病理生理学(第3版)课件 7 休克

A. 快速自身输血：
小血管痉挛收缩
短暂的血液回心
容量小静脉也收缩
B. 缓慢自身输液：
小血管痉挛收缩
毛细血管前阻力>后阻力
组织液入血
毛细血管中流体静压↓
C . 循环血量增加 钠水潴留
肾素-血管紧张素系统（+） ADH和醛固酮增多
肾重吸收水钠增加
致休克动因（创伤、失血、内毒素等） 交感–肾上腺髓质系统（+）
休克
多病因，多发病环节，多种体液因子参与 机体循环系统功能紊乱 微循环功能障碍 器官功能衰竭
（复杂的全身调节紊乱性病理过程）
第一节 休克的病因和分类
一、按病因和发病环节分类
1. 低血容量性休克 失血性 失液性 失血浆
2. 心源性休克 心肌源性 非心肌源性
3. 血管源性休克
全身炎症反应综合征（SIRS）
Any clue from this picture？
Case 2:
A 60 year old male presents after being struck by a car. He has delayed capillary refill and is hypotensive but has a heart rate of 70. What is the most likely explanation?
神经垂体加压素 （抗利尿激素）
肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（+）
儿茶酚胺 释放
中枢神经 系统（+）
小血管收缩、痉挛
血栓素A2 心率、心肌收缩力
脑血管不收缩， 腹腔内脏 皮肤 外周阻力 冠脉扩张 和肾缺血 缺血 静脉回流
保证心、脑 血液供应
尿量 四肢苍 肛温 白厥冷
动脉血 压维持
心输出 脉搏 烦躁 量 细速 不安
组织血液灌流减少（微循环障碍）sustain the physiologic
细胞代谢与功能紊乱
needs of organ
tissues.
器官功能障碍
休克概念
休克是指机体在各种强烈的有害 因子作用下发生的以全身有效循环血 量急剧下降，组织血液灌流量明显减 少为特征，进而导致细胞和重要器官 功能代谢障碍和结构损伤的全身性病 理过程。
机制： 1. 交感-肾上腺髓质
系统的兴奋
代偿意义： 临床表现：
2. 其他缩血管物质— 血管紧张素 垂体加压素 血栓素 MDF？ ET和其他
休克 I 期变化的代偿意义：
1. 有助于休克早期动脉血压的维持
1）外周阻力增高 2）心输出量增加 3）回心血量增加 ?
2. 有助于心、脑血液供应的维持
由于不同器官血管反应性的不同而使血液 重新分布
⑴ 变形力下降：由于膜流动性降低，细胞内黏度增加 ⑵ 聚集增多：主要由于血流慢、比积高
表面电荷少、纤维蛋白原多
③血小板激活、黏附、聚集： 血小板的激活物主要有儿茶酚胺、 PAF、TXA2、ADP等
④血液黏度增加
休克II期失代偿的后果：恶性循环形成
（1）自身输液停止，血浆外渗，血液淤滞外周， 回心血量急剧减少
意义（表现、后果）： 1. 循环衰竭 2. 合并DIC 3. 重要器官功能不全或衰竭
anerobic metabolism intracellular H+↑
ATP↓
ASMCs in
shock
Calcium spark↑
iNOS
KATP channel
BKCa
Oˉ·2
channel ONOO NO
(Vasogenic shock)
Decrease of effective circulating blood volume Microcirculation dysfunction
二、按血流动力学特点分类
（一）低排高阻型或低动力型休克 常见，寒冷型休克
（二）高排低阻型或高动力型休克 不多见，温暖型休克，
休克章节（4个学时）的主要内容
第一节 休克原因和分类 一、休克的概念 二、休克的原因和分类
休克发生的起始环节
第二节 休克的发病机制
一、神经机制 二、体液机制 三、微循环机制 四、细胞机制 五、分子机制
从
宏 观 到 微 观 的 思
机 制 的 思 考 ：
路
从整体-器官-组织-细胞-分子
第三节 休克对机体的影响 一、休克时代谢的变化 二、休克时器官功能的变化
