SSC指南进展解读ppt课件

• 严重脓毒症支持治疗
• • • • • • • • A.机械通气 B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C.血糖控制 D.肾脏替代治疗 E .碳酸氢盐治疗 F .预防深静脉血栓形成 G .预防应激性溃疡 H .选择性肠道净化
2012 SSC
• 严重脓毒症的治疗
• • • • • • • • • A.初期复苏 B. 诊断 C.抗生素治疗 D. 感染源控制 E.液体疗法 F .血管加压类药物 G. 正性肌力药物 H .糖皮质激素 I .血液制品使用
抗生素治疗
08 • 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严 重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D) 时,在1小时内尽早静脉使用 抗生素治疗。在应用抗生素之前 留取合适的标本，但不能为留取 标本而延误抗生素的使用(1D) • 推荐最初的经验性抗感染治疗包 括对抗所有可疑病原微生物(细菌 和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染 病 灶中的药物浓度足 够高（1B) • 推荐每天评价抗生素治疗方案, 以达到理想的临床治疗效果,防 止细菌耐药产生,减少毒性及降 低费用(1C)
• 严重脓毒症支持治疗
• • • • • • • • A.机械通气 B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C.血糖控制 D.肾脏替代治疗 E .碳酸氢盐治疗 F .预防深静脉血栓形成 G .预防应激性溃疡 H .营养
初期复苏 • 04 • 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内 达到复苏目标:
控制感染源
08
• 对一些需紧急处理的特定感染如坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排 除诊断(1C),在症状出现6小时以内完 成(1D) 应对所有严重脓毒症患者进行评估, 确定是否有可控制的感染源存在。控 制手段包括引流脓肿或局部感染灶、 感染后坏死组织清创、摘除可引起感 染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C) 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成 为潜在感染灶者,最好待明确划分有活 力组织和坏死组织之后,再进行干预 (2B) 在需要进行病原学治疗时,推荐采用 对生理损伤最小的有效干预措施,例 如对脓肿进行经皮引流而不是外科 引流(1D) 在建立其他血管通路后,应立即去除 那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休 克感染灶的血管内器具(1C)
解读：强调ICU前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标
•诊断 04
• 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D) • 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如 影像学检查和可疑感染源取样(E)
诊断
• 08 • 抗生素使用之前至少要获两个 血培养！即经皮穿刺及经留置 超过48小时的血管内置管处 的血液标本，同时应尽可能在 使用抗生素之前留取其他培 养标本,包括尿液、脑脊液、 伤口、呼吸道分泌物或可能为 感染源的其他体液(1C) • 尽快实行影像学检查以确认 潜在的感染（1C) .12 • 建议在用抗微生物药物前， 至少获得两份血培养标本， 只要不因此而延迟抗微生物 药物使用（＞45min）；其中 一份经体表穿刺抽取，另一 份经各血管通路（除非为＜ 48h的近期放置）（1C） • 提议侵袭性真菌感染的早期 诊断采用时采用G实验监测 （2B）；GM实验和甘露聚糖 抗体检测（2C）
• 严重脓毒症支持治疗
• • • • • • • A .机械通气 B. 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C .血糖控制 D .肾脏替代治疗 E .碳酸氢盐治疗 F .预防深静脉血栓形成 G .预防应激性溃疡
2008 SSC
• 严重脓毒症的治疗
• • • • • • • • • A.初期复苏 B. 诊断 C.抗生素治疗 D. 感染源控制 E.液体疗法 F .血管加压类药物 G. 正性肌力药物 H .糖皮质激素 I .血液制品使用
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12 需尽早寻找和诊断或排除可能的 感染源，一旦确诊12h内必须进 行干预（1C） 感染性胰周坏死需坏死组织分界 后再行明确干预（2B） 严重脓毒症需行感染源控制时， 应采取创伤最小的有效干预（UG ） 严重脓毒症或脓毒症休克可疑导 管源性感染，在建立其他血管通 路后应立即拔出(UG)
控制手段包括引流脓肿或局部感染灶感染后坏死组织清创摘除可引起感染的医疗器具或对仍存在微生物感染的源头控制1c建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后再进行干预2b在需要进行病原学治疗时推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流1d在建立其他血管通路后应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具1c需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源一旦确诊12h内必须进行干预1c感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预2b严重脓毒症需行感染源控制时应采取创伤最小的有效干预ug严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染在建立其他血管通路后应立即拔出ug解读
解读：强调联合治疗，尽早抗病毒治疗
控制感染源
• 04 • 评估和控制感染灶(E) • 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感 染控制手段(E) • 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎 或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感 染源(E) • 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严 重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血 管通路后,应立即去除(E)
初期复苏
12
08
• 脓毒症休克以组织灌注不 足为特征，血压持续过 低，血乳酸≥4mmol/L，低 血压出现后尽快转入ICU病 房接受治疗 • 复苏的最初6小时目标： 同04年（1C）
• 一旦发现存在低灌注，应尽快 启动初始复苏流程，不应延迟 到入住ICU才启动 • 提议对存在乳酸水平升高为标 志的组织低灌注者，复苏目标 为尽快达到乳酸正常（2C）， 即强调乳酸清除率的重要性
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12 对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B） 和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓） （2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严 重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者， 可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨 基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合 并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内 酯类抗感染(2B)。 经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。 一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单 种抗生素（2B） 一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、 感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和 病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者， 抗生素疗程可适当延长（2C） 严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早 进行抗病毒治疗（2C） 非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）
