肾脏疾病临床检验学

远端肾小管功能检查（续）
4. 渗透溶质清除率（Cosm）：
Cosm=Uosm V/Posm（ml/min） 可更准确地了解肾的浓缩稀释功能
5. 自由水清除率（CH2O）：
– CH2O为负值时表示肾脏有浓缩能力，正常人禁水8小时后晨尿 CH2O为-25-120ml/h – CH2O能准确反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机 体体液平衡的能力。 – 急性肾小管坏死时， CH2O常为正值，检测CH2O的动态变化可 了解肾小管功能的恢复情况。
Surgical ICU w/sepsis Sepsis
30% 18%
Chertow 1997 Marenzi 2004
CABG/Valvular Surgery PCI
1.1% 19%
Prinsen 2004
AAA Repair
Increase Scr ≥20%
13%
Recent Definition
对氨马尿酸 葡萄糖
肾小管功能
• 重吸收溶质功能
小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖
• 浓缩与稀释功能
莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率
• 酸化功能
碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验
近端肾小管功能
1 . 肾小管最大重吸收量的测定：
肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）： TMG=PGCin－UGV
• TMG可反映近端肾小管重吸收功能，但其测定方式比较烦琐，
鉴别
肾小球性与非肾小球血尿的鉴别
2013-7-28
有无红细胞管型？？
尿流式RBC形态学信息（鉴别血尿来源）
RBC在20个/μL以上时会提示上述信息
Isomorphic RBC
Dysmorphic RBC
更重要、迫切的是：
目前的检测指标远远 无法满足临床的要求
急性肾衰与急性心梗相比
Cr
病理 心电图
我们需要
• 早期认识各种危险因素
• 好的干预手段 • 敏感的评估、预测指标
近端肾小管功能（续）
3. 尿氨基酸测定：
同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，则考虑 为近端肾小管重吸收功能减退。
4. 尿中溶菌酶及β2微球蛋白测定：
两者均为小分子蛋白质，经肾小球自由滤过后，绝大 部分在近端肾小管重新吸收，尿中含量极少。如血中 含量正常，而尿中含量增多，说明近端肾小管重吸收 功能受损。
• 抗肾小球基底膜抗体的测定
病原学检测
• 尿液 • 腹透液
• 插管、瘘管处
如何提高检出率？？？
目前的问题
• • • • 有些检查几乎不开展 有些检查的意义和临床有距离 有些指标的标准化和差异，如血Cr 尿常规：镜检 蛋白定性与定量的匹配
关于血尿
• 是否血尿
• 血尿性质：肾性与非肾性
血尿诊断步骤
尿酸化功能
• 尿pH • 尿排酸：可滴定酸、NH4、HCO3• 尿AG • 酸负荷
• 碳酸氢钠负荷
反映肾损伤
• 肾损伤：急、慢性 • 指标：Cr、蛋白尿、血尿等 • 病理学
免疫学检查
• 肾脏病时血清免疫球蛋白的变化 • 肾脏病时血清补体的变化 • 抗核抗体、抗双链DNA、ENA抗体 • 抗中性粒细胞胞浆抗体的测定
临床上多不采用。 • 正常人尿糖阴性，当血糖在8.9－10mmol/L（160－
180mg/dL）时，可出现尿糖，称肾糖阈。如果血糖正常、
OGTT正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，即肾糖阈下降，表示近 端肾小管重 吸收糖的功能减退。
近端肾小管功能（续）
2 . 肾小管最大排泌量测定：
肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（TmPAH）： TmPAH＝UPAH V－Cin PPAH TmPAH说明肾小管的排泌功能，但其测定方法烦琐， 临床上多不采用。
菊糖清除率
• 菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被 重吸收、分泌。
• 菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法
• 目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血
同位素测GFR法
•
99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除
完全通过滤过方式
• 弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲 线，按公式可得每个肾的GFR • 敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单 侧肾损害 • 孕妇不宜
Shusterman, et al. Am J Med 1987;83:65-71 Nash et al, AJKD 2002; 39(5): 930-936 Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21: 239-249
Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) or Acute Kidney Injury Network(AKIN)
– RPF正常值为600-800ml/min
2.肾脏滤过分数（RFF）： RFF=GFR/RPF 正常为0.18-0.22 3.核素131I-OIH检测肾ERPF：可测分肾ERPF
测定不同物质肾清除率的用途
名 菊粉 肌酐 称 滤过 自由 自由 自由 自由 重吸收 0 0 0 100 分 泌 0 15% 80% 0 用 途 肾小球滤过率 肾小球滤过率 肾血流量 肾小管重吸收功能
ARF
AKI
There are at least more than 35 separate definitions in literature
Acute Kidney Injury Network (AKIN) Criteria
Increased creatinine x1.5 OR > 0.3mg/dl UO < .5ml/kg/h x 6 hr UO < .5ml/kg/h x 12 hr
UO < .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs
I
High Sensitivity
II
Increased creatinine x2
Increase creatinine x3 or creatinine 4mg/dl+ acute increase of 0.5 mg/dl or need for RRT
肌酐清除率
• 内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr) • 肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动 越剧烈，生成越多 外源性：肉食品 • 肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄
内生肌酐清除率（Ccr）:
肾脏疾病与临床检验
复旦大学附属华山医院 顾勇
主要内容
• 目前肾疾相关常用临检 • 期待新的生物学指标
肾脏病相关的临检没有 随着时代的发展而进步
• 评估肾功能 • 反映肾损伤 • 其他相关
肾功能
• 广义：肾脏的所有功能 • 狭义：肾脏的滤过功能
肾脏生理功能
总的：维持身体内环境的稳定
排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能：RAS、PGs、激肽系统、EPO 及VitD
肾血流量测定
• 对氨马尿酸清除 • 多普勒超声
肾血流量（RPF）的测定
1.对氨马尿酸（PAH）清除率试验：
– PAH静脉注射后，血浆浓度较低时，经肾循环一次，约20% 由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎完全被肾清除出体
外。
– PAH清除率所测得的肾血浆流量，仅代表肾泌尿部分的血浆 流量，称有效肾血浆流量（ERPF）
远端肾小管功能
尿比重、浓缩稀释试验、尿渗透压、 自由水清除率 酸负荷试验 碱负荷试验
肾小管酸中毒诊断试 验
评估GFR标志物
• 肾小球完全滤过
• 肾小管不吸收、不排泌
• 肾脏没有代谢
• 尿中稳定
• 易检测
肾脏滤过功能GFR
• 血Cr、BUN，CystC等
• Ccr
• eGFR
• 黄金标准：菊粉清除率、同位素
远端肾小管功能检查（续）
3. 尿渗透压测定：
– 尿渗透压反映尿液中物质的摩尔浓度，而与微粒 的种类与性质无关。 – 正常人尿渗透压是600-1000mOms/KgH2O，尿渗 /血渗为3-4.5:1。 – 如禁水8小时晨尿中尿渗透压低于700 mOms/KgH2O，说明肾脏浓缩功能下降。 – 较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。
目前临床上最常用的测定Βιβλιοθήκη 小球滤过率的方法计算公式：
Ccr（ml/min）=
尿肌酐浓度（µ mol/L）X尿量(ml/min) 血浆肌酐浓度（µ mol/L）
肌酐的准确度与尿量的精确计量
血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平
血中Cr和BUN主要经肾小球滤过而排出体外，血 中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受损害时， 肾小球滤过率降低，血中浓度随之增加，故测血Cr和
• C-G
• MDRD
• 校正公式
• 存在：种族、年龄、性别等差异
肾脏滤过功能与血肌酐关系及临床表现
8 7
血 肌 酐
Mg/dl
6 5 4 3 2 1 0 0
尿 毒 症 症 状 轻 度 症 状
基 本 无 症 状
无 症 状
12.5
12.5 25
25 50
50 75
100 100
正确、稳定检测血 Cr非常重要！！
定位肾功能检查法简表
功能 标准检查法 临床常用检查法
肾血流量 对氨基马尿酸清除率，碘锐特清 除率 菊粉清除率
131I邻碘马尿酸钠
肾小球滤过功能
血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、 血β2微球蛋白等。 核素法（99锝-DTPA） 尿糖、尿氨基酸、尿β2微球蛋白、尿 溶菌酶、锂清除率