缺血性卒中患者细胞色素P450 2C19基因多态性与氯吡格雷抗血小板聚集的关系

缺血性卒中患者细胞色素P450 2C19基因多态性与氯吡格雷
抗血小板聚集的关系
尹书会;张倩;王默力;曹清禹;刘佳
【摘要】目的探讨缺血性卒中患者细胞色素P450 2C19(CYP2C19)基因多态性与服用氯吡格雷后血小板抑制率之间的关系.方法前瞻性纳入251例首都医科大学宣武医院门诊及住院需要服用氯吡格雷的缺血性卒中患者为研究对象.检测与氯吡格
雷代谢相关的CYP2C19基因,依据C YP2 C19基冈位点分为快代谢型(*l/*1)97例、中间代谢型(103例*1/*2和1 8例*1/*3) 121例、弱代谢型(24例*2/*2和9例
*2/*3)33例.在服用氯吡格雷75 mg/d的第8天晨起抽取静脉血,用血栓弹力图检
测二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率.比较不同基因型患者的血小板抑制率及氯吡格
雷敏感情况的差异.结果 (1)快代谢型患者氯吡格雷敏感65例(67.0％),中间代谢型
患者氯吡格雷敏感70例(57.9％),弱代谢型患者氯吡格雷敏感17例(51.5％),不同
代谢型间氯吡格雷敏感情况差异无统计学意义(x2=3.192,P=0.203).(2)所有患者快代谢型、中间代谢型、弱代谢型患者的血小板抑制率中位数分别为
39.5(20.9,56.5)％、35.6(21.1,59.8)％、30.3(11.4,48.1)％.三型之间的血小板抑制水平差异无统计学意义(H =3.287,P=0.193).结论对于服用氯吡格雷的缺血性卒中患者,根据CYP2C19基因多态性尚不能准确预测氯吡格雷抗血小板聚集的疗效.【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2016(013)008
【总页数】5页(P416-420)
【关键词】脑缺血;氯吡格雷;CYP2C19;基因多态性;血小板功能
【作者】尹书会;张倩;王默力;曹清禹;刘佳
【作者单位】北京市第一中西医结合医院神经内科 100026;100053北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053北京,首都医科大学宣武医院神经内科
【正文语种】中文
抗血小板聚集治疗已被证实能显著降低缺血性卒中的复发率[1]，作为二级预防的重要措施已被指南明确推荐[2]。

但仍有一部分患者在接受正规抗血小板聚集治疗过程中，再发脑缺血事件。

除患者的基础状态外，抗血小板聚集药物疗效的差异也是一个不可忽视的原因。

氯吡格雷在预防缺血性事件发生方面优于阿司匹林，对高危患者(曾发生卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病)的效果可能更加明显[3]。

氯吡格雷可有选择、不可逆地阻断二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)与血小板受体的结合[4]。

该药是一种无活性的前体药物，在体内经肝脏细胞色素P450酶系，主要是CYP2C19氧化后成为有活性的代谢产物。

因此，CYP2C19基因的突变将导致氯吡格雷转化效率降低。

2010年3月，美国食品药品管理局对氯吡格雷的药物说明进行了第3次修改，通过黑框警告的方式明确指出：使用氯吡格雷必须注意CYP2C19基因型。

本研究旨在探索CYP2C19基因多态性与服用氯吡格雷后实际的血小板抑制率之间的关系，以期能够根据基因测试结果，指导用药方案。

1.1 对象
前瞻性连续收集2014年5月至11月首都医科大学宣武医院神经内科门诊及住院的缺血性卒中(诊断符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[5])患者251例，其中男146例，女105例；年龄
为26～87岁，平均(62±12)岁。

收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、既往病史等。

入组标准：(1)汉族；(2)年龄≥18岁；(3)Essen卒中风险评分量表(essen stroke risk score，ESRS[6])评分≥3分；(4)距最近一次脑梗死(非心源性脑梗死)≤1个月；
(5)生命体征平稳，依从性好。

排除标准：(1)对氯吡格雷过敏或近1周内服用过氯吡格雷；(2)严重的肝、肾功能损害；(3)血小板、白细胞计数异常；(4)近期活动性出血(如消化性溃疡、颅内出血等)；(5)心房颤动、心脏瓣膜病变、近期心肌梗死、室壁瘤形成等可能造成心源性栓塞的疾病；(6)消化系统疾病，需要服用质子泵抑
制剂；(7)患有其他系统疾病不能配合治疗者；(8)未签署知情同意书。

