肺栓塞心电图是把双刃剑

肺栓塞心电图是把双刃剑
程显声
【摘要】@@ 肺栓塞是一严重威胁人民生命健康的疾病,在美国每年死于肺栓塞的患者已超过心肌梗死.我国的情况不甚了解,估计也不会太少,但实际肺栓塞远比心肌梗死死亡得少.究其原因,最主要的是我国肺栓塞的误诊率太高,一般估计在80%以上,包括一些大医院,无怪乎肺栓塞给人以少见的假象.权威的心脏病学专家在谈到急性肺源性心脏病时说道:"急性肺源性心脏病在我国极少见,主要由急性肺栓塞引起……",从此可见一斑.
【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2011(030)003
【总页数】2页(P185-186)
【作者】程显声
【作者单位】100000,北京市阜外心血管病医院心内科
【正文语种】中文
程显声，1955年和1966年分别毕业于中国医科大学和北京协和医学院研究生院，硕士学位。

1985年赴荷兰阿姆斯特丹医学中心学习肺血管病理学，并被接受为国际心脏病联合会肺动脉高压工作组成员。

现为卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员，阜外心血管病医院、研究所顾问、心内科研究员、主任医师、博士生导师，国际肺血管研究院资深成员。

主要从事心血管病内科临床、教学及科研工作，特别是肺循环疾病，右心疾病的诊
治。

在长期的临床实践中，积累了经验，逐渐形成个人的诊病思路和方法。

先后承担多项国家科技攻关专题和自然科学基金课题等，获国家、部省市科技进步奖及中华医学奖共11项。

主编《肺心病的防治》、《肺血管疾病学》、《肺动脉栓塞文集》及《右心疾病——基础与临床》等，发表学术性文章170余篇。

肺栓塞是一严重威胁人民生命健康的疾病，在美国每年死于肺栓塞的患者已超过心肌梗死。

我国的情况不甚了解，估计也不会太少，但实际肺栓塞远比心肌梗死死亡得少。

究其原因，最主要的是我国肺栓塞的误诊率太高，一般估计在80%以上，
包括一些大医院，无怪乎肺栓塞给人以少见的假象。

权威的心脏病学专家在谈到急性肺源性心脏病时说道：“急性肺源性心脏病在我国极少见，主要由急性肺栓塞引起……”，从此可见一斑。

文献报道，急性肺栓塞可误诊的疾病有28种之多，但
国内外的统计最多的是冠心病，约占50%左右，其中尤以“急性冠状动脉综合征”为严重。

据陶英等分析某医院已证实的66例急性肺栓塞误诊为急性冠状动脉综合征的患者，其中不稳定型心绞痛39例，非ST段抬高/非Q波心肌梗死23例，急性前壁心肌梗死3例，下壁心肌梗死1例。

文献类似几例、十几例、几十例的报
道屡见不鲜，可见急性肺栓塞被误诊为急性冠状动脉综合征者不是少数。

为什么急性肺栓塞容易误诊为冠心病呢？这不能不归因于诊断肺栓塞的一把双刃剑——心
电图。

急性肺栓塞的心电图改变有20余项，但对肺栓塞的诊断都是非特异性的。

其中最常见的改变是窦性心动过速和多导联T波改变（多呈冠状T波改变），ST段抬高与压低者也不少见，于是就发生了与冠心病，特别是急性冠状动脉综合征的鉴别诊断问题。

近期有一本书中在谈到有关心电图诊断肺栓塞的价值时是这样描述的：心电图诊断肺栓塞不是一个有用的工具，其最大的功效是对疑有肺栓塞的患者排除其他可能威胁生命的诊断，如心肌梗死。

这一观点是极其错误的，缺乏了解心电图在诊断肺栓
塞的实际情况，是从固有的、片面的概念去对待心电图诊断急性肺栓塞的误导。

因为心电图诊断肺栓塞是一把双刃剑，用得好（结合临床）对肺栓塞的诊断很有帮助，如用得不当（脱离临床）将成为误诊冠心病的陷阱。

如何在临床实践中发挥心电图在诊断肺栓塞中的重要作用，避免误诊为冠心病呢？
肺栓塞与冠心病均为中老年人易患的疾病，其临床表现均可有胸痛、气短（特别是胸闷）、心肌坏死生物标记物升高以及心电图改变等，二者极易混淆，其鉴别至关重要：
（1）要不断提高对肺栓塞的诊断意识。

越来越多的资料证实，我国肺栓塞同样是一种多发疾病，有的医院或中心在几年之内收治的肺栓塞患者呈几倍、十几倍、几十倍的增长，提示肺栓塞患者之多，只要有足够的警惕，就会诊断越来越多的患者，积累越来越多的经验。

