基于指南的儿童外周静脉留置静脉选择与管理循证实践方案的临床应用

基于指南的儿童外周静脉留置静脉选择与管理循证实践方案的
临床应用
张敏;郑迎;沈国莲
【摘要】目的应用高质量指南对儿童外周静脉留置过程中的静脉选择和管理实施循证实践方案,在临床护理过程中营造良好的循证实践氛围,提高儿童静脉留置过程中的人文关怀,提高儿科病房的临床护理水平.方法采取便利抽样法,选取2017年8月1日-9月30日在杭州市某三级甲等综合性医院儿科病房住院的605例输液患儿作为对照组,采用常规方法选择静脉,维护留置针;选取2017年10月1日-11月30日的610例输液患儿为观察组,借鉴由安大略护士注册协会(RNAO)发布的指南实施工具书中相应的实施策略,将循证实践方案逐步应用于儿科病房.比较两组患儿的外周静脉留置时间、留置期间不良事件的发生情况以及对护士层面(满意度和知识水平)的影响.结果观察组患儿外周静脉留置时间延长,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患儿不良事件发生率16.51％,低于对照组的38.17％ (P＜0.01);观察组患儿循证实践方案实施后,护士的满意度显著上升,知识水平有所提高,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05).结论对国外已发布的高质量指南进行解读,在我国进行临床调适、应用,可提高相关科室的临床护理质量,提升护士满意度.
【期刊名称】《护士进修杂志》
【年(卷),期】2018(033)008
【总页数】5页(P704-708)
【关键词】儿童;外周留置针;静脉选择;循证实践;护理
【作者】张敏;郑迎;沈国莲
【作者单位】浙江省杭州市第一人民医院,浙江杭州310006;浙江省杭州市第一人
民医院,浙江杭州310006;浙江省杭州市第一人民医院,浙江杭州310006
【正文语种】中文
【中图分类】R471;R472
静脉留置针又称套管针，不同于早期钢针，它具有操作简单、安全方便，能减轻患儿因反复穿刺所带来的痛苦，保护患儿的静脉，随时使用各种药物等优势，已广泛应用于临床[1]。

留置针是目前我国住院患儿最常使用的血管通路装置[2]，但因儿
童外周静脉细小、穿刺难度高、血管壁通透性大、不易固定，静脉选择、维护难度大，而使儿科患者成为外周静脉留置相关并发症发生的高危人群[3]。

外周静脉炎、渗出、堵管、意外拔管、医用粘胶相关性皮肤损伤及穿刺点感染等，是使用外周静脉留置针的常见并发症和不良事件[4-5]。

其中，有关外周静脉炎在不同的儿科医
疗机构的发生率报告为3.78%～11.5%[6-8]。

而根据国际儿科的调查结果[9]显示,医用粘胶相关性皮肤损伤在儿科的发生率为17%。

因此，对儿童外周静脉留置从
静脉选择开始，进行科学的评估和管理十分必要。

严格的质量控制能延长留置时间，减少并发症和不良事件的发生，减轻一线护士的工作量，提高家属对静脉治疗的满意度及病房的临床护理质量[10]。

目前，有很多关于血管通路装置选择与维护的相关研究及文献，国外权威机构根据这些不同级别的证据制定了相应的指南，其总体而言质量较高[11]。

但由于不同国家或地区的医疗制度、经济水平、医疗保障及民族文化等方面的差异，这些国外机构发布的指南未必适合在我国推广。

因此，科学地借鉴及调适国外高质量的医疗护
理指南，构建符合我国医疗现状的循证实践方案，在临床进行推广和实施，可优化工作效率[12]。

这也更适用于科研经费、医疗资源、医护人员短缺的发展中国家和地区。

本研究在基于国外高质量指南构建儿童外周静脉留置时静脉选择和维护的循证实践方案的基础上，探索如何将国外高质量的指南应用于我国临床护理工作，并评价其实施后的效果，旨在为今后国外相关指南在我国静脉输液领域的实施提供重要的参考依据。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择杭州市某三甲综合性医院儿科病房为研究对象，包括全体护士、儿科患者、科室流程、规范、制度、设备资源等。

采用便利抽样法选取2017年8月 1日-2017年9月30日入院的605例输液患儿(实施循证实践前)为对照组，其中女300例、男305例；年龄28 d～12岁，平均年龄(5.76±
2.21)岁。

选取2017年10月1日-11月30日入院的610例输液患儿(实施循证实践后)为观察组，其中男309例、女301例；年龄28 d～12岁，平均年龄(5.82±
3.01)岁。