Dr. Norman Bethune： 1890.03.03－1939.11.12
纪念白求恩 毛泽东
（一九三九年十二月二十一日）
白求恩同志是加拿大共产党员，五十多 岁了，为了帮助中国的抗日战争，受加拿大 共产党和美国共产党的派遣，不远万里，来 到中国。去年春上到延安，后来到五台山工 作，不幸以身殉职。
休克I期（缺血性缺氧期）微循环变化发生机制和代偿意义
（二）休克II期（进展期，失代偿期，淤血性缺氧期） 微循环变化的特征： 微血管扩张，微循环淤滞
主要淤滞在哪里？
机制：（1）酸中毒 （2）局部扩血管代谢产物增多 （3）血液流变学的改变 （白细胞黏附） （4）内毒素和NO （5）其他扩血管体液因子
展开内容—休克时血液细胞流变学改变
概念：由于休克时胰腺缺血、缺氧和酸中毒，胰腺外分泌溶 酶体破裂而释出组织蛋白酶，后者分解组织蛋白生成一小分 子肽， 称为心肌抑制因子。 作用： 1. 引起心肌收缩力减弱
2. 抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能 3. 使腹腔内脏小血管收缩
（四） 细胞的死亡
1. 细胞坏死 2. 细胞凋亡
可能有： 功能器官的细胞过度凋亡， 炎性细胞凋亡不足
第二节 休克的发病机制
（Pathogenesis of Shock）
一、神经机制 强烈的躯体性应激反应
交感-肾上腺髓质系统兴奋
二、体液机制
（一） 收缩血管的主要体液因子
（二） 舒张血管的主要体液因子
（三） 细胞因子 （四） 活性氧
关注各种因子的作用时机！
（五） 细胞黏附分子
二、体液机制—体液因子众多，如何学习？
（2）临床表现：动脉血压下降，心、脑血液灌流 量减少（<50 mmHg）
少尿、无尿 淡漠、昏迷 发绀、花斑
（三）休克Ⅲ期 （不可逆期，难治期，衰竭期）
微循环变化的特征： 微循环衰竭 （麻痹性扩张）
机制： 1. 微血管反应性显著下降 2.毛细血管无复流现象 3. DIC的发生（DIC 与休克的关系）
白求恩大夫殉职的原因：败血症（感染性休克）
同学们在学习了本章节内容后，应该可以 回Байду номын сангаас以下问题：
1. 白求恩大夫感染的病因是什么？
2. 本事件如果发生在现在，感染发展和恶化的 可能性有多大？生存的几率有多少？与当年 相比，这些可能性和几率有变化吗？为什么？
3. 白求恩大夫感染性休克发生的过程和机制是 什么？
（二） 线粒体的变化
1. 线粒体电子传递链功能损害 2. 线粒体钙运输功能下降 3. 线粒体内膜通透的变化介导细胞凋亡 4. 活性氧簇生成增多
（三） 溶酶体的变化
1. 导致细胞自溶 2. 溶酶体酶类进入血液循环加重循环紊乱 3. 溶酶的释放促进心肌抑制因子的生成
心肌抑制因子（myocardial depressant factor, MDF)
第三节 休克对机体代谢和功能的影响
一、机体的代谢变化 代谢分类（三大代谢和水、电解质、酸碱）
（一）物质代谢变化 与应激类似
（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱
1. 细胞和组织水肿
2. 高钾血症 3. 代谢性酸中毒
请渐次分析发生的机制。
4. 呼吸性酸、碱平衡紊乱
举例说明代谢变坏与休克的关系
酸中毒与休克的关系：
三、微循环机制
以失血性休克为例，主要从微循环变 化的角度阐述休克的发生发展。 重温微循环的概念、组成、功能及其调节。
微循环的组成 (Microcirculation)
微循环的主要功能 1. 阻力血管-调节血压
与血液分布 2. 容量血管-调节回心血量
3. 交换血管-O2, CO2, 营养
微循环功能的调节 1. 全身调节 2. 局部反馈调节
感染性
非感染性 过敏性
4.神经源性休克
部分创伤性
休克发生的三个起始环节
全血量的（绝对）减少—— 低血容量性休克 (Hypovolemic shock)
心输出量的降低——心源性休克 (Cardiogenic shock)
血管容量的增加 —— 神经源性休克 （Distributive shock） 血管源性休克
血管平滑肌对缩 血管物质的反应 性正常（恢复）
微血管收缩，真 毛细血管关闭
真毛细血管 血流减少