患者入组后口服氯吡格雷(药物批号：5A797，杭州赛诺菲公司)75 mg/d，除阿司匹林外禁止同时使用其他抗血小板聚集药物，调脂药物使用阿托伐他汀20 mg/d。

连续服用氯吡格雷7 d，第8天晨起抽取静脉血，2 h内完成血栓弹力图血小板图的检测。

1.2 方法
1.2.1 基因测序：利用CYP2C19基因检测试剂盒(上海百傲科技有限公司生产)，
从人外周血细胞中提取基因组DNA，用CYP2C19基因特异引物经聚合酶链反应
扩增后，将扩增产物与百傲基因检测试剂盒(DNA微阵列芯片)杂交，经BE-2.0生物芯片识读仪扫描芯片并进行图像分析，确定基因型。

本研究检测的CYP2C19基因位点有*1/*1、*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3、*3/*3(图1a～1f)。

根据
CYP2C19基因位点的不同，将所有患者分为快代谢型(*1/*1)、中间代谢型(*1/*2或 *1/*3)及弱代谢型(*2/*2、*2/*3或*3/*3)。

1.2.2 血栓弹力图分析仪及评价标准：本研究使用血栓弹力图分析仪(thrombelastogram,TEG;型号TEG5000,Haemoscope公司,美国)。

根据不同的
血小板激活剂只能部分激活血小板的原理，选取血小板激活剂ADP，计算出氯吡
格雷的血小板抑制率。

评价标准[7]：在服用氯吡格雷后，由2 μmol/L ADP 诱导的血小板抑制率≥30%定义为氯吡格雷敏感，血小板抑制率<30%为氯吡格雷不敏感(氯吡格雷低反应或抵抗)。

血小板抑制率计算公式：MAADP%=[(MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100%。

MAADP%为ADP诱导的血小板抑制率，MAADP为ADP诱导的血凝块强度，MAfibrin为纤维蛋白凝块强度，MAthrombin为凝血酶诱导凝块强度。

由计算机软件计算结果。

1.3 统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件包进行数据分析。

计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。

偏态计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 不同代谢型患者临床情况及基因位点分布
251例患者中，快代谢型 97例(38.6%)；中间代谢型121例(48.2%)，其中*1/*2 103例，*1/*3 18例；弱代谢型33例(13.1%)，其中*2/*2 24例，*2/*3 9例。

三型患者性别、合并高血压病、糖尿病、既往卒中史及吸烟差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2 3种代谢型间氯吡格雷敏感的比较
不同CYP2C19基因型间氯吡格雷敏感情况差异无统计学意义(χ2=3.192，
P=0.203,表2)。

2.3 不同代谢型之间血小板抑制水平的比较
快代谢型患者的血小板抑制率中位数为39.5(20.9,56.5)%，中间代谢型患者的血小板抑制率为35.6(21.1,59.8)%，弱代谢型患者的血小板抑制率为
30.3(11.4,48.1)%。

三型之间的血小板抑制水平差异无统计学意义
(H=3.287,P=0.193)。

氯吡格雷是一种有效的抗血小板聚集药物，随着临床应用的逐渐增多，其疗效的个
体差异也逐渐引起重视[8]。

氯吡格雷的疗效受多种因素的影响，其中药物代谢酶，尤其是CYP2C19基因多态性是引起氯吡格雷疗效差异的最重要因素[9-12]。

CYP2C19基因突变存在明显的地域及种族差异。

2000年的研究数据显示，14%
的中国人带CYP2C19突变基因纯合子[13]。

突变基因，尤其是CYP2C19*3的比
例亚洲人较非洲人和高加索人显著增加[14]。

因此，研究我国卒中患者的
CYP2C19基因型与氯吡格雷疗效之间的关系有重要意义。

本组中缺血性卒中患者251例，CYP2C19各个基因型的比例与周健等[15]的研究结果基本一致。

在诸多研究中，氯吡格雷抵抗的比例也存在较大差异，Collet和Montalescot[16]报道氯吡格雷抵抗的发生率为5%～44%；Snoep等[17]的Meta分析显示，即使服用标准剂量的氯吡格雷，仍有约21%的患者未达到预期的抗血小板聚集效果。