两组患儿均采用苏州碧迪医疗器械有限公司生产的24GBD直型带翼留置针，固定敷料为上海明尼苏达公司生产的3M透明敷贴(1624W)。

两组患儿在年龄、性别、病种
等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法
1.2.1 构建循证实践方案本研究以Iowa循证实践为指导[13]，参考循证临床实践
指南改编的步骤[14]，借鉴由安大略护士注册协会(RNAO)发布的有关指南实施工
具书[15]中相应的实施方案,制订儿童静脉输液的行动策略，将行动研究具体化，
经医院层面研究、具体实施科室讨论，最终制订相应临床实践方案。

1.2.1.1 确定临床循证实践问题 Iowa 循证实践模式强调循证实践问题应该由两个
方面触发，问题相关触发和知识相关触发。

其中问题触发主要来源于病房的相关护理质量的数据；知识触发主要来源于最新的研究或者综述、指南以及机构标准委员
会提出的问题。

通过前期初步调研，我们发现儿科病房中外周静脉留置静脉选择随意，留置期间相关质量数据(留置时间、并发症的发生、冲封管质量等)不容乐观，而同时国外相关静脉治疗高质量指南已推广，因此该循证实践项目由知识触发和临床问题两个方面结合，旨在解决如何将最佳证据应用于儿童外周静脉留置静脉选择与管理的临床实践中。

1.2.1.2 成立循证实践小组经护理部和科护士长同意成立循证实践小组，小组成员分工明确，主要包括项目负责人(负责设计方案)、项目完成人(负责资料分析和报
告撰写)、项目培训者(负责实施临床实践培训)、项目实践者(负责最终证据的实施)。

1.2.1.3 指南适用性评价在前期的理论和文献研究基础上，通过专家会议筛选指南上有关儿童外周静脉选择和管理的条目，特别是指南中新证据(儿童外周静脉穿刺
部位选择、最佳留置时间、可视化操作、并发症处理等)对每个条目的的可行性、
适应性和临床意义进行评估。

此次会议共有10名专家参与，参会人员涉及儿科临床护理、静脉管理、临床带教、行政管理和循证护理等工作领域；本科及以上学历者10人(100%)，其中硕士研究生导师2人(20%)；高级职称共6人，占60%；
从事本领域工作15年及以上者9人，占90%。

专家的工作经验都比较丰富，涉
及指南实施的各个层面相关人群，使本次会议的专家意见具有一定的可靠性和代表性。

1.2.1.4 修订与完善方案研究者基于确定的指南条目，研究小组构建出相应的审查标准，并制定相应的审查方法，对杭州市某三甲医院儿科病房进行儿童外周静脉
留置静脉选择和管理的临床实践现况调查，了解到目前临床现状与审查标准之间的显著差距。

研究者针对现况调查发现的各项障碍因素，结合本科室的临床情境发现如下问题：(1)未进行穿刺前的健康教育。

(2)静脉选择部位随意。

(3)1名护士反复多次穿刺。

(4)留置时间标准不一。

(5)使用袋装溶液作为冲封管液的来源。

(6)护士相关实践知识水平偏低等。

研究者结合儿科现有情况，根据指南中相关内容，形成
“儿童外周静脉留置静脉选择和管理知识手册”和“儿童外周静脉留置健康教育手册”，并在此基础上形成循证实践方案讨论稿。

经研究小组讨论，最终确定相应行动解决策略，该循证实践方案中涉及各种静脉输液的新流程、实施工具，并通过相关的儿科护士静脉输液理论培训等方法进行实施。

1.2.2 实施循证实践方案基于构建的实践方案准备相关资源，如《2016INS指南中文版》《儿童外周静脉留置静脉选择和管理知识手册》和《儿童外周静脉留置健康教育手册》等。

基于实践方案中的行动策略在临床进行实施，并在实践过程中不断的发现问题，且经医院静脉输液团队讨论，分析确定相应的改进方法，从而保证该方案的临床实施，在此期间团队完成以下工作。

1.2.2.1 组织及流程的改革在医院静脉治疗小组及护士长的支持下，完成原有实践方法的变革。

(1)首先分享了《2016年INS指南中文版》的电子稿，特别对其中有关儿童外周静脉治疗和留置针维护部分内容制成的《儿童外周静脉留置静脉选择和管理知识手册》进行了单独印刷成册，制成口袋书，不同以往从穿刺开始的流程图，依据指南要求从外周静脉穿刺前评估开始，规范了儿童外周静脉留置静脉选择和管理的流程图，分发给每位儿科护士，便于护士查看，完成流程的再造。

