扬州市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
13、服务对象□14、医保联系人□15、银行开户名称□ 16、开户银行□
17、银行账号□ 18、HIS系统□19、网络运营商□ 20、其他事项□
变更内容
变更前
变更后
批准机关
单位
Hale Waihona Puke 承诺本单位所提供的备案登记资料全部真实、有效，如有虚假，愿承担由此造成的一切后果。
单位印章：
年月日
受理
意见
复印件与原件一致，材料齐全，符合受理条件。
受理人（签名）：
年月日
审核
意见
经审核，符合办理条件。
审核人（签名）：
年月日
附件2-1
扬州市基本医疗保险定点医药机构
基础信息变更备案登记表
医药机构名称
医保编码
变更时间
经办人姓名
联系电话
变更事项
1、机构名称□2、机构地址□3、法定代表人□4、主要负责人□
5、实际控制人□ 6、执业登记号□7、机构类别□8、经营性质□
9、所有制形式□ 10、诊疗科目□11、床位数□12、医疗机构等级□
17、银行账号□ 18、HIS系统□19、网络运营商□ 20、其他事项□
变更内容
变更前
变更后
批准机关
单位
Hale Waihona Puke 承诺本单位所提供的备案登记资料全部真实、有效，如有虚假，愿承担由此造成的一切后果。
单位印章：
年月日
受理
意见
复印件与原件一致，材料齐全，符合受理条件。
受理人（签名）：
年月日
审核
意见
经审核，符合办理条件。
审核人（签名）：
年月日
附件2-1
扬州市基本医疗保险定点医药机构
基础信息变更备案登记表
医药机构名称
医保编码
变更时间
经办人姓名
联系电话
变更事项
1、机构名称□2、机构地址□3、法定代表人□4、主要负责人□
5、实际控制人□ 6、执业登记号□7、机构类别□8、经营性质□
9、所有制形式□ 10、诊疗科目□11、床位数□12、医疗机构等级□