Mega等[18]对162名健康受试者服用氯吡格雷的研究表明，携带至少一个功能
缺失型等位基因者较非携带者，其血浆氯吡格雷的活性代谢产物减少
32.4%(P<0.01)，并且携带者血小板聚集力的降低幅度较非携带者少9%(P<0.01)。

Simon等[19]对1 535例在住院期间接受经皮冠状动脉介入治疗患者进行前瞻性
研究，随访1年，携带两个CYP2C19功能缺失型基因的患者心血管事件的发生率是非携带者的3.58倍。

Jia等[20]报道中国急性缺血性卒中患者氯吡格雷的抗血小板聚集效果和CYP2C19的基因多态性的研究,认为携带1个或2个CYP2C19功
能缺失基因(*2，*3)的患者服用氯吡格雷前后，ADP诱导的血小板聚集率差值显
著小于非携带者，CYP2C19是氯吡格雷抵抗的独立预测因子。

不同文献报道的氯吡格雷抵抗比例差异较大。

这种差异的原因除了氯吡格雷抵抗的标准不统一，可能还与血小板聚集试验的检测方法有关。

光学比浊法血小板聚集试验是检测血小板功能的金标准，但该方法的影响因素较多，导致试验结果的重复性差，可比性不强[21]。

张蓝宁等[22]通过光学比浊法和血栓弹力图对服用氯吡格雷
患者的血小板聚集功能进行比较，发现两种检测方法的结果相关性较好。

在本研究中，我们利用血栓弹力图对251例缺血性卒中患者进行血小板抑制率的检测，各代谢型氯吡格雷敏感与否差异无统计学意义。

进一步对血小板抑制水平进行比较发现，各代谢型之间的血小板抑制水平差异亦无统计学意义。

这与以往许多研究结果并非一致。

然而，有一项遗传学分析与本研究的结果相似，Pare等[23]对5 059例按CYP2C19基因型分组的急性冠状动脉综合征患者给予氯吡格雷或安慰剂，结果显示，不论哪种基因型，两组相比主要不良事件发生率均显著下降，并且在CYP2C19基因突变的杂合子和纯合子患者中，氯吡格雷减少不良事件发生的效果相同。

赵冠人等[24]对176例诊断为急性冠状动脉综合征并接受经皮冠状动脉介入治疗术的患者进行CYP2C19基因型与血小板抑制率的相关性比较，结果也未显示出差异有统计学意义。

分析不同研究结果差异的原因，或许氯吡格雷的代谢还有我们尚未认识的重要环节，其抑制血小板聚集的功能尚需进一步研究。

血小板聚集是血栓性疾病发生过程中一个非常重要的环节，由于抗血小板聚集治疗能显著降低缺血性卒中的复发率[1]，故服用抗血小板聚集药物后，临床检验血小板抑制率低的患者会有较高的血栓形成风险。