(2)自行设计儿童外周静脉留置静脉选择的标识应用于临床，放在治疗室，对每一个住院需要静脉留置的患儿进行静脉输液前的综合评估。

(3)规范并重新设计儿科静脉治疗质量的护理记录单，记录单内容包括患儿的年龄、性别、病种、静脉留置部位、留置时间、药物使用情况、相关并发症和不良事件(渗出、静脉炎、堵管、意外拔管、医用粘胶相关性皮肤损伤等)。

设计护理记录单的主要目的：一是为了对儿科患儿外周静脉短导管静脉选择和维护进行标准化、科学化和规范化的管理；二是为了提醒临床护士，使修订的循证实践方案的内容能够很好地执行下去；三是为了便于审查临床不同年资护士的执行情况。

儿童外周静脉留置静脉选择和管理的新流程图，见图1。

图1 儿童外周静脉留置静脉选择和管理的新流程图
1.2.2.2 教育培训在完成临床实践方案的修订和完善后，组织省内静疗专家对《2016INS指南》进行解读。

将准备好的资源如静脉输液手册、护理标识、护理
记录单发放至每位儿科护士，使护士熟悉相关的内容，尤其是不同于以往操作(严
格的穿刺前部位选择、最佳留置时间、可视化操作、冲封管液来源等)的部分，并
进行解惑答疑。

之后循证实践团队组织临床实施组织方案说明会，在会上对儿科病房全体护士进行理论知识的培训、循证实践方案的介绍、各种工具(护理记录单、
知识手册、健康教育视频)的使用方法。

由静脉输液专科护士对儿科全体护士进行儿童外周静脉留置静脉选择和管理知识的更新并进行专题培训。

1.3 观察指标与评价方法
1.3.1 患儿的留置时间穿刺护士静脉留置穿刺成功后在敷贴上注明留置日期和时间，具体到min，并记录在“ 静脉留置针使用护理记录单”上，患儿使用留置针期间
每日输液前检查，使用留置针完毕后由拔针护士登记拔管时间；对于堵管、意外脱管的患儿，由处理人登记拔管的时间。

1.3.2 不良事件发生率 (1)静脉炎：评定标准根据美国静脉输液协会静脉炎4级评
定标准[11]，即0级：没有症状；1级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级：穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：穿刺部位疼痛，伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：穿刺部位疼痛伴有发红，可触摸到条索状的静脉，长度>2.5 cm，有脓液流出。

本研究以发生1级静脉炎标准计入统计。

(2)渗出：本研究以出现局部肿胀无回血计为渗出。

(3)堵管：每次输液前进行评估冲管，轻推生理盐水有阻力，导管不通畅视为堵管。

(4)医用粘胶相关性皮肤损伤：皮肤
出现持续30 min或30 min以上的红斑和/或其他的皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)[16]。

(5)意外拔管：留置期间非计划拔管。

所有不良事件的评
估均有2名护士同时进行，并登记在“静脉留置针护理记录表”上。

1.3.3 护士满意度护士满意度问卷共设计了10个条目，调查了儿科的10名护士，内容涉及儿童静脉输液流程、护理记录情况、静脉治疗资源、患儿家属沟通情况、患儿及家属健康教育、自身穿刺水平、自身护理工作价值，循证护理意义、静脉治疗培训、儿科护理工作量，根据“不满意”“一般”“满意”分别赋值1～3分。

满意度=全部条目得分总和/全部条目满分总和×100，其值≤100。

1.3.4 护士对儿童外周静脉留置静脉选择和管理的知识水平在前期研究及小组讨论的基础上，形成相关静脉治疗测试卷，测试卷设有填空题、选择题和问答题，满分为100分。

1.4 统计学方法全部资料经整理量化后，经两人核对输入Excel，用SPSS 23.0进行统计分析，对计量资料以进行统计描述，采用t检验；对计数资料以频数和百分比表示，进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 循证实践方案实施后对患儿层面的影响
2.1.1 两组患儿留置时间的比较对照组患儿外周静脉留置针留置时间为
(48.43±12.26)h，而观察组为(68.37±22.07)h，差异有统计学意义(t=1.57，
P=0.007)。

2.1.2 两组患儿静脉留置期间不良事件发生情况的比较对照组患儿不良事件的发生率达38.17%，观察组不良事件发生率达16.51%，经比较两组间差异有统计学意
义(P<0.01)。