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解读：强调尽早外科干预
液体疗法
• 04 • 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (C) • 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补 液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或 300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升 高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来 决定是否再次给予快速补液试验(E)
细胞因子释放抑制 通过免疫细胞上的a7 胆碱能受体
免疫抑制 TLR信号抑制 免疫细胞凋亡
完全恢
炎症 凝血 凝血
内皮损伤
炎症 炎症
MOF
死亡
凝血
感染
缺血
休 克 微 循 环 机 制
2004 SSC
• 严重脓毒症的治疗
• • • • • • • • • A.初期复苏 B. 诊断 C.抗生素治疗 D. 感染源控制 E.液体疗法 F .血管加压类药物 G. 正性肌力药物 H .糖皮质激素 I .血液制品使用
Bacteremia
Pancreatiits
Infection Fungemia
SIRS SEPSIS
Parisitemia Viremia Other
Trauma
Burns
Other Bone et al Chest 1992
微生物引爆不同的“瀑布”反应 微生物引爆不同的“瀑布”反应 相互影响 相互影响 导致脓毒症发生 导致脓毒症发生
液体疗法
08 • 推荐用天然/人工胶体或晶体液进 行液体复苏。目前没有证据支持 某种液体优于其他液体(1B) a.实验表明使用白蛋白是安全的,并 与晶体液等效 b.使用胶体液可明显降低死亡率 (P=0.09) c.晶体和胶体复苏效果没有差异 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量 明显多于胶体液量 e.晶体液更便宜 • 推荐液体复苏的初始治疗目标是 使CVP至少达到8mmHg(机械通 气患者需达到12 mmHg),之后通 常还需要进一步的液体治疗(1C)
3.临床脓毒症 免疫学网络效应
脓毒症发生的中心环节
——促炎反应和抗炎反应机制的失衡
M受体
PAMPs
TLRs DAMPs 宿主细胞 先天性免疫反应
脾
反应失衡
反应平衡 病原体清除 组织恢复 过度炎症反应 细胞因子调节机制 凝血激活 补体激活 早期死亡 急性器官功能障碍 van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43
解读：强调血培养，强调真菌感染
抗生素治疗
• 04
• 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E) • 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行 病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广 谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 (D) • 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素 48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～ 10d(E) • 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(E)
12 • 建议严重Sepsis的初始复苏用 晶体液进行（1A） • 建议在Sepsis和感染性休克初 始液体复苏组合中加入白蛋 白（2C） • 建议不用MW＞200和/或取代 基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B ）
解读：推荐使用白蛋白，不推荐胶体
液体疗法
• • • 08 推荐采用液体冲击疗法,持续补液 直 到血流动力学(例如动脉压、 心率、尿量)得到改善(1D) 对疑有血容量不足的患者进行液 体冲击时,在开始30分钟内至少要 用1000ml晶体液或300-500 ml胶 体液。对脓毒症导致器官灌注不 足的患者，须给予更快速度更大 剂量的液体治疗(1D) 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉 楔 压)增加而没 有血流动力学改 善时,应降低补液速度(1D) .12 • 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀 疑低血容量患者，初始液体挑战 时以输注晶体液≥1000ml开始 （最初4-6小时至少30ml/kg）；部 分患者可能需要更大更快的输液 （1B） • 建议只要血流动力学改善，就继 续采用分次递增方法进行液体挑 战。血流动力学改善的依据，动 态（脉压变化、每搏量变异度）、 或静态（动、脉血压、心率）指标 （1C）
细菌
PAMPs DAMPs
PRRs
1.PAMPs和DAMPs 与PRRs结合 2.诱导炎症反应
中性粒细胞、 淋巴细胞、树 突状细胞激活 NO释放 血管舒张 凝血 细胞因子 释放 线粒体功 能障碍
补体活化
凋亡 免疫麻痹
脓毒症
Reetta H.et al, Journal of Infection (2011) 63, 407e419
12
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脓毒症休克（1B）和严重脓毒症 没有出现休克（1C）确诊1h内立 即静脉给予有效抗生素作为治疗目 标 早期经验抗感染治疗(应包括一种 或多种药物），需杀死所有可能 病原菌（细菌和/或真菌或病 毒），而且对可疑感染源有足 够 的组织浓度（1B） 需每日重新评估抗生素药物以便 降阶（1B） 脓毒症感染证据消失后，可使用 PCT水平低或类似生化指标辅助 决策停用抗生素（2C）
• • • • • 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需 输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 • 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标 (B)
解读：强调动态评价及PCT的应用价值
抗生素治疗
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08
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对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起 的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗 (2D) 建议对中性粒细胞减少症患者进 行 经验性的联合治疗(2D) 对于严重脓毒症患者在应用经验性治 疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一 旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D) 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗 反 应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺 陷 (包括中性粒细胞减少 症)患者,应适当延 长疗程(1D)
SSC指南进展解读
武汉第一医院重症医学科 王常永
新GRADE分级系统 • 推荐等级 • 1（强力推荐：做或不做） • 2（弱度推荐：可能做或可能不做）
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证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。