本研究认为，对血栓性疾病的高发人群，只需检测服药后的血小板抑制率，检测CYP2C19基因型是否对临床有指导意义仍需进一步研究。

(本文编辑：史元)
Relationship between cytochrome P450 2C19 polymorphism and clopidogrel antiplatelet aggregation in patients with ischemic stroke
Yin Shuhui,Zhang Qian,Wang Moli,Cao Qingyu,Liu Jia.
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China
Corresponding author：WangMoli,Email:***************** Abstract：Objective To investigate the relationship between cytochromeP450 2C19 (CYP2C19) polymorphism and platelet inhibition rate after taking clopidogrel.Methods A total of 251 patients with ischemic stroke treated with clopidogrel at the outpatient and inpatient of Xuanwu Hospital,Capital Medical University were enrolled prospectively.CYP2C19 genes associated with clopidogrel metabolism were detected.According to the CYP2C19 gene loci,they were divided into an extensive metabolic type (*1/*1;n=97),an intermediate metabolic type (103*1/*2 and
18*1/*3;n=121),and a poor metabolic type (24*2/*2 and
9*2/*3;n=33).Venous blood was sampled in the morning of the 8 th day after taking clopidogrel.The adenosine diphosphate-induced platelet inhibition rate was detected with thrombelastogram.The differences of the platelet inhibitory rates and clopidogrel sensitive in patients with different genotypes were compared.Results (1) (1)The patients of clopidogrel sensitive in extensive metabolic type,intermediate metabolic type,poor metabolic type were 65(67.0%),70(57.9%)and 17(51.5%).There was no significant difference(χ2=3.192，P=0.203).(2) The median platelet inhibition rates in patients of the extensive metabolic type,intermediate metabolic type,and poor metabolic type were 39.5% (20.9,56.5),35.6% (21.1,59.8),and 30.3% (11.4,48.1),respectively.There were no significant differences in the platelet inhibition levels among the 3 types
(H=3.287,P=0.193).Conclusion For patients with ischemic stroke who are taking clopidogrel,the efficacy of clopidogrel anti-platelet aggregation
cannot be predicted accurately according to the CYP2C19 polymorphism. Key words：Brain
ischemia;Clopidogrel;CYP2C19;Genepolymorphism;Platelet function
基金项目：北京市科协金桥工程种子资金A类项目(ZZ15002)
作者单位：100053北京，首都医科大学宣武医院神经内科(尹书会现在北京市第
一中西医结合医院神经内科 100026)
通信作者：王默力， Email：*****************
doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2016.08.005
(收稿日期：2016-03-30)
在诸多研究中，氯吡格雷抵抗的比例也存在较大差异，Collet和Montalescot[16]报道氯吡格雷抵抗的发生率为5%～44%；Snoep等[17]的Meta分析显示，即使服用标准剂量的氯吡格雷，仍有约21%的患者未达到预期的抗血小板聚集效果。

Mega等[18]对162名健康受试者服用氯吡格雷的研究表明，携带至少一个功能
缺失型等位基因者较非携带者，其血浆氯吡格雷的活性代谢产物减少
32.4%(P<0.01)，并且携带者血小板聚集力的降低幅度较非携带者少9%(P<0.01)。

Simon等[19]对1 535例在住院期间接受经皮冠状动脉介入治疗患者进行前瞻性
研究，随访1年，携带两个CYP2C19功能缺失型基因的患者心血管事件的发生率是非携带者的3.58倍。

Jia等[20]报道中国急性缺血性卒中患者氯吡格雷的抗血小板聚集效果和CYP2C19的基因多态性的研究,认为携带1个或2个CYP2C19功
能缺失基因(*2，*3)的患者服用氯吡格雷前后，ADP诱导的血小板聚集率差值显
著小于非携带者，CYP2C19是氯吡格雷抵抗的独立预测因子。

不同文献报道的氯吡格雷抵抗比例差异较大。

这种差异的原因除了氯吡格雷抵抗的标准不统一，可能还与血小板聚集试验的检测方法有关。

光学比浊法血小板聚集试
验是检测血小板功能的金标准，但该方法的影响因素较多，导致试验结果的重复性差，可比性不强[21]。

张蓝宁等[22]通过光学比浊法和血栓弹力图对服用氯吡格雷患者的血小板聚集功能进行比较，发现两种检测方法的结果相关性较好。

在本研究中，我们利用血栓弹力图对251例缺血性卒中患者进行血小板抑制率的检测，各代谢型氯吡格雷敏感与否差异无统计学意义。

进一步对血小板抑制水平进行比较发现，各代谢型之间的血小板抑制水平差异亦无统计学意义。

这与以往许多研究结果并非一致。

然而，有一项遗传学分析与本研究的结果相似，Pare等[23]对5 059例按CYP2C19基因型分组的急性冠状动脉综合征患者给予氯吡格雷或安慰剂，结果显示，不论哪种基因型，两组相比主要不良事件发生率均显著下降，并且在CYP2C19基因突变的杂合子和纯合子患者中，氯吡格雷减少不良事件发生的效果相同。

赵冠人等[24]对176例诊断为急性冠状动脉综合征并接受经皮冠状动脉介入治疗术的患者进行CYP2C19基因型与血小板抑制率的相关性比较，结果也未显示出差异有统计学意义。

分析不同研究结果差异的原因，或许氯吡格雷的代谢还有我们尚未认识的重要环节，其抑制血小板聚集的功能尚需进一步研究。

血小板聚集是血栓性疾病发生过程中一个非常重要的环节，由于抗血小板聚集治疗能显著降低缺血性卒中的复发率[1]，故服用抗血小板聚集药物后，临床检验血小板抑制率低的患者会有较高的血栓形成风险。

