第25页）
4 结束语
综上所述，在新媒体时代下，博物馆数字化是博物馆未来必然的发展趋势。

我国博物馆数字化建设的道路已然走过了10年，在各方面均取得了巨大的成就。

但这绝不意味着我们已经实现了博物馆的数字化。

无论从地域分布看，或从博物馆的级别看，亦或从博物馆的类型看，都尚存相当大的不平衡性。

即使是已进行数字化建设的博物馆在各方面也存在一定的不足。

传统文博行业必须努力从根本上转变观念，开阔视野，借鉴国内外博物馆的先进理念和技术，并借助“新媒体”，因地制宜地进行博物馆创新工作。

参考文献
［1］吕健.新媒体应用于博物馆展示中的现状［J］.黑龙江史志，2014（08）.
［2］贺延军.博物馆藏品的数字化管理——美国考察记［J］.博
物馆研究，2014（03）.
［3］迟强，朱炜静.我国博物馆官方微博运营的统计与分析［J］.
东南传播，2015（03）.
［4］林琰.数字化博物馆建设发展规划路径探讨［J］.江南论坛，2014（04）.
［5］周渡.浅谈微博与微信在博物馆宣传中的应用［J］.时代金融旬刊，2015（15）.
［6］吴昌稳.100家国家一级博物馆新浪官方微博运营状况评估与分析［J］.文物世界，2014（14）.
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作者简介：冉平（1966—），女，副研究馆员。

李倩楠（1992—），女，硕士研究生。

〔编辑：张思楠〕
（上接第26页）
参考文献
［1］刘海，于德万.水利水电工程建设征地移民安置规划相关问题的探讨［J］.东北水利水电，2013（05）.
［2］杨荣华，王迪友，王鄂豫.水利水电工程建设征地移民安置
工作的几点思考［J］.人民长江，2013（01）.
［3］宋金木，储根焰，周风.水利水电工程建设征地移民安置过程中移民搬迁心理分析［J］.科技创新导报，2012（03）.
〔编辑：刘晓芳〕
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