见表1。

表1 两组患儿静脉留置期间不良事件发生情况的比较例(%)组别例数静脉炎堵管渗出意外拔管医用黏胶相关性皮肤损伤其他不良事件发生率对照组60525(4 13)33(5 45)75(12 4)40(6 61)46(7 6)12(1 98)231(38 17)观察组61012(1 97)19(3
11)28(3 73)19(3 11)17(2 79)11(1 8)106(16 51)χ24 8224 05923 8588 03914 3320 05365 594P0 0280 044<0 01<0 01<0 010 818<0 01
2.2 循证实践方案对儿科护士层面的影响循证实践方案开展实施后，儿科护士工
作中主动学习的热情提高，护士有关儿童静脉输液的知识水平和护理工作满意度在循证实践方案临床实施前后比较差异有统计学意义。

见表2。

表2 实施前后护士满意度及知识水平比较分时间n满意度知识水平实施前1059 95±8 2068 00±10 53实施后1090 56±4 7682 00±7 15t-11 2094 303P0 0010 002
3 讨论
3.1 基于国外静脉输液指南的循证实践可以提高儿科病房的临床护理质量本次基
于指南的实践延长了患儿的外周静脉留置时间，降低了留置期间不良事件的发生率。

本研究通过解读最新的美国INS指南，使儿童静脉输液治疗过程中的最佳证据应
用到临床护理，规范了儿童外周静脉留置时静脉的选择和管理。

在本次研究的临床应用过程中，笔者作为一名静脉输液专科护士遵循循证实践模式，以逐步实现儿科护理质量改善为目标，包括评估所在病房的服务特点为儿童专科护理，通过分析外周静脉留置针选择和维护的现状，审查结果而明确改善的方向。

分析指南应用面临的阻碍并依据指南完善科室静脉治疗的制度及流程，如制作儿童外周静脉留置针相关知识的口袋书，完善儿童外周静脉留置静脉选择和管理的流程图，制作输液前静脉综合评估的标识，制作相应的儿科留置针使用的护理记录单等，其结果显示这些都有效地改善了护士的行为。

因此延长了患儿外周静脉留置针的留置时间，减轻了患儿的痛苦，同时降低了留置期间并发症(不良事件)的发生率(P<0.01)。

基于指南的循证实践临床实施最终提高了儿科病房静脉输液的护理质量，使患儿及家属受益。

目前，传统的护理管理模式因缺乏科学有效的客观依据，评估手段的落后而面临瓶颈，基于高质量指南的循证实践模式为我国临床护理管理者提供了全新模式，它程序化的护理质量管理框架，以及科学循证的管理思想值得借鉴。

3.2 基于国外静脉输液指南的循证实践提高了护士对工作的满意度及自身知识水平
外周静脉留置针维护作为儿科临床护理最常见的实践活动之一，之前的研究报道多集中在留置针的冲封管[17]、敷贴使用[18]、家庭参与干预[6]、静脉炎防治[19]等，研究方法多为一定样本的实验性比较或护理体会[20]。

护士在临床工作中会质疑不同研究结果的适用性和有效性，而基于指南的循证护理更具权威，通过系统的培训，指南的解读，制度的重新修订，流程的再造，使儿科护士有关儿童静脉输液的知识水平得到了更新和提升。

本研究护士满意度的调查仅是护士对研究相关内容的满意程度，如儿童外周静脉选择和管理流程的科学性、护理记录表格的清晰性、培训内容是否合理安排、工作量情况等，以此来间接评价此次有关儿童静脉输液循证实践的效果。

本研究结果显示：护士工作满意度得分及儿童静脉输液知识水平都高于循证实践方案实施前。

但是从满意度调查的具体条目来看，护士对自身穿刺技术水平提高和儿科护理工作量大、繁琐这两个条目的满意度有待提高。

今后尚需完善实践方案并在临床工作中更加重视护士操作技术水平提高的探究，考虑到儿科病房不同年龄患儿的特殊性及儿科护士工作量大这些因素，设计一套更加科学有效并且节省人力成本的方案。

3.3 国外静脉输液指南中各级证据成功引入病房的关键点首先，护理专家、护理
科研工作者在文献检索、证据评价、总结等循证护理领域有一定的优势，但是往往临床护理经验缺乏，提出的方案有时可能会脱离临床护理工作或者在护理实践过程中发现可行性不高，不利于指南中证据的推广。

而临床护士熟知病房输液工作中哪些问题亟待解决，但往往因为工作量大、自身学术水平有限而缺乏阅读与检索文献的时间及能力。

因此两者可以优势互补，分工合作，将最佳儿童静脉输液证据、科研成果应用于临床，从而提高病房护理质量和提升护理管理能力。

其次，指南的严格评价是核心，2016年INS指南是高质量的指南，是保障患儿静脉输液安全的基础。

科研证据的质量和等级是实践的重要要素，对于国外高质量的指南，我们更应该结合本地区的人群特征、医疗水平面、资源设备、文化价值取向等，设计符合临
床实际的实践方案。

第三，基于指南的临床实践在实施过程中仍然存在障碍因素，研究者通过动态的分析，并采取多种行动策略以保证实施。

在实施过程中不断发现问题、解决问题，使临床实践方案趋于完善。

最后，对临床护士有针对性地进行继续教育和培训，特别是如何把高等级证据应用于临床实践，进行临床护理工作的持续质量改进，使护理人员感到不断学习和工作方法的改进是一件相对容易和愉快的事，培养她们的思辨能力，诱发其对指南实践的兴趣，在工作中提升自身的专业价值感。