局部血管活性物 质被稀释冲走
真毛细血管 血流增多
局部血管活 性物质聚积
组胺、激肽、腺苷 乳酸 、NO等
微血管扩张，真 毛细血管开放
血管平滑肌对缩 血管物质的反应
性降低
毛细血管灌流的局部反馈调节
（一）、休克I期微循环变化 （代偿期，缺血性缺氧期） 特征：微血管的收缩
以组胺为例：
1. 中英文全称和简写：Histamine 2. 来源（细胞、组织）：肥大细胞，嗜碱性细胞，血小板 3. 化学性质（分型和分子量等）： 4. 生物学效应：
H1 受体兴奋：主要作用受体（药物靶点） 细动脉扩张，细静脉通透性增加 微循环淤滞，使休克恶化
H2受体兴奋：反馈抑制组胺的分泌 H3受体、H4受体
代偿期 微动脉、前括约肌、微静脉收缩 真毛细血管缺血、缺氧 直捷通路及A-V吻合支开放
失代偿期 血管平滑肌反应性下降 微血管的收缩逐渐减退 微静脉中白细胞黏着、红细胞聚集 部分脏器中毛细血管开放、血流淤滞
难治期 血管反应性进行性下降 微血管弛缓呈麻痹扩张 毛细血管血流停滞，且出现无复流现象 部分病人可并发DIC，MODS
（三）低排低阻型休克—失代偿的表现
Case 1:
A previously healthy 40-year-old female presents to the emergency department after being thrown from her motorcycle when it struck a highway guardrail. Her pulse is 140, blood pressure 90/40 and her abdomen is tender and distended. What is the most likely diagnosis?
第四节 休克的防治措施 一、病因学防治 二、发病学治疗 三、支持和保护疗法
休克的概念 对休克认识的历史： 1731： 创伤，危重临床状态 1895年：面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，尿少，
淡漠，低血压 （休克临床表现） 1st、2nd世界大战：急性循环紊乱，血管扩张
（血管收缩药，疗效有限） 1960年代：共同发病环节-交感肾上腺系统强烈兴奋？
微循环障碍 1980年代：全身炎症反应
第六届世界休克联盟（IFSS）大会发表“科隆宣言” 提醒各国政府和人士重视休克的发生和后果
休克：生命的机器被粗暴地打乱！
休克概念
有害因子
Shock is a state in which there
有效循环血量急剧降低
is inadequate perfusion to
微循环灌流量 影响因素
血压 血管口径 血流阻力（细胞流变学）
①白细胞黏着和嵌塞 （白细胞是否黏着嵌塞主要受两种力量的影响。
⑴ 壁切应力和切变率 下降 休克时血流缓慢，血管收缩
⑵ 白细胞-内皮细胞黏附力 增加 两种细胞的黏附蛋白表达增加或功能增强
⑶ 其他：
白细胞变形力的下降 内皮细胞的肿胀
②红细胞的变化：
－
H+ — Ca2+ competition
Hyperpolarization of ASMCs
POC inhibition NE
enhanced [Ca2+]i ↓ vascular reactivity↓
cGMP
广东省医学休克微循环实验室在休克血管 反应性方面的工作
休克不同时期微循环变化的特征
四、细胞机制
细胞机制的提出：细胞的损伤可以是微循环变化的 后果 ，也可以不依赖于微循环的变化而首先出现。
分析的思路： 从外到内— 细胞膜、细胞器、细胞核
（一）细胞膜的变化 从细胞膜的结构开始思考。
1.膜磷脂微环境的变化 2.细胞膜离子泵功能障碍 3.细胞膜受体蛋白功能受损 4.细胞膜黏附分子表达和功能变化 5.细胞膜完整性破坏
五、分子机制
（一）炎性细胞激活的信号转导机制 1. 受体的激活 2. 丝裂原活化蛋白激酶信号通路的激活 3. 转录因子NF-κ B的激活：导致细胞核功能的改变
核转录因子NF-κB信号通路的激活 细胞核的变化
（二）内皮细胞损伤的分子基础
血管内皮细胞激活收缩和（或）内皮细胞死亡脱 落，导致屏障功能下降，血管通透性增加，组织水肿。