本研究认为，对血栓性疾病的高发人群，只需检测服药后的血小板抑制率，检测CYP2C19基因型是否对临床有指导意义仍需进一步研究。

【相关文献】
[1]Antithrombotic Trialists′ Collabo ration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients[J].BMJ,2002,324(7329):71-86.
[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.
[3]Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].N Engl J Med,2006,354(16):1706-1717.
[4]Savi P,Herbert JM.Clopidogrel and ticlopidine:P2Y12 adenosine diphosphate-receptor antagonists for the prevention of atherothrombosis[J].Semin Thromb
Hemost,2005,31(2):174-183.
[5]中华医学会神经病学分会,中华神经外科学分会,全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6): 379-383.
[6]CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).CAPRIE Steering
Committee[J].Lancet,1996,348(9038):1329-1339.
[7]Bliden KP,Dichiara J,Tantry US,et al.Increased risk in patients with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing percutaneous coronary intervention:is the current antiplatelet therapy adequate?[J].J Am Coll
Cardiol,2007,49(6):657-666.
[8]Ferguson AD,Dokainish H,Lakkis N.Aspirin and clopidogrel response variability:review of the published literature[J].Tex Heart Inst J,2008,35(3):313-320.
[9]Lee JB,Lee KA,Lee KY.Cytochrome P450 2C19 polymorphism is associated with reduced clopidogrel response in cerebrovascular disease[J].Yonsei Med J,2011,52(5):734-738. [10]Jeong Y,Kim I,Park Y,et al.Carriage of cytochrome 2C19 polymorphism is associated with risk of high post-treatment plateletreactivity on high maintenance-dose clopidogrel of 150 mg/day:results of the ACCEL-DOUBLE (Accelerated Platelet Inhibition by a Double Dose of Clopidogrel According to Gene Polymorphism) study[J].JACC Cardiovasc Interv,2010,3(7):731-741.
[11]Bennett D,Yan B.Suboptimal response to clopidogrel:a genetic risk factor for recurrent ischaemic stroke[J].J Clin Neurosci,2013,20(6):767-770.
[12]Shuldiner AR.Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy[J].JAMA,2009,302(8):849.
[13]Xie HG.Genetic variations of S-mephenytoin 4′-hydroxylase (CYP2C19) in the Chinese population[J].Life Sci,2000,66(14):PL175-181.
[14]Man M,Farmen M,Dumaual C,et al.Genetic variation in metabolizing enzyme and transporter genes:comprehensive assessment in 3 major east Asian subpopulations with comparison to Caucasians and Africans[J].J Clin Pharmacol,2010,50(8):929-940.
[15]周健,吕虹,康熙雄.中国汉族人群不同性别、年龄、体重指数之间细胞色素氧化酶CYP2C19基因多态性的检测[J].中国临床药理学与治疗学,2007,12(2):208-213.
[16]Collet JP,Montalescot G.Platelet function testing and implications for clinical
practice[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther,2009,14(3):157-169.
[17]Snoep JD,Hovens MC,Eikenboom CJ,et al.Clopidogrel nonresponsiveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting:a systematic review and meta-analysis[J].Am Heart J,2007,154(2):221-231.
[18]Mega JL,Close SL,Wiviott SD,et al.Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel[J].N Engl J Med,2009,360(4):354-362.
[19]Simon T,Verstuyft CL,Mary-Krause M,et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med,2009,360(4):363-375.
[20]Jia DM,Chen ZB,Zhang MJ,et al.CYP2C19 polymorphisms and antiplatelet effects of clopidogrel in acute ischemic stroke in China[J].Stroke,2013,44(6):1717-1719.
[21]李涛,屈晨雪,王建中,等.光学比浊法血小板聚集试验的标准化研究[J].中国实验诊断
学,2010,14(12):2041-2043.
[22]张蓝宁,白洁,李玉茹,等.血栓弹力图法和光密度比浊法对双联抗血小板治疗患者的血小板聚集率检测的比较[J].中华老年多器官疾病杂志,2013,12(1):25-28.
[23]Pare G,Mehta SR,Yusuf S,et al.Effects of CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel treatment[J].N Engl J Med,2010,363(18):1704-1714.
[24]赵冠人,冯端浩,李素,等.CYP2C19基因多态性与氯吡格雷ADP抑制率的相关性研究[J].中国药师,2013,16(4):479-482.。