综上所述，本研究以Iowa循证实践模式为指导，探索了静脉输液指南中不同等级证据应用到临床儿童静脉输液这一领域的实践方法及模式，取得了不错的效果，提高了患儿外周静脉留置的时间，减少了并发症和不良事件发生率，提高了护士对工作的满意度及自身理论知识水平，在儿童静脉治疗领域营造了良好的循证实践文化氛围。

但本研究仅局限于杭州1所三甲综合性医院的儿科病房，样本量有待进一步扩大，今后研究应更关注指南证据对临床护理工作的持续质量改进并有机会进行多中心的研究，扩大样本量。

此外，本研究未对患儿家属和护士进行质性访谈，建议今后的研究工作可将质性和量性相结合，深入探讨护患双方在循证实践过程中的态度和体验。

参考文献
[1] 王宗润,王宗美,高玉先.儿童静脉留置针常见并发症及防治的研究进展[J].护士进修杂志,2014,29(12):1078-1081.
[2] 顾莺,胡雁,张玉侠,等.儿科外周静脉留置针维护的最佳证据应用[J].护理学杂志,2014,29(15):52-55.
[3] Lamagne P,McPhee M.Trouble shooting paediatic peripheral
IVs:Phlebitis and infiltration[J].Nurs Spectrum,2004,8(13):18-20.
[4] Gomes A C R,Silva C A G,Gamarra C J,et al.Assessment of
phlebitis,infiltration and extravasation events in neonates submitted to intravenous therapy[J].Escola Anna Nery,2011,15(3):472-479.
[5] Foster L .A descriptive study of peripheral intravenous catheters in patients admitted to a pediatric unit in one Australian hospital[J].J Infus Nurs,2002,25(3): 159-167.
[6] 刘花艳,朱丽辉,赵小平.家庭自我管理干预应用于门急诊患儿外周静脉留置针维
护的效果研究[J].解放军护理杂志,2017,34(14):13-16.
[7] 夏莲芬,毛怡,沈亚儿.品管圈活动在提高儿科外周静脉留置时间的应用[J].护士进修杂志,2013,28(19):1789-1790.
[8] Abusafia B M,Boztepe H.Evaluation of peripheral inatravenous catheter-induced local complications in pediatrics[J].J Clin Nurs,2017,9(26):17-18. [9] McLane K M.The 2003 national pediatric pressure ulcer and skin breakdown prevalence survey:A multisite study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2004,31(4): 168-178.
[10] 叶政君,黄琼.质量控制体系在提高浅静脉留置针输液质量中的应用[J].护理研究,2014,28(10):1252-1254.
[11] Infusion Nurses Sosiety.Infusion nursing standards of practice[J].J INS，2016,39(1S):44-88.
[12] Baker R，Feder G． Clinical guidelines：Where next? [J].In J Qual Health Care，1997,9(6):399-404.
[13] Titler M G,Kleiber C,Steelman V J,et al.The Iowa model of evidence-based practice to promote quality care [J].Critical Care Nursing Clinics of North America，2001,13(4),497-509.
[14] 胡晶,陈茹,谢雁鸣,等.科学和规范的改编临床实践指南[J].中国循证儿科杂
志,2012,7(3):226-230.
[15] Registered Nu rses’Association of Ontario.Toolkit：Implementation of best practice guidelines[M].2nd ed.Toronto：Registered Nurses’ Association of Ontario,2012.
[16] Mcnichol L,Lund C,Rosen T,et al.Medical adhesives and patient
safety[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2013,40(4):365-380.
[17] 徐信兰.留置针封/冲管防反流塑料安瓿的设计[J].护理学报,2015,22(20):77-78.
[18] 顾莺,袁洁,胡静,等.3种敷贴在儿科中心静脉维护中的效果与成本比较[J].中华护理杂志,2013,48(6):510-513.
[19] 林云珍,叶梁,叶琳琳,等.美宝湿润烧伤膏外敷预防留置针所致静脉炎的疗效观察[J].护士进修杂志,2013,28(9):818-819.
[20] 胡雁.循证护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012: 160-161．。