做到早期准确诊断，为评估病情和制定合适的治疗方案奠定基础。

（2）要注意寻找肺栓塞发病的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的，特别要关注深静脉血栓形成、外伤、手术（包括心血管病有创检查与介入治疗）、全身麻醉及肿瘤等病史。

（3）要仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛抑或劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性心绞痛抑或胸膜性疼痛。

这是诊断肺栓塞正确与否的关键，不能简单地臆断为“心绞痛”。

因为90%的肺栓塞诊断首先是由临床提出的，如果想不到有肺栓塞的可能，自然也不会去申请确诊性检查。

（4）要注意检查颈静脉。

重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。

问题是，当前临床医师认真检查颈静脉者不多，会正确检查者则更少。

（5）要认真询问和检查双下肢静脉血栓形成和血栓性静脉炎的病史和体征，约50%的肺栓塞患者有下肢静脉血栓形成的体征，包括压痛、肿胀、僵硬度增加及
浅表静脉显露等。

（6）要重视X线胸片的检查与阅读。

X线胸片是肺栓塞患者必须做的一线检查，72%～80%的胸片可提示肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不均，或有肺阴影、胸腔积液等。

而冠心病患者X线胸片多数正常，有心功能不全者才显示肺淤血改变，与肺血减少或分布不均迥然不同。

在实践中要不断学会阅片，否则会对这些改变视而不见。

（7）超声心动描记术检查对肺栓塞与冠心病的鉴别具有重要价值，特别是危重患者不能行CT肺动脉造影时，床旁超声心动描记术将会起到关键性作用。

急性肺栓塞患者超声心动图常显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左心室内径缩小，肺动脉压升高等，与以左心室病变为主的冠心病所见截然不同。

十分重要的是要及时做两下肢静脉血管超声多普勒检查，以发现深静脉血栓形成，其检查的准确率达88%～93%。

如果一位突发性劳力性呼吸困难的患者，被证实有深静脉血栓存在，几乎可确诊为肺栓塞。

（8）要重视血浆D-二聚体检查，虽然心肌梗死时D-二聚体也可升高，但一般冠心病患者不应增高。

可疑非高危急性肺栓塞患者，当临床评估为低中度时，D-二聚体测定将有助于肺栓塞的进一步诊断与治疗。

动脉血气检查在症状性肺栓塞患者常有PaCO2下降，pH升高，PaO2下降或正常，肺泡-动脉氧分压差增加，而冠心病患者除非合并肺淤血，一般血气正常。

总之，心电图诊断肺栓塞是一把双刃剑，其价值在于紧密结合临床。

当初步排除冠心病，怀疑肺栓塞时需进一步做肺栓塞的确诊性检查。

长江国际心血管病学术会议心电信息学与远程心电学论坛会议纪要 2011年4月23日，两年一度的长江国际心血管病学术会议心电信息学与远程心电学论坛学术活动在美丽富饶的“山城”——重庆召开。

此次大会，享誉国内心电领域的专家云集，欢聚一堂。

简短热烈的开幕式之后马上开始了精彩的学术讲座。

本次大会共分为4个专题，分别为郭继鸿、崔长琮、何秉贤和刘仁光教授的“心电信息学新
进展专题”，卢喜烈、崔俊玉、张海澄等教授的关于“心电信息学与临床专题”，顾菊康、陈清启、方丕华、吴宝明等教授的“远程心电监测专题”和钟杭美、李忠杰、何方田等教授的“心律失常及疑难图例讨论专题”。

郭继鸿教授题为“心律学2011”的学术讲课，重点讲述了钙泄漏、双向性室性心动过速和房室同步的问题。

崔长琮教授通过分析急性缺血性J波，强调了基础知识在临床治疗中的作用。

何秉贤教授对于临床上较为忽视的心电向量图作了讲解，他的讲课得到了大家的普遍共鸣，心电向量检查应得到更高的诊断地位。

卢喜烈教授以讨论病例的形式作了“动态心电图对复杂心律失常的诊断与鉴别”的报告，他与场下的互动引起了热烈反响。

本次大会的主办单位代表钟杭美教授通过分析比较5种特殊心电波形与心律失常的关系，分享了很多珍贵的好图……各位专家纷纷将自己擅长的心电领域科目在大会中进行交流，整个大会高潮迭起。

值得一提的是本次会议基础与临床并重，同时还关注到了心电学的前沿领域，对于日益受到业内关注的“远程心电学”作了全面而精彩的报告。

顾菊康教授的“远程心电监测地球村”、陈清启教授的“中国远程心脏监测网络体系的构建设想”、方丕华教授的“远程心电监测在心房颤动射频消融中的应用”等讲座深入浅出，既回顾和总结了国内远程心电的现状，又对远程心电发展的未来作了大胆而积极可行的畅想。

本次活动为我国心电专家学者提供了一次扩大交流的平台，我刊编辑部将积极约稿，将本次大会的精彩内容奉献给广大读者！。